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1、骨与关节结核骨与关节结核中山三院骨科中山三院骨科徐义春徐义春概概 论论与与生活贫困有关生活贫困有关 耐药菌株的增加，使其发病率上升耐药菌株的增加，使其发病率上升好发于儿童与青少年好发于儿童与青少年,是一种继发性是一种继发性病变，继发于肺、消化道结核病变，继发于肺、消化道结核好发部位是脊柱、膝关节、髋关节、好发部位是脊柱、膝关节、髋关节、肘关节肘关节病理：病理：单纯性滑膜结核单纯性滑膜结核 关节软骨完好关节软骨完好 全关节结核全关节结核单纯性骨结核单纯性骨结核 （关节软骨破坏）（关节软骨破坏）继发感染继发感染 瘘管或窦道瘘管或窦道 关节功能完全坏损关节功能完全坏损血供差形成死骨遗留空洞局限性骨缺
2、损溶骨破坏骨膜反应两者兼而有之临床表现：临床表现：1.全身症状：起病缓慢全身症状：起病缓慢 低热低热 盗汗盗汗 贫血贫血 消瘦消瘦2.多为单发，疼痛多为单发，疼痛活动后加剧，儿童可有活动后加剧，儿童可有“夜啼夜啼”3.关节肿胀、积液，压痛，半屈畸形，关节肿胀、积液，压痛，半屈畸形，肌萎缩肌萎缩4.冷脓肿，窦道，瘘管（外瘘、内瘘）冷脓肿，窦道，瘘管（外瘘、内瘘）5.混合感染混合感染6.冷脓肿、死骨冷脓肿、死骨压迫脊髓压迫脊髓-瘫痪瘫痪7.病理性骨折或脱位病理性骨折或脱位8.后遗症：关节僵直，关节挛缩畸形，肢体不等长后遗症：关节僵直，关节挛缩畸形，肢体不等长辅助检查：辅助检查：实验室检查：血沉实验
3、室检查：血沉 血常规检查血常规检查 结核杆菌培养结核杆菌培养X线检查：线检查：起病起病2个月后才有改变个月后才有改变核素扫描：非定性诊断，可显示病灶核素扫描：非定性诊断，可显示病灶CT MRI：可显示冷脓肿、死骨，周可显示冷脓肿、死骨，周 围组织有无受压围组织有无受压B超超 关节镜检查并取滑膜活检关节镜检查并取滑膜活检治疗：治疗：一、全身治疗一、全身治疗1.支持治疗：休息，营养，抗混合感染支持治疗：休息，营养，抗混合感染2.抗结核药物治疗：抗结核药物治疗：一线药：异烟肼（年）、利福平（一线药：异烟肼（年）、利福平（个月）、乙胺丁醇（视情况而定）个月）、乙胺丁醇（视情况而定）（1）.联合用药，足
4、够剂量联合用药，足够剂量 （2）.用药时间不能过短用药时间不能过短 （3）.注意并发症注意并发症 肝功能肝功能 血象血象治愈的标准：治愈的标准：1.全身情况良好，体温正常，食欲良好全身情况良好，体温正常，食欲良好2.局部症状消失，无疼痛，窦道闭合局部症状消失，无疼痛，窦道闭合3.X线表现脓肿缩小乃至消失，或钙化；线表现脓肿缩小乃至消失，或钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰无死骨，病灶边缘轮廓清晰4.3次血沉都正常次血沉都正常5.起床活动已起床活动已1年，仍保持上述年，仍保持上述4项指标项指标局部治疗：局部治疗：1.制动：制动：石膏固定石膏固定 牵引牵引2.注射药物：适用于单纯性滑膜结核注射药物：适
5、用于单纯性滑膜结核3.手术治疗：手术治疗：1）切开排脓切开排脓 冷脓肿冷脓肿 2）病灶清除术）病灶清除术 清除脓液、死骨、清除脓液、死骨、结核性肉芽组织、干酪样坏死组织结核性肉芽组织、干酪样坏死组织 3）后期手术：关节融合、截骨矫形、）后期手术：关节融合、截骨矫形、关节成形术关节成形术病灶清除术的指征：病灶清除术的指征：1）骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形）骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成者成者2）窦道流脓经久不愈者）窦道流脓经久不愈者3）单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者）单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者4）单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，）单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，将发展为全
6、关节结核者将发展为全关节结核者5）脊柱结核有脊髓受压表现者）脊柱结核有脊髓受压表现者脊柱结核部位：以椎体结核为主，与活部位：以椎体结核为主，与活动有关动有关 腰椎腰椎 胸椎胸椎 颈椎颈椎年龄年龄：以儿童患者为主：以儿童患者为主病理:中心型椎体结核中心型椎体结核:儿童多见，好发于胸椎儿童多见，好发于胸椎边缘型椎体结核：成人多见，好发于腰椎边缘型椎体结核：成人多见，好发于腰椎 病变局限于椎体的上下缘，椎间盘破坏是病变局限于椎体的上下缘，椎间盘破坏是本病的特征本病的特征 寒性脓肿寒性脓肿 椎旁脓肿椎旁脓肿 流注脓肿流注脓肿临床表现 全身症状全身症状 疼痛疼痛 畸形畸形 姿势姿势 特殊试验：拾物试验阳
7、性特殊试验：拾物试验阳性 腰椎僵直腰椎僵直 脓肿、窦道脓肿、窦道 脊髓压迫脊髓压迫影像学检查：X-Ray：骨质破坏骨质破坏 椎间隙狭窄椎间隙狭窄 中心型：骨质破环在椎体中央中心型：骨质破环在椎体中央 边缘型：骨质破坏在椎体上下缘，椎间隙狭窄边缘型：骨质破坏在椎体上下缘，椎间隙狭窄CT：可显示病灶、空洞和死骨，腰大肌脓肿可显示病灶、空洞和死骨，腰大肌脓肿MRI：具有早期诊断价值，可清楚显示脊髓有无具有早期诊断价值，可清楚显示脊髓有无 压迫或变性压迫或变性诊断和鉴别诊断 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎 腰椎间盘突出腰椎间盘突出 脊柱肿瘤脊柱肿瘤 嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿 退行性
8、脊柱骨关节病退行性脊柱骨关节病治疗 全身治疗全身治疗 局部治疗：石膏背心固定或睡石膏床局部治疗：石膏背心固定或睡石膏床3个月个月 手术手术 切开排脓：寒性脓肿或继发感染切开排脓：寒性脓肿或继发感染 病灶清除：清除脓液、结核性肉芽组织、病灶清除：清除脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死组织、死骨干酪样坏死组织、死骨 矫形手术：矫正脊柱后凸畸形矫形手术：矫正脊柱后凸畸形脊柱结核并发截瘫脊柱结核并发截瘫 胸椎最多，颈椎、腰椎次之发病机理：发病机理：早期瘫痪：早期瘫痪：1）脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死组织、脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死组织、死骨直接压迫脊髓死骨直接压迫脊髓 手术效果好手术效果好2）
9、脓液进入椎管前半，使脊髓前动脉发生栓塞）脓液进入椎管前半，使脊髓前动脉发生栓塞迟发性瘫痪：迟发性瘫痪：1）疤痕组织形成环形压迫脊髓）疤痕组织形成环形压迫脊髓2）脊柱后凸畸形或陈旧性病理性骨折，骨嵴压）脊柱后凸畸形或陈旧性病理性骨折，骨嵴压 迫脊髓迫脊髓临床表现及诊断 脊髓压迫症脊髓压迫症 束带感束带感 运动障碍运动障碍 感觉障碍感觉障碍 大小便功能障碍大小便功能障碍 截瘫指数截瘫指数 CT MRI治疗 减压减压 植骨植骨 内固定内固定？髋关节结核病理病理早期早期 单纯性滑膜结核或骨结核单纯性滑膜结核或骨结核后期后期 全关节结核全关节结核 寒性脓肿寒性脓肿 病理性脱位病理性脱位临床表现:全身表现
10、全身表现 疼痛，在小儿有夜啼疼痛，在小儿有夜啼 寒性脓肿，在腹股沟或臀部寒性脓肿，在腹股沟或臀部 窦道窦道 病理性脱位病理性脱位 特殊试验“4”字征：检查髋关节屈曲、外展、外旋字征：检查髋关节屈曲、外展、外旋 Thomas征：检查髋关节有无屈曲畸形征：检查髋关节有无屈曲畸形 髋关节过伸试验髋关节过伸试验影像学检查：X-Ray 早期早期 局限性骨质疏松局限性骨质疏松进行性关节间隙变窄，边缘性骨破坏病灶进行性关节间隙变窄，边缘性骨破坏病灶 后期后期 空洞、死骨空洞、死骨 病理性后脱位病理性后脱位 CT 早期诊断早期诊断 MRI 能能显示微小骨破坏显示微小骨破坏诊断和鉴别诊断 暂时性滑膜炎：暂时性滑膜炎：一过性一过性 儿童多见儿童多见 X线无异常线无异常 可自愈可自愈 类风湿性关节炎：多发性类风湿性关节炎：多发性 对称性对称性 儿童股骨头骨软骨病：股骨头变为扁平、破儿童股骨头骨软骨病：股骨头变为扁平、破 碎，囊性改变碎，囊性改变 化脓性关节炎：急性，高热化脓性关节炎：急性，高热 细菌培养阳性细菌培养阳性治疗治疗 全身治疗：抗结核药物治疗全身治疗：抗结核药物治疗2年年 皮牵引皮牵引 石膏石膏 关节镜：滑膜切除，减压关节镜：滑膜切除，减压 病灶清除：伴有寒性脓肿病灶清除：伴有寒性脓肿 关节融合关节融合 截骨矫形截骨矫形 关节置换关节置换