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1、感染病科：王感染病科：王勤勤英英流行性感冒流行性感冒流感诊疗方案（2018 版）先提出几个问题先提出几个问题1.1.什么是流行性感冒？什么是流行性感冒？2.2.流行性感冒只通过呼吸道传播吗？流行性感冒只通过呼吸道传播吗？3.3.流行性感冒有哪些临床特征？流行性感冒有哪些临床特征？4.4.流行性感冒与普通感冒有什么区别？流行性感冒与普通感冒有什么区别？5.5.我们应该如何防治流行性感冒？我们应该如何防治流行性感冒？什么是流行性感冒？什么是流行性感冒？流行性感冒流行性感冒 (简称流感简称流感)是由流感是由流感病毒感染而引起的一种传染性极强的呼吸道传染病毒感染而引起的一种传染性极强的呼吸道传染病。病
2、。临床特征：畏寒、高热、头痛、全身肌肉酸临床特征：畏寒、高热、头痛、全身肌肉酸痛、疲乏无力及轻微的呼吸道症状等。痛、疲乏无力及轻微的呼吸道症状等。老年及慢性病患者易出现下呼吸道合并症，老年及慢性病患者易出现下呼吸道合并症，以及心肌炎、脑炎等并发症而危及生命。以及心肌炎、脑炎等并发症而危及生命。流感病毒的病原学流感病流感病毒根据其特毒根据其特异的核糖核蛋白抗异的核糖核蛋白抗原不同，分原不同，分为甲、乙、丙三为甲、乙、丙三型。型。丙型流感病例很少丙型流感病例很少。甲型和乙型流感病毒包膜上镶嵌有两种由病毒基甲型和乙型流感病毒包膜上镶嵌有两种由病毒基因编码的糖蛋白刺突：血凝素（因编码的糖蛋白刺突：血凝
3、素（HAHA）和神经氨酸）和神经氨酸酶酶 NANA），它们是区分流感病毒亚型的依据。），它们是区分流感病毒亚型的依据。流感病毒的病原学流感流感病毒大多呈球病毒大多呈球形。基形。基因组为单股负链因组为单股负链RNARNA。根据根据H H和和N N的的抗原抗原性不同，性不同，H H分分1818个亚个亚型型(H1(H1H18)H18)，N N分分1111个亚个亚型型(Nl(NlN11)N11)。神经氨酸酶神经氨酸酶(N)(N)血凝素血凝素(H)(H)流流感感病病毒毒流感病毒流感病毒的病原学 流感病毒为流感病毒为RNARNA病毒，突变率高。目前感病毒，突变率高。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的染人的
4、主要是甲型流感病毒中的 H1N1H1N1、H3N2 H3N2 亚型及乙型流感病毒中的亚型及乙型流感病毒中的 Victoria Victoria 和和 Yamagata Yamagata 系。系。流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，剂敏感；对紫外线和热敏感，56 56 条件下条件下 30 30 分钟可灭活。分钟可灭活。流行病学流行病学1.1.传染源传染源 流感患者和隐性感染者（受感染动物）是流感流感患者和隐性感染者（受感染动物）是流感的主要传染源。病毒在人呼吸道分泌物中一般持的主要传染源。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒续排毒 3
5、36 6 天，婴幼儿、免疫功能受损患者排天，婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过毒时间可超过 1 1 周。周。2.2.传播途径传播途径 流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。3.3.易感人群易感人群 人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。相应亚型的流感病毒感染。流行病学流行病学 本次流感甲型、乙型流感病毒同时流行。本次流感甲型、乙型流感病毒
6、同时流行。自自20172017年年1212月份以来，各地相继进入季节月份以来，各地相继进入季节性流感高峰，流感样病例就诊率和流感病毒检性流感高峰，流感样病例就诊率和流感病毒检测阳性率均显著高于既往三年同期水平，重症测阳性率均显著高于既往三年同期水平，重症病例也比往年明显增多。应该引起重视。病例也比往年明显增多。应该引起重视。本次流感的流行情况本次流感的流行情况4.重症流感高危人群年龄年龄5 5 岁的儿童（尤其年龄岁的儿童（尤其年龄2 2 岁）；岁）；年龄年龄 6565岁的老年人；岁的老年人；伴有以下疾病者：慢性呼吸系统疾病、心血管疾病伴有以下疾病者：慢性呼吸系统疾病、心血管疾病（高血压除外）、
7、肾病、肝病、血液系统疾病、神经（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、代谢及内分泌疾病、免疫功能抑制肌肉疾病、代谢及内分泌疾病、免疫功能抑制 (包括包括应用免疫抑制剂或应用免疫抑制剂或 HIV HIV 感染等感染等)；肥胖者（体重指数肥胖者（体重指数 BMI BMI 大于大于 3030）；）；妊娠期妇女。妊娠期妇女。临床表现临床表现 潜伏期多为潜伏期多为1 17 7天以内，天以内，多为多为2 24 4天天。（1 1）主要症状：发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体）主要症状：发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达温可达 39 394040。（2 2）其他症状：畏寒、寒战，多伴全身
8、肌肉关节酸痛、）其他症状：畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、乏力、食欲减退等，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、等；颜面潮红，眼结膜充血；部分以呕吐、腹痛、腹泻为特等；颜面潮红，眼结膜充血；部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于乙型流感的儿童。无并发症者病程多于发病点，常见于乙型流感的儿童。无并发症者病程多于发病3 34 4 天后体温逐渐消退，但咳嗽、体力恢复常需天后体温逐渐消退，但咳嗽、体力恢复常需1 12 2 周。周。12 （3 3）并发症）并发症 肺炎是流感最常见的并发症，其他并发症有肺炎是流感最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心
9、脏损害、肌炎、横纹肌溶解综神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。合征和脓毒性休克等。临床特征临床特征 胸部影像学检查胸部影像学检查 发生肺炎的患者发生肺炎的患者肺内出现片状阴肺内出现片状阴影。影。重症患者病变进重症患者病变进展迅速，常呈双展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影肺多发磨玻璃影及肺实变影像，及肺实变影像，可合并少量胸腔可合并少量胸腔积液。积液。14 临床特征临床特征实验室检查实验室检查血常规血常规：早期白细胞总数一般不高或降低。重早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。症患者淋巴细胞、血小板减少。血生化检查血生化检查：多有多有C C反应蛋白、乳酸脱
10、氢酶、肌反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红蛋白可升高转移酶升高，肌红蛋白可升高。16病原学及相关检测病原学及相关检测采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检出物、支气管肺泡灌洗液）送检。下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。标本留取后应及时送检。17病原学检测病原学检测核酸检测：首选核酸检测：首选病毒抗原检测：呼吸道标本快速检测流感病毒病毒抗原检测：呼吸道标本快速检测流感病毒抗抗
11、原原阳性率低。阳性率低。病毒分离：病毒分离：血清学检测血清学检测:动态检测急性期和恢复期双份血清动态检测急性期和恢复期双份血清流感病毒特异性抗体流感病毒特异性抗体，水平呈水平呈4 4倍或以上升高倍或以上升高有有意义意义。18诊断诊断标准标准 诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。学检查。1.1.临床诊断病例临床诊断病例 出现上述流感临床表现，有流行病学证据或出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。症状的疾病。202 2.确定诊断病例确定诊断病例 有上述流感
12、临床表现，具有以下一种或以上病有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：原学检测结果阳性：流感病毒核酸检测阳性（流感病毒核酸检测阳性（real-time RT-PCR real-time RT-PCR 和和 RT-PCR RT-PCR 方法）。方法）。流感病毒分离培养阳性。流感病毒分离培养阳性。急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG IgG 抗体水平呈抗体水平呈4 4倍或倍或4 4倍以上升高。倍以上升高。诊断诊断标准标准重症病例重症病例22鉴别诊断鉴别诊断23治疗治疗1.1.基本原则基本原则（1 1）对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔
13、离治疗。）对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。（2 2）住院标准（满足下列标准）住院标准（满足下列标准1 1条或条或1 1条以上）：条以上）：妊娠中晚期妇女。基础疾病明显加重，如：慢性阻妊娠中晚期妇女。基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。符合重症或危重流感诊断标准。能不全、肝硬化等。符合重症或危重流感诊断标准。伴有器官功能障碍。伴有器官功能障碍。24治疗治疗25（3 3）非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休）非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密
14、切息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。（4 4）流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽）流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻流感症状，缩短流感病程，降早抗病毒治疗可减轻流感症状，缩短流感病程，降低重症流感的病死率。低重症流感的病死率。（5 5）避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继）避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。素的指征。（6 6）儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他）儿童忌用阿
15、司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。水杨酸制剂。因为此类药物与流感的肝脏和神经系因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症即统并发症即ReyeReye综合征相关，偶可致死。综合征相关，偶可致死。抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则（1 1）在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。）在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。（2 2）抗病毒药物）抗病毒药物应应在在48h48h内内使用，无需等待病使用，无需等待病原学检测结果。原学检测结果。可减少流感并发症、降低住院可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间，发病时间超过患者的病死率、缩短住院时间，发病时间超过48h48h的重症患者，依然能
16、从抗病毒治疗中获益。的重症患者，依然能从抗病毒治疗中获益。26抗病毒药物抗病毒药物（1 1）神经氨酸酶抑制剂：）神经氨酸酶抑制剂：1 1）奥司他韦（）奥司他韦（OseltamivirOseltamivir）：成人剂量每次）：成人剂量每次75mg75mg，每日，每日2 2次，疗程次，疗程5 57 7天，重症病例剂量可加天，重症病例剂量可加倍，疗程可适当延长。倍，疗程可适当延长。1 1岁及以上年龄的儿童患者岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药（宜选择儿童剂型应根据体重给药（宜选择儿童剂型,磷酸奥司他韦磷酸奥司他韦颗粒）。颗粒）。2 2）帕拉米韦（）帕拉米韦（PeramivirPeramivir）：
17、重症病例或无法口）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300300600mg600mg，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1 1次，常规疗程次，常规疗程5 57 7天，天，可根据临床需要调整可根据临床需要调整。27抗病毒药物抗病毒药物3 3）扎那米韦（）扎那米韦（ZanamivirZanamivir）：适用于）：适用于7 7岁以上人岁以上人群。每日群。每日2 2次，间隔次，间隔1212小时；每次小时；每次10mg10mg（分两次（分两次吸入）。不建议用于重症或有并发症的患者。吸入）。不建议用于重症或有并发症的患者。（2 2）离子通道）离
18、子通道M2M2阻滞剂：目前监测资料显示阻滞剂：目前监测资料显示甲型甲型流感病毒对金刚烷胺（流感病毒对金刚烷胺（AmantadineAmantadine）和金刚乙胺）和金刚乙胺（RimantadineRimantadine）耐药，不建议使用。）耐药，不建议使用。28奥司他韦奥司他韦对甲型、乙型流感均有疗效。29重症病例的治疗重症病例的治疗治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。进行有效的器官功能支持。（1 1）如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给）如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。予相应的治疗措
19、施，包括氧疗或机械通气等。（2 2）合并休克时给予相应抗休克治疗。）合并休克时给予相应抗休克治疗。（3 3）出现其他脏器功能损害时，给予相应支）出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。持治疗。（4 4）出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。）出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。30预防预防1.1.疫苗接种疫苗接种接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群，应该
20、每年优先接种流感疫苗。高危人群，应该每年优先接种流感疫苗。2.2.药物预防药物预防药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。31预防预防3.3.个人预防个人预防保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段：染病的重要手段：增强体质和免疫力；勤洗手；增强体质和免疫力；勤洗手；保持环境清洁和通风；保持环境清洁和通风；尽量减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道尽量减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道感染患者；感染患者；保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，用纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；尽量避免触摸眼睛、鼻或口；出现呼吸道感染症状应居家休息，及早就医。出现呼吸道感染症状应居家休息，及早就医。32