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1、流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎内科护理学教研室内科护理学教研室教学目标教学目标掌握流脑的流行病学特征掌握流脑的流行病学特征,能够描述各型能够描述各型 流脑的临床表现。流脑的临床表现。熟悉流脑的治疗原则，预防措施。熟悉流脑的治疗原则，预防措施。能结合具体病例提出护理诊断，并实施护理。能结合具体病例提出护理诊断，并实施护理。针对具体病人进行正确的健康教育。针对具体病人进行正确的健康教育。流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的一种化脓性脑膜炎。起的一种化脓性脑膜炎。主要经呼吸道传播主要经呼吸道传播,多见于冬春季多见于冬春季,儿童发病率高。儿童发
2、病率高。其主要临床表现包括突起高热、剧烈头痛、频繁呕其主要临床表现包括突起高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑和脑膜刺激症，严重者可吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑和脑膜刺激症，严重者可有休克及脑实质损害。有休克及脑实质损害。脑脊液呈化脓性改变。脑脊液呈化脓性改变。概概 述述病病 原原 学学脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌(Neisseria meningitidis)奈瑟菌属奈瑟菌属 G G-双球菌双球菌,专性需氧菌，其生专性需氧菌，其生长营养要求高长营养要求高（5%5%10%CO10%CO2 2，3737，pH7.4pH7.47.67.6）细菌可从病人、带菌者的鼻细菌可从病人、带菌者的鼻 咽部以及病
3、人血液、脑脊液、咽部以及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中分离皮肤瘀点中分离;多存在于中多存在于中 性粒细胞内性粒细胞内病病 原原 学学内毒素内毒素,菌毛是细菌菌毛是细菌 主要致病因素主要致病因素按其夹膜多糖抗原按其夹膜多糖抗原 分分1313个血清群个血清群,其其 中中A A,B,C,B,C,占流行病例的占流行病例的9090%对外界抵抗力弱，对干燥、对外界抵抗力弱，对干燥、寒冷、热及一般消毒剂敏寒冷、热及一般消毒剂敏感，有自溶酶，送标本需感，有自溶酶，送标本需注意注意内毒素内毒素菌毛菌毛群特异性抗原群特异性抗原密切接触咳嗽、喷嚏Susceptible特别是特别是6个月至个月至2岁婴幼儿岁婴幼儿Pat
4、ientsCarriers流流 行行 病病 学学流行特征流行特征:1一般每一般每3-5年小流行，年小流行，7-10年大流行。全年发病，年大流行。全年发病，以冬春为主以冬春为主(11月至次年月至次年 5月，月，3、4月为高峰）。月为高峰）。60%70%隐性感染，典型流脑仅占隐性感染，典型流脑仅占1%,病后产生病后产生持久免疫力。持久免疫力。Sneeze can produce millions of droplets and aerosols.发发 病病 机机 制制(普通型普通型)上呼吸道上呼吸道感染期感染期败血症期败血症期脑膜炎期脑膜炎期low feversore throatcoughstu
5、ff nose12d high fever,rigorsheadachepetechiae,purpuraecchymosis(70%90%)shock,DIC12dICPsevere headacheagitation,seizuremeni-irritationmental changes25d发病机制发病机制(暴发型流脑暴发型流脑)休克型休克型细菌繁殖细菌繁殖 内毒素内毒素 小小小小血管痉挛血管痉挛血管痉挛血管痉挛微循环障碍微循环障碍微循环障碍微循环障碍 DICDICDICDIC多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭休克休克休克休克脑膜脑炎型脑膜脑炎型脑膜脑炎型脑膜脑炎
6、型细菌繁殖细菌繁殖 内毒素内毒素脑脑脑脑血管痉挛血管痉挛血管痉挛血管痉挛水肿水肿水肿水肿充血、出血充血、出血充血、出血充血、出血脑脑脑脑疝疝疝疝形成形成形成形成病病 理理 改改 变变上呼吸道上呼吸道 局部炎症局部炎症感染期感染期败血症期败血症期 血管内皮损伤、炎症、血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血坏死、血栓形成、血 管周围出血管周围出血-出血点、出血点、瘀斑瘀斑病病 理理 改改 变变脑膜炎期脑膜炎期 软脑膜和蛛软脑膜和蛛 网膜、血管充血、出血、网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；症粘连，脑神经损害；颅内压升高颅内压升高;The gross c
7、hanges of The gross changes of meningesmeninges and brain and brainof a patient with meningococcal meningitis.of a patient with meningococcal meningitis.严重者脑实质损害、脑疝严重者脑实质损害、脑疝形成形成The gross changes of meninges and brain of a patient with meningococcal meningitis.(basilar view)临临 床床 表表 现现 普通型普通型上呼吸道感上
8、呼吸道感染期染期败血症期败血症期脑膜炎期脑膜炎期恢复期恢复期潜伏期潜伏期1 11010日，一般日，一般2 23 3日。日。由于起病急、进展快、临床分由于起病急、进展快、临床分期常难以划分。期常难以划分。普通型为主普通型为主,占流脑病人的占流脑病人的90%90%。临临 床床 表表 现现 普通型普通型 上呼吸道上呼吸道感染期感染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期大多无症状、部分可有：大多无症状、部分可有：低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多充血及分泌物增多。容易误诊容易误诊。鼻咽拭子培养阳性鼻咽拭子培养阳性。临临 床床 表表 现现普通型普通
9、型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期感染中毒症状：寒战、高热、头痛感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠和呕吐，神志淡漠。皮疹皮疹(70%(70%）皮肤黏膜）皮肤黏膜瘀点或瘀斑瘀点或瘀斑、重者可形成重者可形成坏死或大泡。坏死或大泡。部位多部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。分布、大小形态不一。流脑典型的出血性皮疹流脑典型的出血性皮疹流脑的瘀点瘀斑流脑的瘀点瘀斑临临 床床 表表 现现普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期多与败血症期症状同时
10、出现，持续多与败血症期症状同时出现，持续2 25 5天。天。发热、感染中毒症状。发热、感染中毒症状。中枢神经系统症状中枢神经系统症状:颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐 脑膜刺激症：颈项强直、脑膜刺激症：颈项强直、BrudzinskiBrudzinski征和征和KernigKernig征阳性征阳性 脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍 临临 床床 表表 现现普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期体温下降体温下降。瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合。颅高压症状、脑膜刺激征、脑
11、实颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转质损害征象好转。临临 床表床表 现现暴发型暴发型 休克型休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型多见于儿童。多见于儿童。起病急骤、病情凶猛，如不及起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于时抢救可于2424小时内死亡。小时内死亡。临临 床床 表表 现现暴发型暴发型 休克型休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型严重毒血症严重毒血症。大片坏死性瘀点、瘀斑大片坏死性瘀点、瘀斑。循环衰竭循环衰竭。弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）。脑膜刺激征多缺如脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常脑脊液多正常血培养阳性血培养阳性。大片皮下出血点和瘀斑大片皮下出血
12、点和瘀斑 皮皮 肤坏肤坏 死死(炎性血管内血栓形成炎性血管内血栓形成,皮肤深部溃疡皮肤深部溃疡)临临 床床 表表 现现暴发型暴发型 休克型休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型脑实质损害严重：脑实质损害严重：严重颅内高压严重颅内高压脑疝形成：枕骨大孔疝脑疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔天幕裂孔疝疝。呼吸衰竭呼吸衰竭。局限性神经系统定位体征局限性神经系统定位体征。临临 床床 表表 现现暴发型暴发型败血症休克型败血症休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型严重全身毒血症症状严重全身毒血症症状。顽固性休克、大片瘀斑顽固性休克、大片瘀斑。脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑
13、疝脑疝。预后极其严重预后极其严重。临临 床床 表表 现现 轻型与轻型与不典型不典型流脑流脑轻型流脑轻型流脑 仅有瘀点瘀斑仅有瘀点瘀斑儿童流脑儿童流脑 不典型不典型老年流脑老年流脑 上呼吸道症状多、病上呼吸道症状多、病程长、病情重、意识障碍明显、程长、病情重、意识障碍明显、皮肤粘膜瘀点瘀斑发生率高、并皮肤粘膜瘀点瘀斑发生率高、并发症多，预后差，病死率高。发症多，预后差，病死率高。临临 床床 表表 现现 慢性慢性败血症型败血症型少见，多为成人。少见，多为成人。病程迁延。病程迁延。以间歇性发热、皮疹或瘀点、以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征。多发性关节疼痛为特征。易误诊。易误诊。血培养可
14、阳性。血培养可阳性。慢性败血症型皮疹慢性败血症型皮疹(散在分布的斑疹、丘疹、瘀点散在分布的斑疹、丘疹、瘀点)诊诊 断断 要点要点流行病学史流行病学史:冬春季节，儿童多见冬春季节，儿童多见临床特征临床特征:实验室检查实验室检查(一一)血象血象:白细胞白细胞(10(1020)20)10109 9，中性占中性占80%80%90%90%。CSF:CSF:呈化脓性改变呈化脓性改变(外观混浊或脓样，外观混浊或脓样，压力压力200mmH200mmH2 2O O；白细胞白细胞1 110109 9，蛋白，蛋白明显增高，糖和氯化物降低明显增高，糖和氯化物降低)。诊诊 断断 要点要点实验室检查实验室检查(二二)细菌
15、学检查细菌学检查:瘀点或瘀点或CSFCSF涂片革兰染色涂片革兰染色 检查细菌检查细菌(重要性重要性)血或血或CSFCSF细菌培养细菌培养(确诊方法确诊方法)抗原抗体检查抗原抗体检查:特异性抗原抗体检测特异性抗原抗体检测 核酸检测核酸检测:用用PCRPCR方法方法治疗要点治疗要点（普通型）普通型）一般治疗一般治疗 按呼吸道传染病隔离按呼吸道传染病隔离 强调强调早期诊断早期诊断，及时发现病情变化；，及时发现病情变化；做好护理，预防并发症；做好护理，预防并发症；保证足够的液体量及电解质。保证足够的液体量及电解质。对症治疗对症治疗 高热：物理降温及退热药；高热：物理降温及退热药；颅高压：脱水降颅压颅高
16、压：脱水降颅压 2020甘露醇甘露醇 惊厥：镇静剂惊厥：镇静剂治疗治疗(普通型普通型)病原治疗病原治疗1.1.首选青霉素首选青霉素:高度敏感，杀菌药物，不易透过高度敏感，杀菌药物，不易透过 血脑屏障，需大剂量。尤适于败血症患者。血脑屏障，需大剂量。尤适于败血症患者。2.2.氯霉素氯霉素:抑菌剂，具良好抗菌活性，易透过血抑菌剂，具良好抗菌活性，易透过血脑脊液屏障（为血药浓度的脑脊液屏障（为血药浓度的30%30%50%50%）。）。3.3.磺胺磺胺4.4.头胞菌素头胞菌素:杀菌剂，易透过血脑屏障，不良反杀菌剂，易透过血脑屏障，不良反应小；适应于病情较重或不能用青霉素、氯霉应小；适应于病情较重或不能
17、用青霉素、氯霉素、磺胺药的病人。素、磺胺药的病人。治治 疗疗(暴发型流脑休克型暴发型流脑休克型)尽早抗菌药物治疗尽早抗菌药物治疗:青霉素首选青霉素首选。抗休克治疗：抗休克治疗：扩容纠酸，血管活性药物扩容纠酸，血管活性药物。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素:重症短期使用重症短期使用抗抗DICDIC治疗治疗:（出血明显、血小板减少）肝素（出血明显、血小板减少）肝素保护重要脏器保护重要脏器治治 疗疗(暴发型流脑脑膜脑炎型暴发型流脑脑膜脑炎型)尽早抗菌治疗尽早抗菌治疗减轻脑水肿，防止脑疝：减轻脑水肿，防止脑疝：及时脱水降颅压及时脱水降颅压肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素呼吸衰竭呼吸衰竭:吸氧、吸痰、保持呼吸道
18、通畅、吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂对症治疗：高热及惊厥者对症治疗：高热及惊厥者物理降温与药物降物理降温与药物降 温，及早使用镇静剂。温，及早使用镇静剂。主主 要要 护护 理理 诊诊 断断 1、体温过高：与脑膜炎球菌感染有关。、体温过高：与脑膜炎球菌感染有关。2、疼痛：与脑水肿颅内压增高有关、疼痛：与脑水肿颅内压增高有关 3、组织灌注量改变：与脑膜炎双球菌内毒素引起、组织灌注量改变：与脑膜炎双球菌内毒素引起 微循环障碍有关。微循环障碍有关。4、意识障碍：与脑膜炎症，脑水肿颅内压增高有、意识障碍：与脑膜炎症，脑水肿颅内压增高有 关。关。5、皮肤完整性受损：与皮肤血管受损、皮肤完
19、整性受损：与皮肤血管受损 有关。有关。6、潜在并发症：惊厥发作，脑疝。、潜在并发症：惊厥发作，脑疝。主主 要要 护护 理理 措措 施施 1、呼吸道隔离、呼吸道隔离 2、休息：安静卧床休息，病室应保持空气流通，、休息：安静卧床休息，病室应保持空气流通，舒适、安静舒适、安静 3、饮食：高热量、高蛋白，高维生素，易消化、饮食：高热量、高蛋白，高维生素，易消化 的流食或半流食。鼓励病人少量多次饮水。的流食或半流食。鼓励病人少量多次饮水。4、病情观察、病情观察 5、对症护理、对症护理 6、药物治疗的护理、药物治疗的护理 7、皮肤护理、皮肤护理病情观察病情观察监测生命体征，以早期发现循环衰竭及呼吸衰竭的监
20、测生命体征，以早期发现循环衰竭及呼吸衰竭的表现。表现。观察意识障碍是否加重。观察意识障碍是否加重。观察瘀点瘀斑的部位、大小等，皮疹是否继续增加，观察瘀点瘀斑的部位、大小等，皮疹是否继续增加，融合。融合。观察患者面色变化。观察患者面色变化。观察患者瞳孔大小及形状变化。观察患者瞳孔大小及形状变化。观察抽搐的先兆及表现。观察抽搐的先兆及表现。记录记录24h出入量。出入量。药物治疗的护理药物治疗的护理 （1）抗生素治疗的护理抗生素治疗的护理 （2）脱水治疗的护理脱水治疗的护理 （3）暴发型流脑并发）暴发型流脑并发DIC时常应用肝素进行抗凝时常应用肝素进行抗凝 治疗，应注意用法、剂量、间隔时间，并注治疗
21、，应注意用法、剂量、间隔时间，并注 意观察过敏反应及有无出血。意观察过敏反应及有无出血。（4）强心剂的使用）强心剂的使用健健 康康 教教 育育流脑流行期间应进行预防流脑的知识教育。流脑流行期间应进行预防流脑的知识教育。隔离治疗病人隔离治疗病人 搞好环境卫生，保持室内空气流通搞好环境卫生，保持室内空气流通 尽可能避免到人多拥挤的公共场所尽可能避免到人多拥挤的公共场所 疫苗接种疫苗接种 脑膜炎球菌脑膜炎球菌A A群多糖菌苗群多糖菌苗 药物预防：对密切接触者药物预防：对密切接触者 宣传流脑的发病知识、临床过程，预后等。宣传流脑的发病知识、临床过程，预后等。讲述其治疗用药的注意事项，皮肤自护理方法及预后等。讲述其治疗用药的注意事项，皮肤自护理方法及预后等。