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1、皮肤护理基础护理学第五版第六章第三节皮肤的结构皮肤的结构表皮层真皮层真皮层皮下组织：大量脂肪细胞，缓冲外来刺激与碰伤皮皮肤肤角质层：保护角质层：保护透明层：防水颗粒层：过滤有棘层：增殖基底层：新陈代谢胶原纤维胶原纤维弹性纤维附属器：毛发、皮脂腺、汗腺、指甲皮肤的功能皮肤的功能完整的皮肤具有 保护机体 调节体温 感觉 吸收 分泌 排泄皮肤的评估皮肤的评估-1 颜色颜色苍白苍白休克、贫血休克、贫血Hb寒冷、循环差寒冷、循环差发绀发绀寒冷、缺氧寒冷、缺氧单位容积还原单位容积还原Hb口唇、面颊、肢端口唇、面颊、肢端发红发红发热、发热、运动运动血液流速血液流速黄染黄染黄疸、肝病黄疸、肝病血胆红素血胆红素
2、巩膜、皮肤巩膜、皮肤色素沉着色素沉着基底层黑色素基底层黑色素温度温度取决于真皮层循环血量，提示有无感染和循环障碍。局部炎症 循环血量 全身发热 局部皮温休克末梢循环差皮温环境温度变化温度，循环加速，皮温 温度，循环减慢，皮温皮肤的评估皮肤的评估-2柔软性柔软性和厚度和厚度受皮下脂肪、真皮层纤维弹性、皮肤水分等影响；受身体部位、年龄、性别等影响。弹性弹性与年龄、皮肤含水量有关。完整性完整性有无破损、斑点、丘疹、水泡、硬结破损皮肤评估：损伤部位、范围、程度。感觉感觉通过触诊评估自我感觉：温度、瘙痒、烧灼感等清洁度清洁度通过嗅、看、触摸评估注意皮肤隐匿部位：女性乳房下、会阴部、腋窝、婴儿腹股沟皮肤的
3、清洁护理皮肤的清洁护理注意事项：沐浴应在进食1小时后进行妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴传染病患者应进行相应的隔离措施为患者脱衣先脱近侧后脱远侧肢体有外伤或活动障碍的应先脱健侧后脱患侧，穿衣反之。调节室温在22-24以上l遵循原则：提供私密空间，保护隐私保证安全，预防晕厥和跌倒注意保暖提高患者自理能力预期患者要求皮肤的清洁护理皮肤的清洁护理l淋浴和盆浴淋浴和盆浴病情较轻，能够自行完成洗浴的患者可采用淋浴或盆浴l床上擦浴床上擦浴 适用于病情较重、长期卧床、制动或活动受限，身体衰弱而无法自行沐浴的患者l背部按摩背部按摩促进皮肤血液循环，预防压疮等并发症发生压压疮的预防与护理疮的预防与护理l压疮(pre
4、ssure ulcer)身体局部组织长期受压血液循环障碍组织持续缺血、缺氧营养缺乏皮肤失去正常功能组织破损坏死l压疮的预防l压疮的治疗与护理压疮的慨念压疮的慨念原因：压力造成局部组织缺血、缺氧三合力说：2007年美国压疮协会定义压疮“压疮是皮肤 或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤”，常发生于骨隆突处。特点：发病率高、发展快、难治愈、易复发压疮发生的原因压疮发生的原因l力学因素垂直压力:最重要原因，与压力的强度和持续时间有关；与组织耐受性有关，脂肪与肌肉更易受累。（坐、卧）摩擦力:是两层相互接触的表面相对移动产生（皮肤与衣裤、床单、搬运拖拉）剪切力：两层组
5、织相邻表面间的滑行产生的进行性相对移位引起（半坐卧位）压疮发生的原因压疮发生的原因局部潮湿或排泄物刺激：致皮肤屏障作用营养状况：营养不足、肥胖、脱水、水肿、贫血年龄：老年人机能衰退体温升高：新陈代谢，组织缺氧矫形器械使用不当：石膏、夹板、牵引机体活动和（或）感觉障碍：手术麻醉、自主活动急性应激因素：机体敏感性压疮的预防压疮的预防l绝大多数压疮可以预防，精心、科学的护理可将压疮的发生率降到最低 l“六勤”勤观察、勤翻身、勤按摩勤擦洗、勤整理、勤更换 压疮的预防压疮的预防l评估高危人群1.神经系统疾病患者2.老年患者3.肥胖患者4.身体衰弱、营养不良患者5.水肿患者6.疼痛患者7.使用矫形器械患者
6、8.大、小便失禁患者9.发热患者10.使用镇静剂患者压疮的预防压疮的预防l危险因素Braden危险因素评估表危险因素评估表Norton压疮风险评估量表压疮风险评估量表国内外常用、简便易行适用于老年患者感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪切力身体状况、精神状态、活动能力、灵活程度、失禁情况6-23分5-20分18分提示危险，采取预防措施14分提示危险，需补充营养评估压疮的预防压疮的预防l易患部位仰卧位：脊椎体隆突处、骶尾部、足跟、肘部、肩胛、枕骨粗隆侧卧位：耳廓、肩缝、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外髁俯卧位：面颊部、耳廓、肩部、男性生殖器、足尖压压疮的疮的预防措施预防措施加强管理，消除危
7、险因素1积极评估是关键2避免局部组织长期受压经常变换卧位，间歇性解除局部组织承受的压力 Q2h翻身/床头记录卡保护骨隆突处和支持身体空隙处 软枕、气垫、水垫正确使用石膏、绷带及夹板固定 皮肤状况与肢端循环，血压带/脉氧仪应用减压敷料 应用减压床垫 气垫床/水床压压疮的预防措施疮的预防措施三、避免或减少摩擦力和剪切力的作用半卧位时，床头抬高30，防止身体下滑长期坐轮椅患者，保持正确坐姿翻身/搬运时避免拖、拉、推使用便器抬高，垫软物，不可硬塞、硬拉床单清洁、平整，无碎屑 压压疮的预防措施疮的预防措施四、保护皮肤，避免不良刺激保持患者皮肤和床单的清洁干燥加强基础护理，清洁皮肤大、小便失禁者，及时擦洗
8、皮肤和更换床单、衣物，并根据患者皮肤情况采取隔离防护措施压压疮的预防措施疮的预防措施五、促进皮肤血液循环长期卧床患者，每日进行主动或被动的全范围关节运动练习患者变换体位后，对局部受压部位进行适当按摩对于因受压而出现反应性充血的皮肤组织不主张按摩 压压疮的预防措施疮的预防措施六、改善机体营养状况给予高蛋白、高热量、高维生素饮食适当给予补充维生素C及锌 七、鼓励患者活动尽可能避免使用约束带和应用镇静剂病情许可情况下，协助患者进行肢体功能练习，早日下床八、实施健康教育压压疮的病理分期及临床表现疮的病理分期及临床表现l期：淤血红润期期：淤血红润期压疮初期，皮肤完整性未被破坏，仅出现暂时性血液循环障碍，
9、为可逆性改变 皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，压之不褪色，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。压压疮的病理分期及临床表现疮的病理分期及临床表现l期：炎性浸润期皮肤表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死；受压部位呈紫红色，皮下产生硬结。皮肤因水肿而变薄形成水泡，破溃形成潮湿、红润创面。有疼痛感。l期：浅度溃疡期全层皮肤破坏，可深及皮下和深层组织；表皮水泡扩大、破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后脓液覆盖，浅层组织坏死，形成溃疡，疼痛感加重。压压疮的病理分期及临床表现疮的病理分期及临床表现l期：坏死溃疡期压疮严重期；坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，全层皮肤缺损伴骨、肌腱、肌肉外露；感染向周边及深部扩
10、展，可深达骨面。坏死组织发黑，焦痂，脓性分泌物增多，有臭味；严重者引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命。压压疮的病理分期及临床表现疮的病理分期及临床表现压疮的治疗与护理压疮的治疗与护理l全身治疗积极治疗原发病补充营养进行全身抗感染治疗加强心理护理l局部治疗与护理评估、测量、记录压疮的部位、大小（长、深、宽）、创面组织形态、渗出液、伤口边缘及周围皮肤，动态监测根据压疮分期的不同和伤口情况采取针对性的治疗和护理措施压压疮的疮的局部局部治疗与护理治疗与护理期：淤血红润期l护理重点:去除致病因，防止压疮继续发展。l措施：加强压疮预防措施，局部可使用半透膜敷料或水胶体敷料加以保护。l不提倡局部皮肤按摩
11、防止造成进一步伤害。压压疮的疮的局部局部治疗与护理治疗与护理期：炎性浸润期护理重点：保护皮肤，预防感染 措施：水泡护理（1）未破的小水泡：尽量减少摩擦，防止水泡破裂、感染，使其自行吸收；（2）大水泡：无菌操作下用无菌注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，局部消毒后再用无菌敷料包扎；（3）水泡已破溃并露出创面：消毒创面及创周皮肤，并根据创面类型选择伤口敷料。压压疮的疮的局部局部治疗与护理治疗与护理期：浅度溃疡期l护理重点：清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染。l措施：l（1）清洁伤口：根据伤口类型选择伤口清洗液；（1:5000呋喃西林溶液、3%过氧化氢溶液）l（
12、2）清创处理：根据患者的病情和耐受性、局部伤口坏死组织和血液循环情况选择清创方式；l（3）管理渗出液：选择湿性敷料，适当的换药频率；l（4）控制感染和增加局部营养供给。压压疮的疮的局部局部治疗与护理治疗与护理期:坏死溃疡期l护理重点;采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少死腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。l措施：（1）外科手术治疗（2）加强皮肤护理压压疮的预防措施疮的预防措施全背按摩：两手沾少许50%乙醇用手掌大小鱼际以环形方式按摩。从病人臀部上方开始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部用力稍轻；再从上臀沿背部两侧向下按摩至髂嵴部位。背部轻扣3分钟。受压处局部按摩:用手掌大小鱼际沾少许50
13、%乙醇按压受压部位，按向心性方向，由轻到重，再由重到轻，作压力均匀的环形按摩，至局部微微发红为止压压疮的预防与护理疮的预防与护理l实施健康教育确保患者和家属的知情权指导压疮预防的知识和技能预防为主、立足整体、重视局部湿性伤口愈合理论湿性伤口愈合理论l传统观念：伤口愈合需要干燥环境与氧气的作用。l1972年提出“湿性创面愈合理论”，1974年第一块聚氨酯薄膜敷料诞生。l1981年发现伤口含氧量与血管增生的关系，即无大气氧存在的条件下血管增生速度是大气氧存在时的6倍，血管增生速度随伤口大气氧含量而。l湿性创面愈合理论：适度湿润、密闭、微酸（接近皮肤pH）、低氧或无氧且接近于体温的伤口的伤口环境为创面愈合的适宜环境。常用的湿性敷料：半透膜敷料等谢谢聆听