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1、重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎的营养支持的营养支持浙江大学医学院附属第二医院外科吴丹急性胰腺炎分型急性胰腺炎分型n轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP）nRason评分3，APACHE 评分 55 55n nWBC WBC 16000 16000n n血糖血糖 200 mg/dl200 mg/dln nLDH LDH 350 350n nAST AST 250250n nHtHt降低降低 10%10%n nBUNBUN升高升高 5mg/dl 5mg/dln n钙钙 8 mg/dl 8 mg/dln nPaO2 60 mmHgPaO2 4 4mmolmmoln n液体丢失液体丢失 6L 6LRa
2、nson3死亡率334%感染并发症Ranson8死亡率90%SAP的的CT分级分级n nBalthazarBalthazar s CT s CT 分级分级A级：正常胰腺。级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。级：广泛的胰腺内外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。Balthazar and al
3、.Radiology.1990:174:331-336SAP的分期的分期n n急性反应期n n全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）n n全身感染期：死亡高峰（89%）n nCARSCARS和和SepsisSepsisn n残余感染期SAP的营养物质代谢特点的营养物质代谢特点与严重脓毒血症和创伤相似n n蛋白质分解加速蛋白质分解加速n n利用外源性葡萄糖的能力下降，糖异生增加利用外源性葡萄糖的能力下降，糖异生增加n n胰岛素抵抗增加胰岛素抵抗增加n n能量消耗增加能量消耗增加n n脂肪酸氧化供能增加脂肪酸氧化供能增加SAP的营养支持的营养支持原则原则n nSAPSAP常常合
4、并代谢紊乱与营养不良，需要给予合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持营养支持n n保持胰腺休息保持胰腺休息n nSAPSAP的的营养支持应尽早营养支持应尽早开始（血流动力学稳定后）开始（血流动力学稳定后）n nSAPSAP的的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力n nSAPSAP急性急性应激期营养支持应掌握应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则（2025kcal/kg.d2025kcal/kg.d）；在应激与代谢稳定后，能量供给量需）；在应激与代谢稳定后，能量供给量需要适当的增加（要适当的增加（3035kcal/kg.d3035kca
5、l/kg.d)营养支持途径营养支持途径n肠外营养（PN）n肠内营养（EN）PN的适应征的适应征n n肠功能障碍（肠衰竭）n n血流动力学稳定n nEN不能满足病人的营养需要肠衰竭的概念肠衰竭的概念n n从概念上来说，以“肠功能障碍”一词替代“肠衰竭”更适合临床的情况与需要，“肠功能障碍”的含义应是“肠实质与(或)功能的损害，导致消化、吸收营养与(或)粘膜屏障功能产生障碍”。黎介寿.肠外与肠内营养,2004,11(2):65-67氨基酸氨基酸n n蛋白分解加速，能量需求增加n n氨基酸静脉输注不影响胰腺的分泌或功能n n氮：0.20.24 g/kg/d(氨基酸1.21.5 g/kg/d)n n谷
6、氨酰胺谷氨酰胺(0.30 g/kg/d AlaGln 双肽)氨基酸：谷氨酰胺氨基酸：谷氨酰胺n nGlnGln是肠道最重要的能量是肠道最重要的能量来源来源n nSAPSAP时时肠道对肠道对GlnGln的需求显著的需求显著增加增加n n补充足够的补充足够的GlnGln能能促进肠道粘膜上皮增殖和维持正促进肠道粘膜上皮增殖和维持正常的通透性，防止细菌常的通透性，防止细菌易位易位n n接受接受PNPN的重症病人应早期补充药理剂量的的重症病人应早期补充药理剂量的GlnGlnn n静脉补充静脉补充GlnGln有助于降低重症急性胰腺炎感染并发有助于降低重症急性胰腺炎感染并发症的发生率。症的发生率。碳水化合物
7、碳水化合物（非蛋白热卡的（非蛋白热卡的（非蛋白热卡的（非蛋白热卡的5060%5060%）n n葡萄糖首选（便宜，易监测）n n外源葡萄糖抵抗糖异生，降低蛋白消耗n n强化胰岛素治疗n n葡萄糖静脉输注不影响胰腺的分泌或功能n n高限：47 mg/kg/min(56 g/kg/d)n n过多葡萄糖可以造成脂肪生成，高碳酸血症和血糖过高脂肪脂肪n n有效的能量来源n n尽量保持血甘油三酯正常水平n n用量：0.81.5 g/kg/dn n高脂血症：SAP的原因or结果不清楚脂肪：脂肪：-3-3脂肪酸脂肪酸（鱼油（鱼油)n n影响影响-6PUFA-6PUFA代谢中间产物花生四烯酸的代谢，代谢中间产物
8、花生四烯酸的代谢，产生产生3 3系列前列腺素和系列前列腺素和5 5系列白三烯，从而下调过系列白三烯，从而下调过度的炎症度的炎症反应反应.n n保持细胞膜保持细胞膜的完整性和稳定性，减少细胞因子的的完整性和稳定性，减少细胞因子的产生和产生和释放释放n nSAPSAP病人病人可添加药理剂量可添加药理剂量的鱼油（的鱼油（0.10.2g/kg/d0.10.2g/kg/d)PN各大营养素的成人推荐剂量各大营养素的成人推荐剂量重症胰腺炎稳定病人蛋白1.2 1.5 g/kg/d0.8 1.0糖Not 4mg/kg/minNot 7mg/kg/min脂肪1g/kg/d1g/kg/d总卡路里25 30 kcal
9、/kg/d30 35 kcal/kg/d液体至少满足各大营养素给予30 40 mL/kg/dPN并发症并发症n n机械性并发症（MechanicalComplications）n n代谢性并发症（MetabolicComplications）n n感染性并发症（InfectiousComplications）过度喂食（过度喂食（Over Feeding)的潜在危害：葡萄糖的潜在危害：葡萄糖n高血糖 a.高渗状态 b.渗透性利尿 c.脱水 d.免疫抑制n肝脂肪变性n通气功能改变n静息能量消耗增加过度喂食（过度喂食（Over Feeding)Over Feeding)的潜在危害：脂肪的潜在危害：脂
10、肪n n免疫抑制免疫抑制n n增加前列腺素的产生（炎症因子）增加前列腺素的产生（炎症因子）n n高胆固醇血症高胆固醇血症n n高脂血症高脂血症n n肝功能损害肝功能损害n n通气功能改变通气功能改变过度喂食（过度喂食（Over Feeding)Over Feeding)的潜在危害：氨基酸的潜在危害：氨基酸n n尿素生成尿素生成n n高氯性酸中毒高氯性酸中毒n n通气功能改变通气功能改变n静息能量消耗增加制剂的进步减少了制剂的进步减少了PNPN代谢并发症代谢并发症n n中长链脂肪乳n n结构脂肪乳 n n橄榄油脂肪乳n n谷氨酰胺n n-3脂肪酸（鱼油）EN的适应征的适应征n n肠功能恢复或部分
11、恢复n n血流动力学稳定n n有空肠营养管置入条件肠道屏障肠道屏障n正常的肠蠕动n正常的肠道菌群平衡n正常的肠液分泌（包括SIgA 等）n肠道粘膜的完整性n肠道相关淋巴组织正常饮食肠道失用McClave.Jofcriticalillness.2001:16:198-202;SAP禁食/TPN肠道失用，屏障功能受损细菌/毒素易位（BET）Sepsis死亡率经肠道喂食促进粘膜生长和功能经肠道喂食促进粘膜生长和功能食物食物粘膜生长粘膜生长发挥生理功能发挥生理功能直接效应直接效应刺激刺激营养素营养素间接效应间接效应分泌物分泌物神经神经激素激素EN的营养药理作用EN的能量支持作用EN的营养药理作用的营养
12、药理作用 肠内营养的作用不仅仅是维持病人的营养状肠内营养的作用不仅仅是维持病人的营养状况，更重要的是维持内脏器官的各种生理况，更重要的是维持内脏器官的各种生理功能。功能。n n维持肠道粘膜屏障维持肠道粘膜屏障n n减少减少细菌细菌/毒素毒素易位易位n n降低全身炎症反应（降低全身炎症反应（SIRS）n n预防肝内胆汁淤积预防肝内胆汁淤积SAP时时EN途径途径经鼻空肠喂养经鼻空肠喂养空肠造口喂养空肠造口喂养 胃造口空肠喂养胃造口空肠喂养 屈氏韧带处原则：屈氏韧带下方20cmSAP营养支持的三阶梯策略营养支持的三阶梯策略n n第一阶段：TPNn n第二阶段：PNENn n第三阶段：TEN结论结论n n营养支持是营养支持是SAPSAP的重要治疗手段，应早期给予的重要治疗手段，应早期给予n nSAPSAP时营养支持应以保持胰腺休息，减轻炎症反时营养支持应以保持胰腺休息，减轻炎症反应和适当补充能量为主要目的应和适当补充能量为主要目的n nSAPSAP病情复杂，变化大，病情复杂，变化大，PNPN和和ENEN都应按个体化方都应按个体化方案进行案进行再会！再会！