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1、从“肾虚络阻”论治退行性骨关节病武汉市中西医结合医院针灸科退行性骨关节病是一种常见的、慢性的、多发于老年人的关节疾病。它的主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生,临床症状以关节疼痛为主,易见于负重关节如膝关节和髋关节。本病随着年龄的增高而发病率增加,50岁以上老年人80%90%皆有不同程度的骨关节病变。现代医学对本病的发病机制尚不清楚,认为是承受异常或不均匀应力的结果,也与肥胖、骨质疏松、遗传因素及外伤有关。治疗上主要给予非甾体消炎药和关节局部封闭治疗等,但疗效不尽如人意,且有一些不良反应。中医学无“退行性骨关节病”的病名,但有“骨痹”、“骨痿”等类似记载。笔者认为,退行性骨关节病的基本
2、病机为肾虚络阻,补肾通络是其基本治疗法则。1肾虚络痹是退行性骨关节病的基本病机1.1肾虚为本素问阴阳应象大论曰:“肾生精,精生髓,髓养骨”。“肾者 其充在骨”,“肾生骨髓 在体为骨”。医精经义亦曰:“肾藏精,精生髓,髓生骨,故骨者肾之所主也;髓者,肾精所生,精足则髓足,髓足者则骨强。”说明肾中精气充盈则骨髓生化有源,骨才能得到骨髓的滋养而坚固有力,故外科集验方云“肾实则骨有生气”。退行性骨关节病多发于中老年人,“人过四十,则阴气自半也”,因而患者大多肾气虚衰。肾藏精,主骨生髓。人至老年,肾气渐衰,肾精亏损,不能充骨生髓,骨髓化源不足,致骨髓空虚,不能营养骨骼,骨骼失养,骨体枯槁,则发为退行性骨
3、关节病。故素问长刺节论篇曰:“病在骨,肾重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹”。素问痿论云:“肾主身之骨髓,肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿”。说明肾虚是退行性骨关节病的主要原因。1.2络阻为标本病的发生以肾精亏虚为本,另外与络脉痹阻也有密切关系。外受诸因是络脉致病的主要病因。络脉多分布于体表,风寒湿等外邪侵犯人体,容易侵入络脉之中,导致络脉痹阻,闭阻经络气血,痹病则生。中年以后,脏腑功能衰退,正气虚而不能抵御外邪,抗邪能力减弱,机体调节适应能力锐减,风、寒、湿邪易侵袭关节经脉筋骨,并留滞不去;或老年脏腑亏虚,其功能活动的推动和调节能力下降,脏腑经络的功能失常,血液和津液的代谢运行失常
4、,导致瘀血和痰饮的产生,痰瘀互结,阻滞经络,络脉痹阻。外邪入侵络脉,导致气滞、血瘀和痰凝等而使络脉痹阻,而络脉痹阻又导致气、血、津液不能渗灌、濡养组织,更易发本病。故诸病源候论风湿腰痛候曰:“劳伤肾气,经络既虚,或因卧湿当风,而风湿乘虚搏于肾经,与血气相击而腰痛,故云风湿腰痛。”素问痹论曰:“痹在于骨则重,在脉血凝而不流,在筋则屈不伸。”此外,各种经脏病症迁延日久,其病气传入络中亦可以导致络脉病症。无论新病、久病均可导致络脉受伤而成络痹。有人认为痹病是新病入络的代表病症,久病入络是痹病的病理转归。络脉的基本病理改变是络脉痹阻。中医认为,不通则痛,所以疼痛是络痹的典型表现。络病疼痛,多是络中气滞
5、瘀阻而气机不通,或络中血气不足兼有留痰而络体及组织失养所致。退行性骨关节病与络脉痹阻有密切关系,故其临床症状以关节疼痛为主。总之,退行性骨关节病以本虚标实多见,肾虚为本,寒湿、瘀血、痰饮等痹阻络脉为标。2治疗原则中医治病强调审因论治。如前所述,退行性骨关节病的病机关键在于肾虚,“虚则补之”,故补肾是退行性骨关节病的根本治则。络脉痹阻为退行性骨关节病的致病之标,故通经活络亦是退行性骨关节病的另一治则。以上可见,补肾通络是治疗退行性骨关节病的基本法则,代表方剂为益肾蠲痹丸等。目前,临床上中医药治疗退行性骨关节病多采用滋补肝肾之品,而对通络药物的运用较少。补肾多选用六味地黄丸、金匮肾气丸等方,肾主骨
6、生髓,髓充则骨健,治肾亦即治骨,故采用补肾法以治本,使骨质得到物质的充填而修复。对于有些迁延不愈、反复发作的骨关节病患者,应加用通络药物。历代医家对通络十分重视,清韦协梦在医论十三篇中说:“治病以利气为先,用药以通络为主。盖人之经络不通,则传输不捷,药不能尽其功。”通络宜据病邪之异而采用不同的通络法,叶天士针对络脉病证的病机,提出了理气、化痰、活血诸通络法。如以风寒湿等邪外袭为甚者,当兼以祛风、散寒、驱湿等法,选用防风、羌活、川乌、苍术等药物;痰瘀相结者,佐以化痰通络、化瘀通络等法,方选旋覆花汤、大黄虫丸、鳖甲煎丸、桃红饮、下瘀血汤、抵当汤等活血化瘀通络之方治疗,使其痰散瘀释,经络畅达,气化得
7、通,使通则不痛而收效。对于络脉重症及顽固难愈之症,历代医家多主张用虫类药物以通其络,从而使络痹易开,结邪易去。参用虫、蜣螂、水蛭、虻虫等虫类药,以入络搜剔络中结邪,往往能提高疗效,缩短疗程,使病症易愈。陈某,男,71岁,2003年10月来诊。患者双膝关节疼痛一周,行动不便,上下台阶尤为明显,受寒及气候变化则疼痛加重,伴头昏耳鸣,疲乏,类风湿因子、抗O、血沉等指标均在正常范围内,X线片示双膝关节退行性变,曾服芬必得等药治疗,疗效不稳定,且有明显胃肠道刺激症状。双膝关节轻度肿胀,活动尚可,舌质淡,苔薄白,脉沉细而弱。辨证为肾气亏虚,寒湿外袭,络脉痹阻,筋脉失养。治以补肾益气、散寒驱湿、通经活络为法,方药以肾气丸加味:熟地黄15 g,怀山药15 g,山茱萸10 g,牡丹皮10 g,茯苓10 g,泽泻10 g,牛膝10 g,独活10 g,苍术10 g,桃仁10 g,红花10 g,水蛭5 g,甘草5 g。水煎服,每日1剂。治疗15 d后,行动自如,双膝关节疼痛明显缓解,肿胀消退,头昏耳鸣减轻,精神好转。继以调补肝肾、通经活络之法调理善后。