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1、主要内容主要内容n n1、肛管直肠的解剖n n2、混合痔的概念n n3、PPH与TST对比 第一部分：局部解剖 肛管、肛窦、肛瓣、肛柱、肛梳 肛乳头、齿线、直肠、血管、神经肛柱肛柱肛柱肛柱肛管内面肛管内面肛管内面肛管内面6 61010条纵条纵条纵条纵行的粘膜皱襞行的粘膜皱襞行的粘膜皱襞行的粘膜皱襞 肛瓣肛瓣肛瓣肛瓣各肛柱下端之间呈各肛柱下端之间呈各肛柱下端之间呈各肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞，半月形的粘膜皱襞，半月形的粘膜皱襞，半月形的粘膜皱襞，6 61212个个个个肛窦肛窦肛窦肛窦肛柱与肛瓣围成的肛柱与肛瓣围成的肛柱与肛瓣围成的肛柱与肛瓣围成的小隐窝，窦口向小隐窝，窦口向小隐窝，窦口向小隐
2、窝，窦口向上，深约上，深约上，深约上，深约3 35mm5mm，底部有肛腺的开口底部有肛腺的开口底部有肛腺的开口底部有肛腺的开口2、直肠肛管解剖、直肠肛管解剖n n直肠与肛管直肠与肛管肛门缘（肛门口）：消化道最低的界限（肛门口）：消化道最低的界限肛管肛管n n定义定义n解剖学肛管：指齿状线至肛缘的部分，成人平：指齿状线至肛缘的部分，成人平均长均长2.5cm2.5cmn外科学肛管：指肛缘到肛管直肠环平面的部分，：指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人平均长成人平均长4cm4cmn n平时管腔紧闭成前后纵裂，当粪便通过时，被扩平时管腔紧闭成前后纵裂，当粪便通过时，被扩张成管状，管径可达张成管状，管径可达
3、3 34cm4cmn n向下向后与直肠成向下向后与直肠成9090至至100100的角度称的角度称直肠角（或或肛直角)n n肛管皮肤上部是移行上皮，下部是鳞状上皮，表肛管皮肤上部是移行上皮，下部是鳞状上皮，表面光滑色白，没有汗腺、皮脂腺和毛囊面光滑色白，没有汗腺、皮脂腺和毛囊n括约肌间沟括约肌间沟（肛白线,Hilton line）：在肛门缘与齿线之间，距肛缘约1cm，正对内、外括约肌连接处。如将食指伸入肛管，可摸到肛门内、外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟，即括约肌间沟。n齿线齿线，在肛白线上方皮肤粘膜交界处，距肛缘约2.5cm2.5cm有一环锯齿状的线叫齿线n n齿线和肛白线之间表面光滑，光泽发
4、亮，叫肛门梳（栉膜带）（肛裂好发部位）肛门梳（栉膜带）（肛裂好发部位）n肛管直肠线肛管直肠线：在齿线上方约1.5cm。肛门指诊时所触及的坚硬肌肉环，上缘即是肛管直肠线的位置。肛乳头肛乳头n n是肛管与肛柱相接区隆起的小圆锥体或三角形的小隆起。n n乳头多为14个，数目、形态和大小因人而异，存在着个体差异n n出现率为1347，多数人没有肛乳头n n若肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳头可增生变大，脱出肛门外，形成肛乳头炎或肛乳头肥大。有的可呈乳头瘤状，该乳头瘤为纤维性息肉。肛裂、肛乳头肥大图肛裂、肛乳头肥大图结构功能结构功能 直肠柱也叫肛柱，为直肠壶腹内面垂直的粘膜皱襞，有610
5、条，长12cm，宽0.30.6cm，儿童比较明显。直肠柱是肛门括约肌收缩的结果，当直肠扩张时此柱可消失，各柱的粘膜均有独立的动、静脉和肌组织。直肠柱越向下越显著，尤其是左壁、右后、右前壁最明显，柱内静脉曲张时，常在以上三处发生原发性内痔，亦称母痔区。n n各直肠柱下端之间借半月形的粘膜皱襞相连，这各直肠柱下端之间借半月形的粘膜皱襞相连，这些半月形的粘膜皱襞称肛瓣，有些半月形的粘膜皱襞称肛瓣，有6 61212个。肛瓣是个。肛瓣是比较厚的角化上皮，当大便干燥时，肛瓣可受粪比较厚的角化上皮，当大便干燥时，肛瓣可受粪便硬块的损伤而撕裂。便硬块的损伤而撕裂。n n直肠柱与肛瓣围成的小隐窝称肛窦，又称肛隐
6、窝，直肠柱与肛瓣围成的小隐窝称肛窦，又称肛隐窝，有有6 61212个。此窦开口向上，窦底有肛门腺的开口，个。此窦开口向上，窦底有肛门腺的开口，深度一般深度一般0.30.30.5cm0.5cm，窦内储存有粘液，有润滑排，窦内储存有粘液，有润滑排便作用。由于该处常存有粪屑杂质，容易发生感便作用。由于该处常存有粪屑杂质，容易发生感染，引起隐窝炎，隐窝炎是继发肛周疾患的祸根。染，引起隐窝炎，隐窝炎是继发肛周疾患的祸根。据统计，据统计，45%45%的人此窦较深大，的人此窦较深大，17%17%的人小而浅，的人小而浅，7%7%的人无此窦。肛隐窝随着年龄的增长逐渐闭锁的人无此窦。肛隐窝随着年龄的增长逐渐闭锁和
7、消失。和消失。直肠上动脉直肠上动脉肠系膜下动脉肠系膜下动脉左支左支直肠上部直肠上部髂内动脉髂内动脉直肠下动脉直肠下动脉直肠下部直肠下部骶正中动脉骶正中动脉腹主动脉腹主动脉直肠后壁直肠后壁右支右支直直 肠肠 的的 动动 脉脉直肠的静脉直肠的静脉直肠静脉丛直肠静脉丛直肠上静脉直肠上静脉肝门静脉肝门静脉髂内静脉髂内静脉直肠下静脉直肠下静脉直肠上动脉直肠上动脉肠系膜下动脉肠系膜下动脉左支左支直肠上部直肠上部髂内动脉髂内动脉直肠下动脉直肠下动脉直肠下部直肠下部骶正中动脉骶正中动脉腹主动脉腹主动脉直肠后壁直肠后壁右支右支直直 肠肠 的的 动动 脉脉直肠的淋巴回流直肠的淋巴回流n n躯体躯体NNn n阴部阴
8、部NN（S2S4 S2S4）n n直肠下直肠下NN（齿状线以（齿状线以下）下）n n会阴神经（会阴部）会阴神经（会阴部）n n植物神经植物神经n n交感神经（脊髓腰段）交感神经（脊髓腰段）n n副交感神经（副交感神经（S2S4 S2S4）n n组成下腹下神经丛，组成下腹下神经丛，分布于盆腔脏器和生分布于盆腔脏器和生殖器官殖器官神经支配神经支配齿状线上、下结构的区别齿状线上、下结构的区别齿状线以上齿状线以上齿状线以上齿状线以上齿状线以下齿状线以下齿状线以下齿状线以下上皮上皮上皮上皮复层立方上皮复层立方上皮（粘膜，属内胚层）（粘膜，属内胚层）复层扁平上皮复层扁平上皮（皮肤，属外胚层）（皮肤，属外胚
9、层）a a直肠上、下直肠上、下a a肛门肛门a av v肠系膜下肠系膜下v v（属门（属门v v系系肝脓肿）肝脓肿）阴部内阴部内v v（属下腔（属下腔v v系系 全身扩全身扩散）散）L L引引引引流流流流髂内髂内LNLN、肠系膜下肠系膜下LNLN腹股沟浅腹股沟浅LNLNNN分分分分布布布布内脏内脏NN（痛觉不敏锐）（痛觉不敏锐）躯体躯体NN（痛觉敏锐）（痛觉敏锐）第二部分：第二部分：混合痔的概念（混合痔的概念（静脉曲张学说）学说）是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。痔的肛垫下移学说痔的肛垫下移学说 肛垫病理性肥大，位移肛周及皮下血管丛，血流淤滞
10、形成团块。而肛垫主要起闭合肛周及皮下血管丛，血流淤滞形成团块。而肛垫主要起闭合肛管上，排便时主要受到向下的压力，被推向下，排便后借其自身的收缩作用，缩回肛管内。但是，由于多种因素，比如不良饮食习惯导致弹性回缩作用减弱，肛垫则充血下移，则形成痔。3 3点点7 7点点1111点点混混合合痔痔外外痔痔内内痔痔肛肛 垫垫n n肛管上皮下由粘膜下肌、扩张的血管及结缔组织共同构成肛管上皮下由粘膜下肌、扩张的血管及结缔组织共同构成的较厚的组织板，其特性与海绵体或勃起组织相似，故有的较厚的组织板，其特性与海绵体或勃起组织相似，故有人称此部粘膜为人称此部粘膜为“直肠海绵体直肠海绵体”或或“肛门血管衬垫肛门血管衬
11、垫”（简（简称肛垫）称肛垫）n n肛垫以肛垫以“Y”Y”形裂沟分为右前、右后和左外形裂沟分为右前、右后和左外3 3块块n n正常情况下，肛门关闭时，它像环状气垫一样，可协助括正常情况下，肛门关闭时，它像环状气垫一样，可协助括约肌密闭肛管内脏，有维持肛门自制的作用约肌密闭肛管内脏，有维持肛门自制的作用n n如果粘膜下支持组织变性或过度用力排便，则可引起肛垫如果粘膜下支持组织变性或过度用力排便，则可引起肛垫的部分或全部下移而成痔的部分或全部下移而成痔n n原发性内痔的好发部位多呈右前、右后及左外位，是与三原发性内痔的好发部位多呈右前、右后及左外位，是与三分叶状肛垫的位置是一致的（分叶状肛垫的位置是
12、一致的（3 3、7 7、1111点）点）肛垫的功能：肛垫的功能：n n肛垫的功能：肛垫的功能：（1 1）协助括约肌保证肛门的正常闭合，维持粪便自）协助括约肌保证肛门的正常闭合，维持粪便自制：研究表明制：研究表明15152020肛管静息压是由肛垫提肛管静息压是由肛垫提供，它宛如水龙头的垫圈，能有效地阻止直肠内供，它宛如水龙头的垫圈，能有效地阻止直肠内容物的溢出。容物的溢出。（2 2）排便感受器：）排便感受器：19801980年以来年以来FengerFenger和和SaintSaint等对肛等对肛垫上皮进行了组织化学和超微结构的研究，提出垫上皮进行了组织化学和超微结构的研究，提出肛垫上皮属肛垫上皮
13、属ATZATZ上皮，具有多种化学性和机械性上皮，具有多种化学性和机械性受体，可引发保护性肛门反射，是诱发排便感觉受体，可引发保护性肛门反射，是诱发排便感觉中心，又称扳机区。中心，又称扳机区。第三部分：第三部分：PPH术术n n又称为又称为“痔上黏膜环切术痔上黏膜环切术”，这是一种以肛垫病，这是一种以肛垫病变引起痔疮这一发病机制的新认识为理论根据的变引起痔疮这一发病机制的新认识为理论根据的新技术。新技术。n n手术原理：利用特制的圆形吻合器经手术原理：利用特制的圆形吻合器经肛门肛门插入直插入直肠，环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组肠，环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，并在切除同时进行
14、吻合，使脱垂的肛垫上提，织，并在切除同时进行吻合，使脱垂的肛垫上提，恢复肛垫的正常解解剖位置，起恢复肛垫的正常解解剖位置，起“悬吊悬吊”作用，作用，同时切断供应痔核的动脉血液分支，起同时切断供应痔核的动脉血液分支，起“断流断流”作用，从而达到根治的目地。作用，从而达到根治的目地。n n意大利学者意大利学者LongoLongo在在19981998年首先报告的治疗痔病的年首先报告的治疗痔病的新的手术方法，新的手术方法，20002000年年6 6月月PPHPPH由新加坡学者肖俊由新加坡学者肖俊介绍到上海。介绍到上海。二、吻合器介绍二、吻合器介绍PPH手术步骤手术步骤PPH术优势n n1 1、加快康复
15、周期：很快恢复正常生活。、加快康复周期：很快恢复正常生活。n n2 2、手术时间短：整个过程只需半小时左右、手术时间短：整个过程只需半小时左右n n3 3、安全有保障：避免肛门狭窄、肛门失禁等并发、安全有保障：避免肛门狭窄、肛门失禁等并发症。症。n n4 4、减轻痛苦：将手术带来的伤痛降到最底。、减轻痛苦：将手术带来的伤痛降到最底。n n5 5、诊疗范围广：环形痔、多瓣痔、巨大孤立痔、诊疗范围广：环形痔、多瓣痔、巨大孤立痔、内痔、外痔、混合痔、环状痔、内痔、外痔、混合痔、环状痔、嵌顿痔嵌顿痔、直肠粘直肠粘膜脱垂膜脱垂、脱肛等。、脱肛等。n n6 6、适合对象多：除非有特殊病例的病人都适用此、适
16、合对象多：除非有特殊病例的病人都适用此手术方法。如：手术方法。如：脓肿脓肿 坏疽坏疽 肛门狭窄肛门狭窄 全层直全层直肠脱垂肠脱垂PPH术评估术评估n n作为一种新的治疗方法，因未损伤肛垫区组织，作为一种新的治疗方法，因未损伤肛垫区组织，不影响其对排便的反射，肛垫对肛门的关闭增压不影响其对排便的反射，肛垫对肛门的关闭增压作用亦未受到影响，因此从理论上说，此种治疗作用亦未受到影响，因此从理论上说，此种治疗方法是符合现代痔治疗原则的。从手术结果来看，方法是符合现代痔治疗原则的。从手术结果来看，疗效不错。疗效不错。n n问题是该方法引进国内时间不长，远期疗效尚待问题是该方法引进国内时间不长，远期疗效尚
17、待观察，而且并发症也是有一些的，例如：术后并观察，而且并发症也是有一些的，例如：术后并发大出血，吻合口感染等，另外我们从一些报道发大出血，吻合口感染等，另外我们从一些报道也发现，有些并发症相当严重，包括肠瘘、直肠也发现，有些并发症相当严重，包括肠瘘、直肠阴道瘘、盆腔感染引致阴道瘘、盆腔感染引致败血症败血症等，而且还有死亡等，而且还有死亡的报道。的报道。TST术术n nTST微创手术全称选择性痔上黏膜吻合术，是在PPH术式基础上发展起来的一种新型痔疮治疗技术，主要适用于以非环状脱垂为主的、期痔病患者。n nTST微创术利用了特制的肛肠镜形成不同的开环式窗口，利用吻合探头，锁定痔核，针对痔核的大小
18、和多少来调节痔黏膜的切除范围，最大限度的保护了肛门的正常功能。吻合器的介绍吻合器的介绍TST微创术的肛门镜分为：单开式肛门镜、双开式肛门镜和三开式肛门镜。观察痔核：根据痔核的形态、数目和大小，选择肛门镜 TST技术特点技术特点n nTSTTST技术是以中医技术是以中医“分段齿形结扎术分段齿形结扎术”为理论基础，发挥为理论基础，发挥其合理的保留皮桥、粘膜桥的部位和数量，及结扎区呈齿其合理的保留皮桥、粘膜桥的部位和数量，及结扎区呈齿形分布这一优点，结合形分布这一优点，结合PPHPPH术使用吻合器切除下移肛垫上术使用吻合器切除下移肛垫上方粘膜、粘膜下组织，是传统方粘膜、粘膜下组织，是传统中医中医与现
19、代医学在肛肠与现代医学在肛肠外科外科微创治疗痔病领域的有益结合。微创治疗痔病领域的有益结合。n n1 1、TSTTST手术运用特制的肛门镜形成不同的开环式的窗口，手术运用特制的肛门镜形成不同的开环式的窗口，只暴露有痔区的粘膜，针对性更强。只暴露有痔区的粘膜，针对性更强。n n2 2、TSTTST手术采用分段切除吻合的办法，可以间断的保留正手术采用分段切除吻合的办法，可以间断的保留正常的直肠粘膜，可有效预防术后吻合口狭窄。常的直肠粘膜，可有效预防术后吻合口狭窄。n n3 3、TSTTST手术植入的钛钉的数量少，可能降低术后钛钉引起手术植入的钛钉的数量少，可能降低术后钛钉引起的肛门的不适感。的肛门的不适感。