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1、 深静脉血栓的预防和护理 雷春华 DVT 的 预 防 措 施 内内 容容概念及国内外发展动态评 估 方 法132 DVT观察要点，宣教内容4骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为部骨折手术）均为VTE极高危极高危人群人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有者具有很高很高的的DVT 发生率发生率骨科大手术患者必需骨科大手术患者必需常规预防常规预防DVT2012年亚洲静脉血栓预防指南n在接受全髋关节置换术、全膝关节置换术或髋部周围骨折的患者推荐采用以下一种方式预防：低分子肝素、磺达肝癸钠、利伐沙班、阿哌沙班、达比加群、
2、华法林及阿司匹林联用间歇充气加压装置。n关于高出血风险：尚无证据显示亚洲人比欧洲人有更高的出血风险。n对于接受骨科大手术的患者，推荐LMWH术前12h以上或术后12h以上给药，达比加群术后1-4小时给药，利伐沙班术后6-8小时给药，阿哌沙班2.5mg BID术后12-24小时开始给药。nTHR、TKR术后抗凝药物预防性治疗时间至少10-14天。证据表明THR术后静脉血栓栓塞形成的危险性可持续1个月，推荐高危患者抗凝药物预防性治疗时间可延长至35天。4N.C.LIEW,et al.Int Angiol 2012;31:501-516.国内国内l 邱贵兴等报道 髋关节及膝关节置换术后DVT发生率
3、LMWH（低分子肝素钙）预防组 11.8%(8/68)未预防组 30.8%(16/52)两组发生率的差异有统计学意义(P0.05)l 余楠生等报道 髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402)膝关节置换术后DVT发生率 58.2%(109/187)概念：概念：深静脉血栓形成 肺栓塞一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症（VET）是是指血液在指血液在静脉静脉内不正常地凝结，内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多肢深静脉为多 深静脉血深静脉血栓塞形成栓塞形成DVT是是指血液在指血液
4、在深静脉深静脉内不正常地凝结内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多下肢深静脉为多 肺动脉血肺动脉血栓栓塞症栓栓塞症PE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。障碍性疾病。DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式DVT形成的机制形成的机制静脉血流滞缓 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使
5、下肢肌肉完脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是致使血流滞缓，而其可能是DVT的的首要因素首要因素 静脉壁静脉壁的损伤的损伤 a化学性损伤、化学性损伤、b机械性损伤机械性损伤 c感染性损伤感染性损伤 血液高血液高凝状态凝状态 是引起静脉血栓的是引起静脉血栓的基本因素基本因素之一，各种大型手术可引起高之一，各种大型手术可引起高凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶凝状和血小板黏聚能
6、力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态。物止血，也可使血液呈高凝状态。静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVT A A中央型：血栓局限于中央型：血栓局限于中央型：血栓局限于中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢髂股静脉，表现为患肢髂股静脉，表现为患肢髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静肿胀、疼痛和局部沿静肿胀、疼痛和局部沿静肿胀
7、、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉行程的压痛，可有静脉行程的压痛，可有静脉行程的压痛，可有静脉曲张。脉曲张。脉曲张。脉曲张。B B周围型：血栓局限于周围型：血栓局限于周围型：血栓局限于周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿深静脉丛，表现为小腿深静脉丛，表现为小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，小腿肿胀疼痛和压痛，小腿肿胀疼痛和压痛，小腿肿胀疼痛和压痛，HomansHomans征（征（征（征（+），即将），即将），即将），即将足背屈使腓肠肌紧张时，足背屈使腓肠肌紧张时，足背屈使腓肠肌紧张时，足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。可激发疼痛。可激发疼痛。可激发疼痛。C C混合型：血栓弥漫于
8、混合型：血栓弥漫于混合型：血栓弥漫于混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，整条患肢深静脉系统，整条患肢深静脉系统，整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、表现为患肢明显肿胀、表现为患肢明显肿胀、表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉疼痛和压痛，沿股静脉疼痛和压痛，沿股静脉疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，行程可扪及条索状肿块，行程可扪及条索状肿块，行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。病人行走较困难。病人行走较困难。病人行走较困难。现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合预防在先 加强评估 及时处理预防DVT首先：正确评估病人正确评估病人哪些人有发生哪些人有发生DVT的危
9、险？的危险？危险的程危险的程度如何？度如何？预防DVT首先正确评估病人：评估对象评估对象大手术后大手术后各种卧各种卧床病人床病人 评估内容询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施 DVT的辅助检查l血浆D二聚体测定l彩色多普勒超声探查l静脉造影：是DVT诊断的“金标准”l放射性核素血管扫描检查 l螺旋CT静脉造影 观察要点 1、患肢有无肿胀：最常见的主要临床表现
10、是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。2、观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度、如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。观察要点 3、每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（Homans征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。4、行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。5、肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞（PE）症状
11、 加强宣教 提高患者的警惕性讲解讲解DVT的病因及后果的病因及后果讲解引起讲解引起DVT的危险因素的危险因素严格禁烟，多饮水，大便通畅，控血糖控脂严格禁烟，多饮水，大便通畅，控血糖控脂早期活动重要性、指导功能锻炼。早期活动重要性、指导功能锻炼。冬季保温冬季保温讲解下肢讲解下肢DVT常见的症状，如有不适及时告知常见的症状，如有不适及时告知 预防预防DVT的措施的措施 基本预防 物理预防 药物预防 基本预防基本预防物理预防物理预防 药物预防药物预防1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧3避免脱水4戒烟戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽动作6手
12、术操作轻巧 避免静脉内膜损伤7规范下肢止血带的应用8鼓励患者主动活动 尽早下床遵医嘱：遵医嘱：足底静脉泵足底静脉泵间歇充气加压装置间歇充气加压装置梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜下列情况禁用下列情况禁用：充血性心力衰竭，肺水充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症，血下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常下肢局部情况异常(皮炎皮炎,坏疽坏疽,近期接受皮肤移植术近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严他缺血性血管病及下肢严重畸形等重畸形等 遵医嘱正确应用：遵医嘱正确应用：低分子肝素钙等药低分子肝
13、素钙等药物、普通肝素物、普通肝素UFH慎用止血药慎用止血药绝对禁忌症：绝对禁忌症：相对禁忌症相对禁忌症 基本预防措施基本预防措施早期功能锻炼早期功能锻炼鼓励患者早期活动 尽早下床被动运动：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧 a 人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌30分/次，3次/d。b 足踝关节旋转运动：30次/组，6组/d，基本预防措施基本预防措施早期功能锻炼早期功能锻炼鼓励患者早期活动 尽早下床主动运动：卧床开始、清醒后或术后6h：a 股四头肌等长收缩：50 100次/组，根据病人情况34组/d或5 10组/d，双下肢
14、同做。b 主动做足踝关节旋转运动：方法同前，主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环。30次/分 c 如病情允许可做膝关节伸屈运动。物理预防方法物理预防方法梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵足底静脉泵（VFP）梯度压力袜(TED)l称抗血栓袜（thrombo embolic deterrent,TED）自下而上地对下肢产生循序递减的压力。作用：有助于解决血液淤滞，减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉。梯度压力为18、14、8、10、8 mmHg。血流增加了138%。TED（腿长型）梯度压力袜(TED)测患者小腿肚周长、大腿根周长、腿
15、长 选择大小合适的长腿袜；确定穿时，确保足趾活动自如；每日检查适合程度；不要向下翻折；每日脱下时间 30min。将手伸进袜子直到脚后跟处。将手伸进袜子直到脚后跟处。抓住袜子后跟中间，将袜子由内向外翻出。抓住袜子后跟中间，将袜子由内向外翻出。将袜子小心套到脚跟处，将袜子小心套到脚跟处，确保脚后跟确保脚后跟正好位于在袜子后跟处。正好位于在袜子后跟处。将袜子拉过脚踝和小腿。将袜子拉过脚踝和小腿。将袜子拉过大腿，防滑带应位于大腿根将袜子拉过大腿，防滑带应位于大腿根部部用手抹平袜子并拉平。用手抹平袜子并拉平。TED使用注意事项三角缓冲绷带应位于大腿内侧三角缓冲绷带应位于大腿内侧T.E.D.T.E.D.抗
16、血栓压力带不能下卷抗血栓压力带不能下卷确保正确的确保正确的T.E.D.T.E.D.尺寸选择，以保证最大效果尺寸选择，以保证最大效果药物预防l每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。l肝素:首选抗凝剂，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。由于肝素应用不当容易引起出血，故应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法。药物预防禁忌证药物预防禁忌证l 近期活动性出血及凝血障碍l 骨筋膜室综合征l 严重头颅外伤或急性脊髓损伤l 血小板低于20109/Ll 肝素诱发血小板减少症（HIT）禁用肝素和LMWHl孕妇禁用华法林绝绝对对禁禁忌忌证证药物预防禁忌证药物预防禁忌证l 既往颅内出血l
17、既往胃肠道出血l 急性颅内损害/肿物l 血小板低于100109/Ll 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相相对对禁禁忌忌证证DVT的护理措施 1、绝对卧床休息1014d，抬高患肢2030、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。3、溶栓护理（1）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫510min。（2）疗效观察：用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。
18、注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。（3）并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。（4）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。（5）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）。DVT预防和护理流程患者入院患者入院评估评估危险病人宣教、观察危险病人宣教、观察未发生未发生DVT患者患者DVT患者患者DVT预防措施预防措施DVT治疗、护理措施治疗、护理措施发生肺栓塞发生肺栓塞治愈，未发生肺栓塞治愈，未发生肺栓塞肺栓塞的紧急处理肺栓塞的紧急处理掌 握 DVT预 防 措 施 目目 的的加强对DVT的认识掌握DVT预防和护理流程加强宣教，保证安全，防范纠纷1426 引起对DVT的重视5了解哪些病人易发生DVT3