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1、高尿酸血症和痛风治疗 中国专家共识提 纲1痛风与高尿酸血症的定义及发病机制2流行病学及其危害3诊断标准和分型4筛查和预防5控制目标及干预治疗切点6治疗一、定义 高尿酸血症和痛风是嘌呤代谢障碍性疾病高尿酸血症（HUA）：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限痛风:持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，尿酸结晶沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征5%-12%的高尿酸血症患者最终发展为痛风嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风痛风痛风的发病机制二、流行病学及危害o我国发病率逐年升高，特别是经济发达的城市和沿海地区，
2、HUA患病率达5%-23.5%，接近西方发达国家的 水平，男性高于女性，且有一定的地区差异。o当尿酸分别为600 umol/L（注：尿酸单位化学换算关系为1mg/dl=59.5umol/L，参照新的文献及临床方便性考虑，本文按1mg/dl=60umol/L进行换算）时，MS的发生率分别为18.9%，36%，40.8%，59.7%，62%和70.7%，呈显著正相关1。1 Choi HK.Ford ES.Prevalence of the metabolic syndrome in Individuals with hyperuricemia.Am J Med 2007.120:442-447.危
3、害o HUA是T2DM发生发展的独立危险因素，T2DM发病风险随着SUA水平的升高而增加2。一项国内的研究发现，HUA者发生糖尿病的风险较SUA正常者增加95%oSUA是高血压发病的独立危险因素，二者可能存在因果关系。尿酸与肾动脉性高血压相关，尤其是使用利尿剂者3。oHUA显著增加心血管死亡风险4，可能与HUA降低CHD忠者经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronarylntervention，PCI)后血流及再灌注、增加再狭窄的风险有关。o SUA水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险。o HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病
4、因。HUA不能等同于痛风。仅依据SUA水平既不能确定痛风的诊断，也不能排除诊断。2 Jia Z.Zhang X.Kang S.et al.Serum uric acid levels and incidence of impaired fasting glucose and type 2 diabetes mellitus:A mcta-analysis of cohort studies.Diabetes Res Clin Pract.2013.101:88-q63 Cannon PJ.Stason WB.Demartini FE.et al Hyperuricemia Jn primary
5、 and renal hypertension.N Engl J Med.196b.275:457-464.4 Stack AO.Haniey A.Casserly LF.et al.Independem and conjoint associations of gout and hyperuricaemia with total and cardiovascular monality.QJM.20 1 3,1 06:64 7-b58三、诊断标准和分型o诊断标准：国际上将HUA的诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA水平：男性420 umol/L，女性360 umol/L。o分型
6、诊断：HUA患者低嘌呤饮食5天后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据SUA水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.48 mgkg-1h-1，尿酸清除率0.51 mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2 ml/min （三）混合型：尿酸排泄0.51 mgkg-1h-1，尿酸清除率10%为尿酸生成过多型，5%为尿酸排泄不良型，5%l0%为混合型。临床研究结果显示，90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型5。5 Dinccr HE.Dincer AP.Levinson DJ.Asymptomatic hyperuricemia:to treat or not to treat.C
7、leve Clinic J Med 2002.69:594-608.四、筛查和预防oHUA的高危人群包括：高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等。对于高危人群，建议定期进行筛查，通过检测SUA，及早发现HUA。o避免各种危险因素：（一）饮食因素：高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）等均可使SUA水平升高。（二）疾病因素：HUA多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。因此注意对这些患者进行SUA检测，及早发现HUA。（三）避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物：建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂
8、量阿司匹林等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂。而小剂量阿司匹林（325mg/d)尽管升高SUA，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。五、控制目标及干预治疗切点o控制目标：SUA360 umol/L（对于有痛风发作的患者，SUA420 umol/L（男性），360 umol/L（女性）。o 鉴于大量研究证实SUA水平超过正常范围或者正常高限时，多种伴发症的发生风险增加（表1）o建议对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使SUA长期控制在7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢
9、钾钠。（二）、积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素 积极控制肥胖、MS、T2DM、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议优先选择。（三）痛风的治疗路径 HUA治疗是痛风预防和治疗的关键部分，本共识推荐痛风治疗路径见图l。确诊痛风后SUA的控制目标要低于诊断标准，即均要长期控制到360 umol/L，以维持在尿酸单钠的饱和点之下，而且有证据显示SUA300 umol/L将防止痛风反复发作。因此建议，只要痛风诊断确立，待急性症状缓解（2周）后开始降尿酸治疗；也可在急性期抗炎治疗
10、的基础上立即开始降尿酸治疗，维持SUA在目标范围内。（四）HUA治疗路径见图2。（五）降尿酸药物的选择（尿酸排泄减少占90%）目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物，其代表药物分别为别嘌呤醇和苯溴马隆。选择哪种药物常根据患者肾功能及24小时尿酸排出量决定，每日排出尿酸量低于600mg建议促尿酸排泄药。1抑制尿酸合成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂 (xanthine oxidase inhibitors,XOI)1.1 别嘌呤醇：适应证：慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时，须同时应月秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗开始的几个月内；用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性
11、肾病；用于反复发作性尿酸结石患者；用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。用法及用量：小剂量起始，逐渐加量。肾功能下降时，如Ccr60 ml/min，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为50100 mg/d，Ccr20 ml/min的肾功能不全患者。对于Ccr60 ml/min的成人无需减量，每日50100 mg。通常情况下服用苯溴马隆68天SUA明显下降，降SUA强度及达标率强于别嘌呤醇，坚持服用可维持体内SUA水平达到目标值。长期治疗1年以上（平均13.5个月）可以有效溶解痛风石。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响。用法及用量：成人开始剂量为每
12、次口服50 mg，每日一次，早餐后服用。用药13周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50100 mg。注意事项：治疗期间需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于15002000 ml），以促进尿酸排泄，避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液的pH调节在6.26.9之间。定期测量尿液的酸碱度。不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为1/17000。禁忌证：对本品中任何成分过敏者。严重肾功能损害者（肾小球滤过率低于20 ml/min）及患有严重肾结石的患者。孕妇、有可能怀
13、孕妇女以及哺乳期妇女禁用。2.2 丙磺舒：适用于痛风。用法及用量：成人一次0.25 9，每日2次，一周后可增至一次0.5 9，每日2次。根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量，原则上以最小有效量维持。注意事项：不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖荮同服。服用本品时应保持摄入足量水分（每口2500 ml左右），防止形成肾结石，必要时同时服用碱化尿液的药物。定期检测血和尿pH值、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等。禁忌证：对本品及磺胺类药过敏者。肝肾功能不全者。伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者，均不宜使用本品，因可引起急性肾病。有尿酸结石的
14、患者属于相对禁忌证。也不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用。痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。3尿酸酶(uricase)尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低SUA水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：重组黄曲霉菌尿酸氧化酶(Rasburicase)，又名拉布立酶，粉针剂，目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者；聚乙二醇化重组尿酸氧化酶(PEG-uricase)，静脉注射使用。二者均有快速、强力降低SUA的疗效，主要用于重度HUA、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者；培戈洛酶(Pegloti
15、case)，一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，已在美国和欧洲上市，用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积，在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。目前在中国尚未上市。4联合治疗 如果单药治疗不能使SUA控制达标，则可以考虑联合治疗。即XOI与促尿酸排泄的药物联合，同时其他排尿酸药物也可以作为合理补充（在适应证下应用），如氯沙坦、非诺贝特等。氯沙坦、非诺贝特可以辅助降低痛风患者的尿酸水平。高血压患者伴血尿酸增高，选用氯沙坦抗高血压的同时，亦能降低血尿酸；另外，氯沙坦治疗合并血尿酸升高的慢性心功不全患者可使血尿酸下降。非诺贝特可作为治疗高甘油三酯血症伴高尿酸血症的首选。如果仍不能达标，还可以联合培戈洛酶。5降尿酸药虚持续使用 研究证实，持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作6、8，共识建议在SUA达标后应持续使用，定期监测。8 Masbernard A.Giudicelli CP.Ten years experience with benzbromarone in the management of gout and hyperuricaemia.S Afr Med J.1981.5q:701-706.6中药治疗 中药治疗痛风及HUA日益受到关注。中药具有抗炎、镇痛、活血、消肿和降低SUA的作用，但仍需设计严谨的循证医学证据。谢谢！