食管癌的放射治疗 .ppt

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1、一.要全面概括了解食管癌1.流行病学2.熟悉食管的解剖和组织结构3.熟悉食管癌的组织病理学特征4.熟悉食管癌治疗前评估的各项影像学检 查的优缺点5.熟悉食管癌的分期系统1.1.流行病学流行病学 我国是食管癌高发和食管癌死亡率最高的国家之一。19901992年中国肿瘤防治办公室抽样调查资料，食管癌的死亡率17.38/10万，其中男性22.14/10万，女性12.34/10万，占全部恶性肿瘤死亡的16.05%，居第四位。食管癌的发病率和死亡率有明显的地域性和性别差异。2.2.熟悉食管的解剖和组织结构：熟悉食管的解剖和组织结构：3.3.熟悉食管癌的组织病理学特征：熟悉食管癌的组织病理学特征：食管癌可

2、在黏膜表面很大的区域内扩散，与组织病理特征不相关。鳞癌常表现为多灶性病变，可能是区域癌化的结果。腺癌在黏膜层和黏膜下层的长度多变。直接浸润：癌细胞浸润食管黏膜下层淋巴管后，可沿食管固有膜及黏膜下层淋巴管浸润播散。向上播散的距离大于向下播散，超过主病灶56并不少见，向下播散一般不超过5。癌细胞沿食管黏膜下播散并非连续性，在黏膜下形成的癌灶可以是跳跃式的。黏膜下有癌浸润播散时食管黏膜呈苍白色结节状，一般肉眼不易分辨，只有镜检才能证实。直接浸润：肿瘤累及食管全层后，常直接浸润出食管纤维膜而与食管周围组织或器官粘连并浸润相邻的器官。扩散主要沿组织间隙蔓延，同时也累及淋巴管、血管。局部常伴有炎症。淋巴结

3、转移：每一段淋巴管上下连通，形成侧副通道，都可能与静脉交通，直接注入胸导管。转移部位与食管引流方向有关。如颈段转移多至气管旁、颈深、锁骨上，胸段多至食管旁、肺门，下段多至食管旁、贲门、胃左淋巴结。可同时向上下两个方向转移。很早期的食管癌可以有上行和下行淋巴结转移。淋巴结转移与肿瘤的浸润深度直接相关。肿瘤越大区域淋巴结转移可能性就越大。血行转移：单一放疗后远处转移率为4.5%4.7%。尸检资料中约1/3病人死亡时肿瘤始终局限于食管及周围组织。纵隔淋巴结转移率49%74.5%。内脏转移25%57%，其中以肺肝转移率最高，占47%52%。其次为骨、肾、大网膜、腹膜、肾上腺。可同时有2个或2个以上部位

4、转移。临床与尸检差异的原因：临床上以局部未控表现出的吞咽困难更为突出。远处转移灶较小，未造成病人的主要表现。未作全面检查而被忽略或遗漏。4.4.熟悉食管癌治疗前评估的各项影像学检熟悉食管癌治疗前评估的各项影像学检查的优缺点：查的优缺点：食管癌治疗前评估的影像学检查包括：食管造影 含活检的内窥镜检查 食管腔内超声 胸部CT 磁共振（MRI）正电子体层CT扫描（PET-CT）食管钡餐造影：可以较好地评估食管腔和粘膜表面的结构，但不能评价食管癌管腔外浸润和管腔外的淋巴结状况。通过食管造影片可以估计肿瘤长度，但与CT和组织病理学测得的长度有差异。食管癌的X线钡餐诊断 重要征象：食管蠕动停顿或逆蠕动；食

5、管壁局部僵硬扩张不充分；食管粘膜紊乱、中断、破坏；食管腔狭窄；不规则充盈缺损、溃疡、或瘘 管形成；轴向异常。食管癌的X线钡餐诊断 观察要点：病变部位；食管动力学改变；管壁的舒张度；食管粘膜改变；充盈缺损和梗阻程度；轴向改变；溃疡大小和深度；有无瘘管形成。早期食管癌的X线改变：扁平型：扁平无蒂沿食管壁浸润，食管壁局 限性僵硬，食管粘膜呈小颗粒状改 变或紊乱的网状结构。隆起型：斑块状或乳头状隆起，中央可有溃 疡形成。凹陷型：呈凹陷改变，内有颗粒状结节呈地 图样改变，边缘清楚。中晚期食管癌的X线改变：髓质型：占 56%61%。食管壁明显增厚，癌灶上下呈坡状隆起，表面常有 深浅不一的溃疡。癌组织多及该

6、 段食管周径的大部或全部。蕈样型：占12.1%17%。癌组织常呈卵圆 形并突向食管腔内类似蘑菇状，边缘界限明显高起，外翻。表面 多有浅溃，多数并不累及食管全 周。溃疡型：占11%12.6%。癌组织多累及食管 壁的一部，在食管内形成一个深的 溃疡，边缘稍高起，底部多数穿入 肌层或侵入食管周围纤维组织中。缩窄型：占5.5%8.5%。癌变组织明显狭窄 与梗阻，几 乎累及食管壁的全周，局部食管常缩短。病变上段扩张明 显。腔内型：占3.3%。肿瘤突向食管腔内呈圆形 或卵圆形隆起，无蒂或有蒂，与食 管壁相连，表面常有糜烂和浅溃疡。中晚期食管癌X线分型有蕈样型、髓质型、缩窄型、溃疡型和腔内型五种,与预后有相

7、关性，对判断放射治疗效果有一定帮助。蕈样型、腔内型对放射线敏感；髓质型中等敏感；缩窄型、溃疡型较抗拒。含活检的内窥镜检查：可活检的食管胃十二指肠镜检查是食管癌诊断方法之一。对内窥镜检查所见病变必须进行细胞学刷片然后活检。刷片加活检的准确性为98.8%，单纯活检为93.9%，单纯刷片细胞学为87.9%。能极好地检查食管管腔的结构，但不能评价食管癌管腔外的淋巴结状况。食管腔内超声：被认为是评价临床肿瘤和淋巴结TNM理想方法。可以区分食管的各层，可比CT提供更准确的食管癌肿瘤侵犯深度。与手术切除标本的病理检查相比，食管腔内超声在肿瘤分期中的准确性报道为75%90%。测量肿瘤侵犯的准确性为76%89%

8、，CT为49%59%。在区域淋巴结分期上食管腔内超声准确性为70%90%，CT为46%58%。食管腔内超声的缺点：不能确定肿瘤和周围邻近结构的空间关系，有时由于食管严重狭窄而不能充分检查。在靶区勾画上应用有限。胸部CT：观察粘膜下肿瘤浸润和肿瘤外侵范围及其与邻近结构的关系；确定食管癌的部位、长度、肿瘤大小、肿瘤侵犯范围；与手术标本实际测量误差：长度2；肿瘤大小1；诊断肺、肝、肾等远处转移。CT诊断的局限性：不能诊断大小在正常范围内的淋巴结隐匿性的转移灶;淋巴结周围缺乏脂肪对比时，淋巴结可能会漏诊;不能根据形态和密度鉴别淋巴结的转移、反应性增生和炎症。胸部CT扫描显示正常食管壁的厚度一般为35c

9、m，当食管有肿瘤时，管壁成环状或不规则增厚。能在横截面上显示最大左右径和前后径，肿瘤与食管管腔的关系及肿瘤的最大浸润深度。肿瘤偏向管腔一侧占82%88.7%。阳性淋巴结的CT诊断标准：淋巴结轴面短径1cm，对照标准轴面短径0.8 cm;中央出现低密度坏死灶；3个以上的淋巴结聚集“成团”或“成簇”;淋巴结包膜侵犯与周边脂肪间隙缺乏 分界。CT诊断淋巴结转移敏感性为90%;特异性为40%。CT扫描诊断食管癌N分期与手术标本的病理结果相比,准确率为40%86%,敏感性为15%77%,特异性为79%97%。CT检查发现气管食管沟淋巴结转移的敏感性和特异性分别为87.50%和98.47%,阳性预测值77

10、.78%,阴性预测值99.23%。CT扫描预测食管癌患者气管支气管受侵的准确率高达85%100%。CT诊断远处转移：准确率为63%90%,敏感性为8%53%,特异性为86%100%,其中诊断腹腔淋巴结转移的准确率高达67%81%，与胸部淋巴结转移相比，CT能较准确的预测腹腔或胃左血管区淋巴结转移,因腹腔淋巴结一旦增大转移的可能性就非常高。诊断肝转移的准确率也比较高。在腹膜、胸膜、脑膜等影像学不显像器官上的应用价值并不大。磁共振（MRI）：有较好的分辨各种组织的特性；横断面、矢状面扫描可显示肿瘤情况,肿瘤与周围组织的关系；冠状面扫描有助于观察纵隔情况；对近肺门纵隔旁结节的鉴别优于CT。正电子体层

11、CT扫描（PET-CT）:2006年NCCN诊疗常规把PET检查从附加检查改为术前常规检查。PET对于术前分期,特别是远处脏器和淋巴结转移的评估优于CT。术前使用CT和PET进行评估,两者对于原发灶的检测率是相似的,但PET能发现更多的远处转移。PET扫描92%100%的食管癌可以检测到高代谢，检测区域及远处淋巴结转移的特异性为98%，敏感性为43%。PET显像检测上腹淋巴结转移效果佳,但对纵隔淋巴结微小转移检出率低。全身PET扫描与常规CT扫描影像融合，可以将高代谢区与疾病的解剖部位联系起来。PET/CT将在食管癌术前分期,三野淋巴结清扫指征的选择,预测新辅助放化疗疗效方面起较好的作用。PE

12、T扫描不能界定食管壁，无肿瘤T分期价值。正电子体层CT扫描（PET-CT）:2006年NCCN诊疗常规把PET检查从附加检查(additional evaluation)改为术前常规检查(workup)。已有较多研究证实PET对于术前分期,特别是远处脏器和淋巴结转移的评估优于CT。Liberale等对58例食管癌患者术前使用CT和PET进行评估,两者对于原发灶的检测率是相似的,但PET能发现更多的远处转移。PET扫描92%100%的食管癌可以检测到高代谢，检测区域及远处淋巴结转移的特异性为98%，敏感性为43%。Kobori等报道18F-FDG PET显像检测上腹淋巴结转移效果佳,但对纵隔淋巴

13、结微小转移检出率低,这可能是受心肌正常摄取该示踪剂而干扰转移影像的缘故;反之,11C-胆碱PET显像检测纵隔淋巴结转移效果好。全身PET扫描与常规CT扫描影像融合，将高代谢区与疾病的解剖部位联系起来。PET/CT将在食管癌术前分期,三野淋巴结清扫指征的选择,预测新辅助放化疗疗效方面起较好的作用。PET扫描不能界定食管壁，无肿瘤T分期价值。5.5.熟悉食管癌的分期系统：熟悉食管癌的分期系统：1997年UICC食管癌的分段标准 1997年UICC 食管癌国际TNM标准 2002年AJCC分期食管癌的分段（UICC 1997年标准）共分为四段，跨段病变以病变中点归段。颈段：长约5，自食管入口起至胸骨

14、柄上缘水平。距门齿约18。胸上段：长约6，自胸骨柄上缘水平起至气 管分叉平面。距门齿约24。胸中段：自气管分叉平面起至贲门口全长中点的上1/2。距门齿约3032。胸下段：自气管分叉平面起至贲门口全长中点的下1/2。距门齿约4045。UICC 1997年食管癌的分段标准的优点：分段分割较均等，易于在X线片上确定标志点。对指导手术更有实际意义。食管癌的分期（UICC 1997年TNM标准）T：原发肿瘤 TX：原发肿瘤不能测定 T0：无原发肿瘤证据 Tis：原发癌 T1：肿瘤只侵及黏膜固有层和黏膜下层 T2：肿瘤侵及肌层 T3：肿瘤侵及外膜 T4：肿瘤侵及邻近器官食管癌的分期（UICC 1997年T

15、NM标准）N：区域淋巴结 NX：区域淋巴结不能测定 N0：无区域淋巴结转移 N1：区域淋巴结转移 食管癌区域淋巴结的定义：颈段食管癌：颈淋巴结包括锁骨上淋巴结。胸段食管癌：纵隔淋巴结和胃周淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结。食管癌的分期（UICC 1997年TNM标准）M：远处转移 MX：远处转移不能测定 M0：无远处转移 M1：有远处转移 远处转移的具体划分:胸上段食管癌：M1a：颈淋巴结转移 M1b：其他的远处转移 胸中段食管癌：M1a：不应用 M1b：非区域淋巴结或其他的 淋巴结 胸下段食管癌：M1a：腹主动脉旁的淋巴结 M1b：其他的远处转移临床分期0 0期期T TisisN N0 0M

16、M0期期T T1N N0M M0aa期期T T2 2N N0 M M0T T3 3N N0M M0bb期期T T1N N1 M M0T T2N N1M M0期期T T3N N1M M0T T4 4任何任何N NM M0期期任何任何T T任何任何N NM M1 1aa期期b期期任何任何T T任何任何T T任何任何N N任何任何N NM M1a1a M M1b1b2002年AJCC分期：T：原发肿瘤 TX：未能评价原发肿瘤 T0：无原发肿瘤证据 Tis：原位癌 T1：肿瘤侵犯固有层或黏膜层 T2：肿瘤侵犯肌层 T3：肿瘤侵犯外膜层 T4：肿瘤侵犯邻近结构 N：区域淋巴结 NX：不能评价区域淋巴结

17、N0：无区域淋巴结转移 N1：区域淋巴结转移 M：远处转移 MX：不能评价远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移 胸上段食管癌：M1a：颈部淋巴结转移 M1b：其他远处转移 胸中段食管癌：M1a：不适用 M1b：非区域淋巴结和 （或）其他的淋巴结转移 胸下段食管癌：M1a：腹腔淋巴结转移 M1b：其他的远处转移临床分期0 0期期T TisisN N0 0M M0期期T T1N N0M M0aa期期T T2 2N N0 M M0T T3 3N N0M M0bb期期T T1N N1 M M0T T2N N1M M0期期T T3N N1M M0T T4 4任何任何N NM M0期期任何任何T

18、T任何任何N NM M1 1aa期期b期期任何任何T T任何任何T T任何任何N N任何任何N NM M1a1a M M1b1b二.食管癌的治疗原则1.1.目前比较肯定的治疗食管癌有效的方法目前比较肯定的治疗食管癌有效的方法:手术 放疗 综合治疗：放疗手术；放疗化疗手术；化疗手术；手术放疗。2.2.食管癌治疗方法的选择食管癌治疗方法的选择:部位部位病期病期1A1ABB颈颈段段单纯单纯放放疗疗同期放化同期放化疗疗同期放化同期放化疗疗姑息放化姑息放化疗疗胸上段胸上段单纯单纯放放疗疗同期放化同期放化疗疗同期放化同期放化疗疗姑息放化姑息放化疗疗胸中段胸中段手手术术或或单纯单纯放放疗疗诱导诱导放化放化疗

19、疗手手术术诱导诱导放化放化疗疗手手术术或同期放或同期放化化疗疗姑息放化姑息放化疗疗胸下段胸下段手手术术诱导诱导放化放化疗疗手手术术诱导诱导放化放化疗疗手手术术或同期放或同期放化化疗疗姑息放化姑息放化疗疗 早期及有手术适应证的患者，应首选手术。食管癌手术治疗有较明确的适应证，能行根治性手术的病人仅占全部病人的1/3。放射治疗在食管癌治疗中占有重要地位：早期或病期能行手术治疗，但因有内科疾病不能手术或不愿手术者；局部病期偏晚，但无淋巴结转移者术前放射治疗能提高手术切除率和降低术后淋巴结转移率；对已失去手术机会的中晚期病人，可根据病人的情况行根治性或姑息性放射治疗。对手术治疗失败或姑息性手术后的病人

20、，行术后放射治疗仍有较好的效果；手术后局部复发的病人行放射治疗仍有相当一部分病人能得到较好的效果。颈段和上胸段放疗疗效优于手术治疗，应以放疗为主。中胸段食管癌放疗与手术的疗效无明显差别，可根据具体情况选用放疗、手术或综合治疗。对缩窄型、严重梗阴、有出血倾向、区域淋巴结转移者首选手术。下胸段食管癌手术的疗效优于放疗，应以手术治疗为首选。三.食管癌的放射治疗1.放射治疗的方式2.放疗前的准备工作3.单一放疗的适应症和禁忌症4.常规外照射技术5.三维适形放疗和三维适形调强放疗6.食管癌放射治疗后复发的处理1.1.放射治疗的方式：放射治疗的方式：体外放射治疗：单一放疗：根治性放射治疗 姑息性放射治疗

21、术前放射治疗 术后放射治疗 复发后再程放射治疗 近距离后装放射治疗:食管腔内照射 体外放疗方式:常规放疗 三维适形放射治疗 三维适形调强放射治疗 2.2.放疗前的准备工作：放疗前的准备工作：病人及家属的思想准备：做好与病人及家属的谈话，取得理解和配合；医师的准备：对诊断进行核实,包括病理或细胞学诊断，食管造影片、CT（颈部、锁骨上、胸部、腹腔淋巴结）、B超检查、食管内超声检查、PET/CT等；制定治疗计划：根据诊断分期，决定治疗目的；做出放疗计划。做好放疗前的对症治疗：改善营养状况、及时治疗并发症和既往的疾病。3.3.单一放疗的适应症和禁忌症单一放疗的适应症和禁忌症:根治性放射治疗的目的：局部

22、肿瘤有望得到控制，获得较好效果。放射治疗后不因放射所致的并发症而影响生存质量。姑息性放射治疗的目的：减轻痛苦，如骨转移的止痛放射治疗、转移淋巴结压迫症状等；缓解进食困难；延长寿命。根治性放射治疗的适应症：一般情况好，病变比较短；食管病变处狭窄不明显（能进半流饮食）；无明显外侵（无明显胸背疼痛，CT示未侵及主动脉或气管支气管树等邻近组织和器官）；无锁骨上和腹腔淋巴结转移，包括CT无明显肿大的淋巴结；无严重的并发症。根治性放射治疗的禁忌症：食管穿孔，食管气管瘘或可能发生食管主动脉弓瘘；恶病质；有明确的多处远处转移。姑息性放射治疗的适应症：适应症较宽，除禁忌症外，均可行息性放射治疗。姑息性放射治疗的

23、禁忌症：已有食管穿孔或食管气管瘘；恶病质。4.4.常规外照射技术常规外照射技术:定位方法：X线模拟机定位功能:靶区及重要器官的定位；确定靶区（或危及器官）的运动范围；治疗方案的确认（治疗前模拟）；勾画射野和定位、摆位参考标记；拍摄射野定位片或验证片；检查射野挡块的形状及位置。X线模拟机定位特点:具有普通食管钡餐造影显示病变部位的特点。食管钡餐造影无法显示食管管腔外肿瘤的大小，最大浸润深度。方法简单，因对食管外肿瘤浸润的判断有困难，易出现肿瘤漏照区或低剂量区。X线模拟机定位的注意事项：CT检查发现多数食管癌是非对称性生长，以食管钡餐造影显示的管腔为设野中心，将有部分肿瘤被漏照或处于低剂量区。精确

24、的定位方法：模拟CT定位特点：能够实现模拟机定位的六大功能；参照各项影像学资料，较准确地确定肿瘤病灶，亚临床病灶，在三维方向上显示危及器官与肿瘤病灶的关系；给计划设计系统提供更多的设计信息；有利于对放射治疗计划的优化。确定治疗靶区和要保护的重要器官：放疗靶区包括：原发肿瘤的侵犯范围；可能存在的亚临床病灶；区域淋巴结区。需要保护的重要器官：脊髓；肺；心脏。判定食管癌侵犯范围应注意：准确确定亚临床病灶和局限于黏膜的小病灶存在困难；对淋巴结转移的诊断准确性有限；任何一段的食管癌都可以出现锁骨上区、全纵隔、腹部淋巴结转移。广泛侵犯邻近组织，两端蔓延的实际长度大超出影像学检查所见长度；跳跃性扩展，有些病

25、例在远离病灶上下端8以外尚见癌浸润。确定照射范围的现状：包括全食管、双锁骨上区、全纵隔、上腹部。病人耐受差，生存率无提高；多采用局限的照射范围；国外的常规放疗的照射范围比我国大，至少包括病灶上下缘5的正常食管，食管灶外23正常组织。国内常规放疗的照射范围：原则是适当缩小照射范围加缩野照射。病灶上下端34，照射野宽度包括食管纵隔病灶以外12正常组织，视病灶侵犯的位置决定是否行锁骨上区或胃左淋巴结区照射。照射野的设计：分为等中心照射和非等中心照射两种。等中心照射：适用于肿瘤较小,对称性浸润的肿瘤；非等中心照射：适用于肿瘤较大,不对称性浸润的肿瘤；或有明显的纵隔淋巴结转移者。等中心照射：特点是肿瘤内

26、剂量均匀，剂量梯度为5%；脊髓受量多数在65%左右；肺受量低。非等中心照射：优点是保证不漏照肿瘤，肺受量小。缺点是肿瘤内剂量分布不如等中心照射均匀，前后对穿照射时脊髓受量和肿瘤剂量大致相同。胸中下段食管癌等中心照射野的设计，常设一前垂直野加二个后斜野。适用于肿瘤横径4.6，以肿瘤为中心或对称性浸润的肿瘤以食管腔为中心，90%的等剂量曲线包全肿瘤，脊髓量和肺受量低。食管癌等中心三野照射示意图食管癌等中心三野照射示意图 颈段和胸上段食管癌等中心照射野的设计常设两前斜野。二前野宽4.55.0，机架角5060，加30楔形板。特点是90%等剂量曲线包全肿瘤，径线为5.04.0时脊髓受量为21.6%，径线

27、为6.44.4时脊髓受量为32.5%。上段食管癌二前斜野照射示意图上段食管癌二前斜野照射示意图非等中心照射：当胸中下段肿瘤直径增大（5）及肿瘤前后左右不对称，或有明显的纵隔淋巴结转移时，采用非等中心照射。设前后对穿野，照射3640Gy后行病变区域CT，根据肿瘤缩小情况采用右前左后斜野或左前右后斜野照射。前后对穿野加右前左后斜野前后对穿野加右前左后斜野前后对穿野加左前右后斜野前后对穿野加左前右后斜野非等中心照射野的设计非等中心照射野的设计 颈段和胸上段食管癌非等中心照射野的设计常设纵隔锁骨上区联合照射野。先采用非等中心前后对穿照射，剂量达36Gy时，行病变区域CT扫描，根据肿瘤缩小情况采用相应斜

28、野照射。颈段和胸上段食管癌的纵隔锁骨上区联合照射野示意图颈段和胸上段食管癌的纵隔锁骨上区联合照射野示意图放射源的选择：颈段和上胸段食管癌选用60钴射线或48MV-X线；中胸段和下胸段食管癌选用6MV15MV-X线；体厚大于20cm者一般不宜可选60钴射线或4MV以下X线。国内外食管癌常规放疗剂量：每次1.82.0Gy，每周照射5次。预防照射：常规分割照射剂量至少需要50Gy；根治照射：常规分割照射剂量至少需要60Gy70Gy；姑息照射：应尽可能给予根治量或接近根治量。选择照射剂量的根据：消灭食管癌亚临床病灶，常规分割照射剂量至少需要50Gy；术前放疗剂量50Gy，手术标本均有癌残留，照射507

29、0Gy手术标本无癌残留率仅20%。消灭食管癌肉眼可见病灶，常规分割照射剂量至少需要60Gy70Gy。肿瘤已经外侵，照射70Gy以上也难以增加局部病灶控制率。食管癌对放射敏感性存在明显差异。剂量分次方法及疗程：常规分割照射：每次1.82.0Gy，每周照射5次，总剂量6070Gy/78周。超分割照射：每日照射1次以上，两次之间间隔68小时，每周照射5天。每次剂量小于常规分割，总剂量略高于常规分割。总疗程时间与常规分割相似。超分割照射的方式：后程加速超分割：先常规分割，照射剂量41.4Gy/23次/4.6周后缩野，每次1.5Gy，每天2次，间隔68小时，每周照射5天，照射27Gy，全疗程6.4周，总

30、量68.4Gy/41次。多数报道疗效优于常规分割组。食管急性放射反应增加，但均能耐受。常规放射治疗技术的缺点：肿瘤内存在低剂量区，常规照射野的处方剂量为60Gy时所覆盖的GTV体积仅为36.6%，如果因摆位和呼吸误差在0.5cm时，60Gy时所覆盖的GTV体积仅为27%，即使采用扩大照射野，60Gy时所覆盖的GTV和CTV体积仅为38%、33%。5.5.三维适形放疗及三维适形调强放疗：三维适形放疗及三维适形调强放疗：优点:使照射准确性提高;使受照射的靶体积达到所给的处方剂量;准确计算正常组织和危及器官受照射的剂量和体积。三维适形放疗及三维适形调强放疗计划的实施及工作流程：在CT模拟机做体位固定

31、胸部CT扫描局域网传送CT扫描图像医师勾画治疗靶区上级医师核对并认可治疗靶区物理师设计治疗计划副主任以上医师与物理师共同核对并认可治疗计划 CT模拟校位医师、物理师、放疗技术员技术员在治疗机下共同校对照射野实施照射计划三维适形放疗及三维适形调强放疗靶区勾画相关名称的定义：GTV：可见肿瘤的范围 GTVnd：肿大转移淋巴结 CTV：临床靶区 PTV：摆位和机器误差靶区的勾画：GTV：可见肿瘤的范围（长度、侵犯范围）GTVnd：肿大转移淋巴结 CTV：GTV及GTVnd左右前后平面方向均外放0.8cm，病变上下各放5cm，同时包括淋巴结转移率较高的相应淋巴引流区。（胸上段：锁骨上区、食管旁、2区、

32、4区、5区、7区；胸中段：食管旁、2区、4区、5区、7区；胸下段：食管旁、2区、4区、5区、7区、胃左、贲门周围；）PTV：在CTV基础上各外放0.5cm 颈段食管癌治疗靶区包括：咽喉至2/3食管，下颈、锁骨上区、上纵隔淋巴结区。上颈及二腹肌区淋巴结区是否应当包及还有争议。有人认为在口咽癌和下咽癌癌治疗时CTV包括上颈及二腹肌区淋巴结区，支持治疗颈段食管癌时也应将这二个区域包括在内。食管癌淋巴结累及率高，因此区域淋巴结即使未受累也应包括在CTV中。如果食管癌原发肿瘤近端高于隆突，锁骨上区必须包括在CTV中。位于下2/3食管的肿瘤，应考虑将腹腔淋巴结包括在CTV中。在放疗前接受化疗，GTV中必须

33、包括化疗前体积。食管癌由于呼吸和蠕动引起的肿瘤移位，目前研究还很不够。术后放射治疗靶区（CTV）的勾画：完全切除手术后（根治性手术）中上段a期：胸上段：上界：环甲膜水平，下界：隆突下23cm，包括吻合口、食管旁、下颈、锁骨上区、2区、4区、5区、7区等淋巴引流区。胸中段：上界：锁骨头水平气管周围淋巴结区，吻合口、食管旁、下颈、锁骨上区、2区、4区、5区、7区等淋巴引流区，下界：瘤床下缘23cm。b期：胸上段：上界：环甲膜水平，下界：隆突下23cm，包括吻合口、食管旁、下颈、锁骨上区、2区、4区、5区、7区等淋巴引流区。胸中下段：原发病灶长度病变上下各放5cm 相应淋巴引流区。（建议胸中段的上界

34、设在T1上缘。）PTV的勾画：在CTV基础上均放0.5cm。放射剂量：较早期食管癌：95%PTV 5060Gy/2530次选择性腔内放疗；或95%PTV 5060Gy/25次 95%PTV1 10Gy/5次14Gy/7次 中晚期食管癌：95%PTV 6064Gy/3033次；同步放化疗95%PTV 5660Gy/30次 完全切除手术后中上段a期：95%PTV 5460Gy/2730次 完全切除手术后b期：95%PTV 5460Gy/2730次正常组织剂量：肺：平均剂量13Gy，两肺V20 28%，两肺V3020%，同时化疗者两肺V2027%脊髓：平均剂量921Gy，体积剂量45Gy/6周 心脏

35、：V4040%50%术后胸胃：V4040%50%，不能有高剂量点。上段食管癌上段食管癌IMRTIMRT的剂量分布的剂量分布胸中段食管癌胸中段食管癌IMRT的剂量分布的剂量分布评价三维适形放疗及三维适形调强放疗计划的项目及方法：项目包括：95%GTV、95%CTV、95%PTV的剂量分布；肺：平均剂量，两肺V20，两肺V30；脊髓：平均剂量，最大体积剂量；心脏：V40；术后胸胃：V40。评价方法：各层计划靶区的剂量分布；剂量体积直方图（DVH图）。各种放疗方式的比较：食管癌常规放疗时总的肺体积常常超过正常肺组织的耐受剂量，三维适形放疗和三维适形调强放疗则可以降低肺的照射体积和剂量。与三维适形放疗

36、相比，三维适形调强放疗显著降低了肺部总V10、V20、V30的有效体积，和平均肺剂量，肺积分量。6.6.食管癌放射治疗后复发的处理：食管癌放射治疗后复发的处理：诊断：应与放疗后纤维化食管狭窄、无癌性食管溃疡相鉴别。手术治疗：确诊复发，且无远处转移，身体状况较好，应争取手术治疗以取得较好的效果。食管癌放射治疗后复发的放射治疗：再程放疗确有延长生存期的作用。在放疗过程中有25.5%的病人因身体状况恶化、或食管穿孔、或大出血死亡而终止治疗。不宜再程放疗的情况：全身情况不佳，年迈体弱；梗阻严重；有食管穿孔前征象。食管癌放射治疗后复发的照射野仅包括复发的部位。可用常规放疗或三维适形放疗及三维适形调强放疗

37、。放疗剂量：5060Gy。以放疗为主的综合治疗1.术前放射治疗2.术后放射治疗1.术前放射治疗：术前放射治疗：作用：放疗使瘤体缩小，提高手术切除率；淋巴结转移率下降；不增加手术死亡率及吻合口瘘的发生率；提高生存率。术前放疗的照射方法：快速术前放疗：45天内照射2025Gy，照射后1周内手术。中等剂量术前放疗：照射剂量4050Gy/45周，照射后46周手术。高剂量术前放疗：照射剂量50 60Gy/67周，照射后46周手术。对术前放疗国内资料的评价：能手术的患者，术前放疗不是常规；晚期病变手术有困难者应行术前放疗；放疗后病理显示出重度放疗反应的，5年生存率明显优于中度或轻度放疗反应；放疗应包括相应

38、的淋巴引流区；推荐剂量为4050Gy较好。对术前放疗国外资料的评价：非随机试验的资料大多数肯定术前放射治疗能提高生存率；严格的大宗随机试验结果并未显示出术前放疗与单纯放射治疗之间有明显差异。还需更多病例的前瞻性随机试验结果才能得到比较肯定的结论。2.2.术后放射治疗：术后放射治疗：根治术后的预防性放射治疗：定义：食管癌根治术后无原发肿瘤残留的术后放疗。目的：消灭根治术后可能存在的亚临床病灶，防止局部肿瘤复发。姑息性手术后的放射治疗：术后放疗给予根治性放疗剂量能明显改善预后，降低复发率。姑息性手术后放疗的适应症：姑息性手术后肉眼未切净；病理检查在显微镜下见肿瘤残留；在显微镜下见切缘不净。对不能切除的转移淋巴结，术后放疗并不能提高生存率。确定术后放疗照射范围的主要根据：术前CT所示肿瘤可能残存部位；外科医师放置的金属标记；转移比例较高的淋巴引流区。照射野的设计：多采用前后对穿照射野加斜野照射。也可采用三维适形放疗及三维适形调强放疗。剂量及分次：术后放疗采用常规分割剂量，放疗剂量60Gy。中国医科院肿瘤医院对术后放疗的评价：期食管癌根治术后应行预防性放射治疗，可提高生存率；根治术后淋巴结阳性时，术后放疗的生存率较单一手术组高；降低放疗部位的复发率，不增加吻合口狭窄的发生率。