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1、颅脑疾病的颅脑疾病的CTCT和和MRIMRI诊断诊断肖慧肖慧颅脑CT的基本概念内容l颅脑CT解剖lCT值l占位效应l造影剂强化l白质水肿l脑室积水l脑萎缩听眦线认识脑CT解剖l脑实质：额叶，颞叶，顶叶，枕叶，脑干，小脑，基底节l蛛网膜下腔l脑池l脑沟l脑裂l脑室认识脑室脑池认识脑室脑池CTCT值与值与X X线衰减线衰减灰阶表与灰阶表与CTCT值值 CT值值 灰度灰度组织组织金属金属 骨皮质骨皮质钙化钙化新鲜血肿新鲜血肿纤维组织纤维组织软组织软组织软组织水肿软组织水肿较粘稠液体较粘稠液体组织液组织液纯水纯水脂肪脂肪空气空气灰质灰质白质白质骨骨皮下皮下脂肪脂肪乳突乳突蜂房蜂房气体气体腰大肌腰大肌甲
2、旁亢多发甲旁亢多发钙化钙化占位占位效应效应l认识占位效应十分重要l对蛛网膜下腔受压征像的观察比对脑实质受压的观察更重要,其征像如下:病灶周围的脑沟,裂,池,脑室受压变窄或消失中线结构向对侧移位可以出现脑积水严重时可以引起脑疝 血肿血肿急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿天幕裂孔疝天幕裂孔疝海马沟回疝海马沟回疝急性脑梗塞引起占位效急性脑梗塞引起占位效应应开颅术后开颅术后引起占引起占位效应位效应密度减低伴占位效应密度减低伴占位效应大脑中动脉和大脑后动脉区域水肿大脑中动脉和大脑后动脉区域水肿脑脑水肿水肿海马钩回疝的伴发改变海马钩回疝的伴发改变大脑后动脉受压引起脑梗塞大脑后动脉受压引起脑梗塞,有时可引起大脑中
3、动脉或供有时可引起大脑中动脉或供应基底节区域小动脉的受压应基底节区域小动脉的受压而引起上述区域的梗塞而引起上述区域的梗塞急性硬膜下血肿伴发脑疝而继发大脑后动急性硬膜下血肿伴发脑疝而继发大脑后动脉受压引起枕叶脑梗塞脉受压引起枕叶脑梗塞大脑镰下疝可引起大脑前动脉的受压大脑镰下疝可引起大脑前动脉的受压而引起其供血区域的梗塞而引起其供血区域的梗塞注射造影剂后的强化现象l正常结构:血管,垂体,大脑镰,小脑幕,脉络丛强化l由于血脑屏障的原因，正常脑组织是不强化的l病理状态下:肿瘤,血管瘤,AVM,脓肿壁,亚急性血肿边缘,梗塞区,放疗后坏死乳癌骨乳癌骨转移强化转移强化动脉瘤强化动脉瘤强化白质水肿l原因:肿瘤
4、,脓肿,亚急性血肿,脑炎脑膜瘤脑膜瘤多发脑多发脑脓肿伴白质水肿脓肿伴白质水肿 乳乳癌癌转移伴水肿转移伴水肿脑积水l分类阻塞性脑积水交通性脑积水正常压力性脑积水(是交通性脑积水的一种特殊类型,多发生在慢性交通性脑积水的基础上,部分完好的脑脊液循环吸收功能 代偿,而脑脊液的分泌功能下降,从而形成新的平衡，CT可以正常)l征象:脑室扩大,以侧脑室额角和第三脑室为最敏感先天性导水管阻塞引起明显阻塞性脑积水先天性导水管阻塞引起明显阻塞性脑积水阻塞性脑积水阻塞性脑积水小脑血肿第四脑室受压引起阻塞性脑积水小脑血肿第四脑室受压引起阻塞性脑积水阻塞性脑积水阻塞性脑积水交通性脑积水脑膜炎引起交通性脑积水脑膜炎引起
5、交通性脑积水交通性脑积水交通性脑积水对轻对轻度度脑积水的认识脑积水的认识第三脑室和第三脑室和侧脑室颞角侧脑室颞角脑室的扩张以第三脑室及侧脑室颞角最敏感脑室的扩张以第三脑室及侧脑室颞角最敏感,正常时第正常时第三脑室呈现细缝状三脑室呈现细缝状,当有脑积水时就变成圆形。当有脑积水时就变成圆形。轻度轻度脑积水脑积水主要观察双侧脑室颞角和第主要观察双侧脑室颞角和第三脑室的改变三脑室的改变,是主要诊断是主要诊断依据。依据。脑萎缩脑萎缩l脑脑萎缩萎缩:弥漫性脑萎缩弥漫性脑萎缩,局限性脑萎缩。局限性脑萎缩。l脑萎缩征象脑萎缩征象:脑实质的减少脑实质的减少,脑室和蛛网脑室和蛛网膜下腔的扩大。膜下腔的扩大。弥漫性
6、脑萎缩弥漫性脑萎缩正常弥漫性脑萎缩弥漫性脑萎缩弥漫性脑萎缩半脑半脑萎缩萎缩 左侧 右侧局灶性脑局灶性脑萎缩萎缩 脑出血脑出血 血肿吸收后出现局灶性脑萎缩血肿吸收后出现局灶性脑萎缩是是局部脑组织损害的后遗症局部脑组织损害的后遗症,邻近脑室脑沟被拉开等邻近脑室脑沟被拉开等,通常通常合并脑组织的软化、囊变。合并脑组织的软化、囊变。局灶性脑局灶性脑萎缩萎缩小脑萎缩小脑萎缩 沟沟回回加深加宽加深加宽 小脑体积缩小小脑体积缩小中风的CT诊断l出血性中风l缺血性中风中风中风1 1 梗塞梗塞 血栓血栓 栓塞栓塞 低氧血症低氧血症2 2 出血出血 脑实质内出血脑实质内出血(ICH)(ICH)蛛网膜下腔出血蛛网膜
7、下腔出血(SAH)(SAH)SAHICH高血压性脑出血的部位高血压性脑出血的部位 基底节基底节 丘脑丘脑 脑干脑干 小脑小脑 皮质下脑白质皮质下脑白质发生率顺序发生率顺序:基底节基底节-丘脑丘脑-脑干脑干-小脑小脑-皮质下脑白质皮质下脑白质IVH;IVH;脑室内出血脑室内出血A B，2天后血肿扩大伴脑疝天后血肿扩大伴脑疝 SAH:SAH:蛛网膜下腔出血；蛛网膜下腔出血；IVH:IVH:脑室内出血脑室内出血丘脑血肿丘脑血肿IVH:IVH:脑室内出血脑室内出血基底节基底节出血伴脑室内出血出血伴脑室内出血(IVH),(IVH),继发继发蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(SAH)(SAH)丘脑出血破入脑室
8、丘脑出血破入脑室,系列片显示系列片显示吸收表现吸收表现A 第第1天天B 第第3天天C 第第17天天D 2个月个月脑干脑干出血出血脑干脑干出血破入脑室出血破入脑室小脑出血破入脑室小脑血肿破入脑室并压迫第四脑室而引起阻塞性脑积水皮质下出血皮质下出血尾状核出血压迫孟氏孔导致单侧脑积水脑干脑干出血出血血肿吸收血肿吸收病灶边缘水肿病灶边缘水肿血肿边缘强化血肿边缘强化残余血肿残余血肿基底节基底节出血出血周围白质水肿使周围白质水肿使占位征象更明显占位征象更明显丘脑出血丘脑出血单侧单侧丘脑出血丘脑出血 双侧丘脑出血双侧丘脑出血 吸收期改变吸收期改变外囊外囊出血出血A 急性皮质下出血急性皮质下出血B 吸收期吸收
9、期C 完全吸收完全吸收出血两周出血两周CTCT呈等密度改变呈等密度改变MRI:T1WIMRI:T1WI和和T2WIT2WI均为高信号说明是出血灶均为高信号说明是出血灶外囊外囊出血出血完全吸收呈囊样改变伴邻近脑组织萎缩完全吸收呈囊样改变伴邻近脑组织萎缩陈旧性脑血肿呈囊样改变伴邻近脑组织萎缩陈旧性脑血肿呈囊样改变伴邻近脑组织萎缩小脑出血后发生下橄榄核变性小脑出血后发生下橄榄核变性(左左)T2)T2呈高信号呈高信号,T1,T1呈等信号呈等信号A.A.小血肿小血肿B.7B.7个月后，吸收为小囊腔个月后，吸收为小囊腔A.A.右外囊右外囊出血出血B.2B.2年后左外囊出血年后左外囊出血,右侧呈小囊腔改变右
10、侧呈小囊腔改变第第1 1天，左丘脑出血破入脑室天，左丘脑出血破入脑室第第6 6天，血肿周围水肿天，血肿周围水肿1 1个月，亚急性血肿个月，亚急性血肿,周围脑水肿周围脑水肿6 6个月后，个月后，软化灶软化灶8 8个月后，个月后，继发脑积水继发脑积水,侧脑室周围侧脑室周围有间质性水肿有间质性水肿(脑脊液外渗脑脊液外渗)脑脑出血其它危险因素出血其它危险因素淀粉样变性淀粉样变性脑肿瘤脑肿瘤出血倾向出血倾向:血液疾病血液疾病 尿毒症尿毒症 SLESLE 肝脏疾病肝脏疾病 抗凝血治疗抗凝血治疗淀粉样变性淀粉样变性多发于脑皮质内多发于脑皮质内,多发倾向多发倾向,反复发作反复发作,老年人多见老年人多见出血掩盖
11、肿瘤征象出血掩盖肿瘤征象4 4个月后，多个月后，多形性胶质瘤形性胶质瘤肺癌脑转移伴出血肺癌脑转移伴出血肿瘤出血伴明显占位肿瘤出血伴明显占位,术后病术后病理症实为少枝胶质瘤理症实为少枝胶质瘤白血病伴脑内多发出血白血病伴脑内多发出血其它危险因素血管性疾病血管性疾病 AVMAVM 动脉瘤动脉瘤 静脉性血管畸形静脉性血管畸形AVMAVM引起出血引起出血AVM大脑中动脉动脉瘤大脑中动脉动脉瘤大脑中动脉动脉瘤大脑中动脉动脉瘤脑出血的诊断脑出血的诊断CT对脑出血的诊断具有非常重要的作用MRI可提供一些帮助,尤其是亚急性期价值较大血管造影适应症 非典型部位 年轻人中风(无出血倾向)方法 DSA，CTA,MRA
12、 蛛网膜下腔出血分类蛛网膜下腔出血分类原发性蛛网膜下腔出血继发性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血动脉瘤为常见原因动脉瘤为常见原因出血部位在蛛网膜下腔出血部位在蛛网膜下腔 脑沟，脑裂，脑池脑沟，脑裂，脑池常合并轻度脑积水常合并轻度脑积水症状：症状：头痛，呕吐头痛，呕吐颈项强直颈项强直神志改变神志改变动脉瘤好发部位动脉瘤好发部位90%90%起自颈内动脉系统起自颈内动脉系统其中前交通动脉其中前交通动脉303035%35%后交通动脉起始处及附后交通动脉起始处及附近颈内动脉近颈内动脉303035%35%10%10%起自椎基底动脉系起自椎基底动脉系统统其中其起始部占其中其起始部占5%5%蛛网膜下腔出血蛛
13、网膜下腔出血原因原因:颈内动脉起始部及后交通动脉颈内动脉起始部及后交通动脉动脉瘤动脉瘤蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血原因原因:前交通动脉动脉前交通动脉动脉瘤瘤蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血原因原因:前交通动脉动脉前交通动脉动脉瘤瘤蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血原因原因:前交通动脉动脉瘤前交通动脉动脉瘤蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血原因原因:左大脑中动脉动脉动脉瘤左大脑中动脉动脉动脉瘤蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血原因原因:右大脑中动脉动脉动脉瘤右大脑中动脉动脉动脉瘤蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血原因原因:右大脑中动脉动脉动脉瘤右大脑中动脉动脉动脉瘤蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血原因原因:左后交通动脉动脉瘤左
14、后交通动脉动脉瘤蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血原因原因:右椎基动脉动脉瘤右椎基动脉动脉瘤继发性继发性脑积水脑积水(蛛网膜下腔出血后蛛网膜下腔出血后)原因原因:左后交通及颈内动脉动脉瘤左后交通及颈内动脉动脉瘤动动眼神经麻痹眼神经麻痹原因原因:左后交通及颈内动脉动脉左后交通及颈内动脉动脉瘤压迫所致瘤压迫所致动脉瘤的诊断原则动脉瘤的诊断原则l寻找蛛网膜下腔出血的原因寻找蛛网膜下腔出血的原因l CTACTAl DSA DSAl寻找颅内非常见部位血肿的原因寻找颅内非常见部位血肿的原因lCTACTAll寻找动眼神经麻痹的原因寻找动眼神经麻痹的原因lll缺血性中风的CT诊断按按大小分类大小分类1、大面积脑梗塞
15、2、小灶性脑梗塞3、腔隙性脑梗塞(10mm)1 1 血栓血栓2 2 栓塞栓塞3 3 低氧血症低氧血症(心心衰衰,休克休克,一氧化一氧化碳中毒碳中毒)脑梗塞分类24小时以上有阳性发现大面积梗塞主要表现为三角形大面积梗塞主要表现为三角形或楔形低密度区伴占位效应或楔形低密度区伴占位效应病理上主要为细胞水肿病理上主要为细胞水肿(细胞细胞毒性水肿毒性水肿)CTCT于于2424小时后有阳性发现小时后有阳性发现大面积脑梗塞大面积脑梗塞楔形楔形三角形三角形细细胞胞毒毒性性：细细胞胞肿肿胀胀间间隙隙变变小小白白质质灰灰质质受受累累血管源性血管源性:细胞外间隙增宽,主要累及白质,灰质常不受累脑脑组织水肿分类组织水
16、肿分类(细胞毒性、血管源细胞毒性、血管源性、间质性性、间质性)间质性间质性水肿见于脑积水水肿见于脑积水,脑室周围脑室周围 大面积脑梗塞大面积脑梗塞早期多无阳性发现早期多无阳性发现1010小时可为阴性表现或少许间接征象：小时可为阴性表现或少许间接征象：1 1、脑沟消失脑沟消失2 2、灰白质界限不清灰白质界限不清3 3、岛盖消失、岛盖消失4 4、大脑中动脉密度增高、大脑中动脉密度增高5 5、基底节密度减低、基底节密度减低梗塞梗塞10小时小时梗塞梗塞2天后天后 岛盖岛盖岛盖岛盖消失消失脑沟变脑沟变平平,灰白质界灰白质界限不清限不清梗塞梗塞9小时小时基底节基底节密度减低密度减低岛盖岛盖消失消失梗塞梗塞
17、2天后天后,MRI T2WI显显示梗塞灶清晰示梗塞灶清晰 基基底节及岛盖底节及岛盖密度减低密度减低 早期早期 后期后期 A早期早期 B 三天后三天后A 早期显示大脑中动脉密度增高早期显示大脑中动脉密度增高B 早期基底节密度减低早期基底节密度减低C 4天后显示出血性脑梗塞表现天后显示出血性脑梗塞表现A早期早期B三天后有占位三天后有占位征象征象基底节基底节密度减低，岛盖消失密度减低，岛盖消失占位占位效应效应原因为细胞水肿峰值时间2至7天占位效应十分明显 急性脑梗塞伴海马沟回疝 脑梗塞增强表现强化原因1血脑屏障的破坏2侧枝循环灌注增多强化时间7-40天10-20天为强化峰值时间强化表现脑回样强化斑片
18、状强化线状强化环状强化脑回样强化大脑中动脉及大脑前动脉梗塞脑回样强化出血性脑梗塞 出血性脑梗塞 CT上发现率为17%,MRI发现率为30%常见于栓塞性脑梗塞 时间:3-10天 机理:1、过度灌注2、毛细血管脆性增大第2天，左颞枕叶交界区梗塞第6天，出血性脑梗塞右颞叶出血性脑梗塞大脑后动脉梗塞血肿周围水肿伴明显占位效应手术后伴基底节梗塞及右枕叶出血性脑梗塞腔隙性脑梗塞 位置 基底节 脑干 皮质下脑白质 特点 小而多,可以无症状或症状轻 反复多发 MRI对脑梗塞的作用 梗塞后4小时有阳性表现 敏感性高于CT，尤其对于小病灶 对于急诊CT仍然是首选检查方法 MRI主要用于怀疑脑干和小的腔隙性脑梗塞陈旧性脑梗塞陈旧性脑梗塞(脑软化脑软化灶灶)密度低(水样密度)边界清邻近脑组织有萎缩改变陈旧性脑梗塞出血性脑梗塞半年后，脑软化灶谢谢大家谢谢大家