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1、突发事件的应对和处理突发事件的应对和处理v随着市场经济的不断加强，在狠抓经济的随着市场经济的不断加强，在狠抓经济的同时，安全意识就容易松懈，导致事故频发，同时，安全意识就容易松懈，导致事故频发，重特大事故的发生不仅严重阻碍了经济的持重特大事故的发生不仅严重阻碍了经济的持续发展，而且也影响了社会的稳定。因此如续发展，而且也影响了社会的稳定。因此如何处理突发事件，是我们及待解决的问题。何处理突发事件，是我们及待解决的问题。突发事件的相关概念突发事件的相关概念v突发事件突发事件又称紧急事件，指实先没有通知，预兆又称紧急事件，指实先没有通知，预兆的情况下，突然发生的，有一定的破坏力，一定的情况下，突然
2、发生的，有一定的破坏力，一定影响的事件，具有不确定性。影响的事件，具有不确定性。v突发公共事件突发公共事件是指突然发生，造成或可能造成严是指突然发生，造成或可能造成严重社会危害，需要应急处置，予以应对的自然灾重社会危害，需要应急处置，予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全重大事害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全重大事件。件。突发公共事件的分类突发公共事件的分类根据根据突发公共事件突发公共事件的发生过程、性质和机理分为以下四类：的发生过程、性质和机理分为以下四类：自然灾害自然灾害主要包括水主要包括水旱灾旱灾害，害，气象灾害气象灾害，地震灾害地震灾害，地质灾害地质灾害，海洋灾害海洋
3、灾害，生物灾害生物灾害和和森林草原森林草原火灾等火灾等事故灾难事故灾难主要包括工矿商贸等企业的各类主要包括工矿商贸等企业的各类安全事故安全事故，交通运输交通运输事故，事故，公共公共设施设施和和设备事故设备事故，环境污染环境污染和和生态破坏生态破坏事件等事件等公共卫生事件公共卫生事件主要包括主要包括传染病传染病疫情，群体性不明原因疾病，疫情，群体性不明原因疾病，食品安全食品安全和和职职业危害业危害，动物疫情动物疫情，以及其他严重影响公众健康和生命安全的事件，以及其他严重影响公众健康和生命安全的事件社会安全社会安全事件事件主要包括主要包括恐怖袭击恐怖袭击事件，事件，经济安全经济安全事件和涉外事件和
4、涉外突发事件突发事件等等突发公共事件的分级突发公共事件的分级级（特别重大）级（特别重大）级（重大）级（重大）级（较大）级（较大）级（一般）级（一般）20012001年，美国发生了年，美国发生了“9.119.11”事件事件“9.119.11”事件的后果事件的后果20032003年年SARSSARS事件事件20042004年禽流感事件年禽流感事件2004年末的印度洋海啸事件2008年汶川5.12大地震突发公共事件相关案例突发公共事件相关案例v 2008年年5月月12日日汶川大地震汶川大地震是中华人民共和是中华人民共和国自建国以来影响最大的一次地震，国自建国以来影响最大的一次地震，震级是震级是自自2
5、001年昆仑大地震（年昆仑大地震（8.1级）后的第二大地级）后的第二大地震，直接严重受灾地区达震，直接严重受灾地区达10万平方公里。万平方公里。这次汶川地震成的直接经济损失这次汶川地震成的直接经济损失8451亿元人亿元人民币。四川最严重，占到总损失的民币。四川最严重，占到总损失的91.3%，甘肃占到总损失的甘肃占到总损失的5.8%，陕西占总损失的，陕西占总损失的2.9%突发公共事件常见失误原因突发公共事件常见失误原因v麻痹大意，疏于防范麻痹大意，疏于防范 v没有建立科学的应对机制没有建立科学的应对机制v素质低下，无能应对素质低下，无能应对v就事论事，不能利用突发事件潜藏的机遇就事论事，不能利用
6、突发事件潜藏的机遇突发公共事件常见失误原因突发公共事件常见失误原因v没有建立科学的应对机制没有建立科学的应对机制 应对机制指预防和处理突发事件的一整套科学的制度、规应对机制指预防和处理突发事件的一整套科学的制度、规范、措施、方法、技术体系的总称。发展范、措施、方法、技术体系的总称。发展中国中国家首先缺乏家首先缺乏完善的法律法规，同时还缺乏预警机制。公共完善的法律法规，同时还缺乏预警机制。公共危机管理系危机管理系统统也不健全。也不健全。突发公共事件常见失误原因突发公共事件常见失误原因v素质低下，无能应对素质低下，无能应对有些管理者心态不良，无所谓，不采取预防措施，没有忧患有些管理者心态不良，无所
7、谓，不采取预防措施，没有忧患意识意识有的在突发事件面前惊慌失措有的在突发事件面前惊慌失措有的缺乏快速感知与反应能力，应对失当，使事件复杂化扩有的缺乏快速感知与反应能力，应对失当，使事件复杂化扩大化大化有些得过且过，不注意学习，遇事不思考，一味动用强制措有些得过且过，不注意学习，遇事不思考，一味动用强制措施，施，使小失误变成大错误，小事件酿成大事件，深层原因使小失误变成大错误，小事件酿成大事件，深层原因是思想不重视，缺乏经验，班子结构不合理是思想不重视，缺乏经验，班子结构不合理突发公共事件常见失误原因突发公共事件常见失误原因v就事论事，不能利用突发事件潜藏的机遇就事论事，不能利用突发事件潜藏的机
8、遇目光短浅，只注意眼前、局部利益目光短浅，只注意眼前、局部利益集中在比较明显和敏感热点问题，很少思考隐性潜集中在比较明显和敏感热点问题，很少思考隐性潜在问在问题题突发公共事件处置六个原则突发公共事件处置六个原则v以人为本，减轻危害以人为本，减轻危害v统一领导，分级负责统一领导，分级负责v社会动员，协调联动社会动员，协调联动v属地先期处置属地先期处置v依靠科学，专业处置依靠科学，专业处置v鼓励创新，迅速高效鼓励创新，迅速高效案例案例v摘眼球事件：对眼科的摘眼球事件：对眼科的3名医生停职名医生停职9个月，对手术个月，对手术室护士给予处分，领导给予行政处分。室护士给予处分，领导给予行政处分。处理事件
9、时医院对突发事件反应能力的迟缓和苍白处理事件时医院对突发事件反应能力的迟缓和苍白近年来医疗纠纷越来越多，越闹越大，越闹越近年来医疗纠纷越来越多，越闹越大，越闹越邪恶邪恶在医院内外拉横幅、停冰棺、设灵堂、赌塞大在医院内外拉横幅、停冰棺、设灵堂、赌塞大门经常上演。门经常上演。从科学应对突发事件角度从科学应对突发事件角度反思护理管理存在的问题反思护理管理存在的问题v体制不顺体制不顺,缺乏危机应对的准备缺乏危机应对的准备v护理人力资源管理问题突出护理人力资源管理问题突出,人力短缺人力短缺v相关知识技能不足的问题在危机发生时成相关知识技能不足的问题在危机发生时成为瓶颈为瓶颈v护理管理人员应对危机的能力有
10、待加强护理管理人员应对危机的能力有待加强v提出加强有关方面总结和研究提出加强有关方面总结和研究,加快危机应加快危机应对机制建立和护理管理人员的训练等建议对机制建立和护理管理人员的训练等建议护理突发事件的管理护理突发事件的管理v完善信息网络完善信息网络规范人员配制规范人员配制信息畅通，一目了然信息畅通，一目了然合理的护理人员配置是应急的保证合理的护理人员配置是应急的保证v继续教育是提高应急能力的关键继续教育是提高应急能力的关键继续教育的规范性是质地保证继续教育的规范性是质地保证v高效的团队是应急的基础保垒高效的团队是应急的基础保垒护理突发事件的管理护理突发事件的管理v加强危重患者管理加强危重患者
11、管理v重视护患沟通重视护患沟通v提高夜班护士的抗提高夜班护士的抗风险能力风险能力v加强安全教育加强安全教育,强化安全管强化安全管理理v牢固树立风险意识牢固树立风险意识,加强风加强风险管理险管理v加强关键环节和医疗仪器加强关键环节和医疗仪器设备的管理设备的管理应对突发事件培养急救意识应对突发事件培养急救意识急救技能急救技能的训练的训练急救护理急救护理群体演练群体演练急救意识急救意识的培养的培养应对突发事件总结案例应对突发事件总结案例 总结病房救治总结病房救治失败失败成功护理经成功护理经验验人文素养人文素养读书报告读书报告会会定期讲座定期讲座业务学习业务学习应对突发事件能力的培养应对突发事件能力的
12、培养及时实施及时实施 救治措施救治措施时间就是时间就是生命生命我我们们该该做做什什么么我我们们能能做做什什么么应对突发事件能力的培养应对突发事件能力的培养急救物品准备与管理急救物品准备与管理26仪仪 器器药药 品品物物 品品抢救取决于用品抢救取决于用品用品取决于状态用品取决于状态状态取决于管理状态取决于管理 应对突发事件能力的培养应对突发事件能力的培养转运指南学习转运指南学习 突发事件能力的培养突发事件能力的培养严密监测严密监测 认真记录认真记录 早期发现早期发现早期预防早期预防早期救治早期救治应对突发事件技能的训练应对突发事件技能的训练标准指标准指南南培训考培训考核核操作有标操作有标准准被动
13、变主动被动变主动赢得时间赢得时间更新观念更新观念专科操专科操作作专科药专科药物物专科技能专科技能 医生医生 辅辅助助助助护士士 患者患者患者患者应对突发事件高效的团队应对突发事件高效的团队是应急的保垒是应急的保垒群体协作群体协作护理突发事件以预防为主，防御与应急措施护理突发事件以预防为主，防御与应急措施相结合，平时做好突发事件的防备准备，尽相结合，平时做好突发事件的防备准备，尽量减少突发事件的发生，一旦发生即可启动量减少突发事件的发生，一旦发生即可启动应急预案，使之高效有序的进行，最大限度应急预案，使之高效有序的进行，最大限度的保护患者的安全，将突发事件的负面影响的保护患者的安全，将突发事件的
14、负面影响降至最低限度。降至最低限度。临床护士应急预案的应用v临床护士是应急预案的直接操作者，应强临床护士是应急预案的直接操作者，应强化应急意识，理解各种护理应急预案是保化应急意识，理解各种护理应急预案是保证病人生命安全、有效行使职业责任及社证病人生命安全、有效行使职业责任及社会责任的保障措施，应熟练掌握并以高度会责任的保障措施，应熟练掌握并以高度的职业责任感实施。的职业责任感实施。v做为职业护士要培养应对突发事件的意识和做为职业护士要培养应对突发事件的意识和能力，熟练操作应急预案，服从指挥和调遣，能力，熟练操作应急预案，服从指挥和调遣，发扬人道主义精神进行抢救，保护病人的生发扬人道主义精神进行
15、抢救，保护病人的生命安全，使自己有效执业、安全执业。命安全，使自己有效执业、安全执业。案例分析一v一门诊病人在上午10时,护士按医嘱静脉注射0.5%普鲁卡因10ML,(病人昨天已作皮试)当注射至5ML时病人面色苍白,呼吸困难,1分钟内不省人事继而倒地.患者发生药物过敏患者发生药物过敏立即停药，使患者平卧立即停药，使患者平卧报告医生报告医生一般性过敏反应，一般性过敏反应，对症处理对症处理过敏性休克者就地抢救处理过敏性休克者就地抢救处理呼吸心跳骤停者立即行心肺复苏术呼吸心跳骤停者立即行心肺复苏术密切观察病情，记录患者生命体征、密切观察病情，记录患者生命体征、一般情况及抢救过程一般情况及抢救过程记录
16、发生过敏反应的药物名称、批号记录发生过敏反应的药物名称、批号报告药剂科并保留药品报告药剂科并保留药品密切观察病情密切观察病情详细记录详细记录发发生生药药物物过过敏敏反反应应的的护护理理应应急急预预案案案例分析二v患者：女性，女性，18岁，入院时间：岁，入院时间：9月月1日，诊断：系统性红斑日，诊断：系统性红斑狼疮狼疮v9月月X日，上午日，上午6时时40分，当班护士为患者执行：分，当班护士为患者执行：10GS500ml+维生素维生素C2g+10氯化钾氯化钾10ml静脉滴注，约静脉滴注，约20分钟后（分钟后（7时左右），患者家属到护士站诉发现时左右），患者家属到护士站诉发现10GS已过已过期期（有
17、效期为同年（有效期为同年8月），当时输入液体约月），当时输入液体约50ml。案例分析二v护士立即予更换补液及输液管。护士取回液体后将袋上粘贴护士立即予更换补液及输液管。护士取回液体后将袋上粘贴的加药标签撕下并将液体放到输液袋回收筐里。约的加药标签撕下并将液体放到输液袋回收筐里。约3分钟后，分钟后，患者家属再次强烈要求取回该过期液体，护士因为害怕，将患者家属再次强烈要求取回该过期液体，护士因为害怕，将该液体从回收筐内取出交给患者家属。上午该液体从回收筐内取出交给患者家属。上午7时时50分，护士分，护士向病区护士长汇报了事件。向病区护士长汇报了事件。案例分析二v如果你是当班护士你该如何处理？如果你
18、是当班护士你该如何处理？v你认为今后应如何避免同类事件的发生？你认为今后应如何避免同类事件的发生？家属报告家属报告-作出判断作出判断即停止输液，更换液体、输液管即停止输液，更换液体、输液管通知主管医生通知主管医生,解释解释认真查对药液、对症处理认真查对药液、对症处理严密观察，作好记录严密观察，作好记录封存前检查所有物品封存前检查所有物品报告上级医生、护士长及医务科报告上级医生、护士长及医务科按规定填表，上报按规定填表，上报记录药物名称、批号记录药物名称、批号在上级医生、护士长、医务科、保卫科在上级医生、护士长、医务科、保卫科人员人员及患者和家属共同在场的及患者和家属共同在场的情况下，进行封存情
19、况下，进行封存,双方签名双方签名v11月日，晚上8pm，某病区36床的病人滴注5GS250ml+福德4g家属发现瓶内有一小悬浮物v作为当班护士你该作何反应？v家属要求封存液体，调查事件，这时你又该如何处理？病人出现不适病人出现不适案例分析三家属要求封存液体家属要求封存液体家属发现异物家属发现异物即停止输液，更换液体、输液管即停止输液，更换液体、输液管通知医生通知医生认真查对药液、对症处理认真查对药液、对症处理严密观察，作好记录严密观察，作好记录封存前检查物品封存前检查物品报告上级医生、护士长及医务科报告上级医生、护士长及医务科按规定填表，上报按规定填表，上报记录药物名称、批号记录药物名称、批号
20、在上级医生、护士长、医务科人员在上级医生、护士长、医务科人员及患者和家属共同在场的及患者和家属共同在场的情况下，进行封存情况下，进行封存患者或家属要求封存病历或实物时患者或家属要求封存病历或实物时即报告上级医生、护士长及医务科即报告上级医生、护士长及医务科抢救记录在抢救结束抢救记录在抢救结束6小时内完成小时内完成封存病历前应做如下检查封存病历前应做如下检查检查病情的相关检查病情的相关记录是否真实、完整记录是否真实、完整检查与医生的记录检查与医生的记录是否相符是否相符检查相关的检查单检查相关的检查单记录单是否齐全记录单是否齐全在病区上级医生、护士长、医务科人员（节假日、在病区上级医生、护士长、医
21、务科人员（节假日、夜班找行政总值）及患者和家属共同在场的夜班找行政总值）及患者和家属共同在场的情况下，进行封存情况下，进行封存案例分析四v9 9月某日，晚上月某日，晚上9pm9pm，当班护士巡房时发现，当班护士巡房时发现3636床患者呼之不应床患者呼之不应v作为当班护士你该如何处理？作为当班护士你该如何处理？病人发生了猝死病人发生了猝死家属不在现场家属不在现场患者呼之不应患者呼之不应做出判断做出判断作好记录，安抚家属作好记录，安抚家属抢救无效按死亡处理，并保管物品抢救无效按死亡处理，并保管物品向上级汇报向上级汇报通知患者家属通知患者家属立即抢救同时通知医生立即抢救同时通知医生发现患者猝死，立即
22、做出判断发现患者猝死，立即做出判断（意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止）（意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止）通知患者家属通知患者家属立即抢救（心肺复苏），同时通知医生立即抢救（心肺复苏），同时通知医生在抢救过程中，在抢救过程中，注意对同室患者注意对同室患者进行保护进行保护向行政总值班或医务科汇报抢救情况向行政总值班或医务科汇报抢救情况患者抢救无效死亡处理患者抢救无效死亡处理家属未到时，妥善保管患者贵重物品家属未到时，妥善保管患者贵重物品做好抢救护理记录做好抢救护理记录患患者者发发生生猝猝死死的的护护理理应应急急预预案案案例分析五v9月某日，凌晨，当班护士正在核对白天补液,突然听到外面一声具响
23、,同时隐约听到”有人跳楼啊”v作为当班护士你该如何处理？停电及突然停电停电及突然停电接到停电通知接到停电通知遇到突然停电遇到突然停电立即做好停电准备，立即做好停电准备，备好应急灯、手电筒备好应急灯、手电筒简易呼吸囊简易呼吸囊如有抢救患者使用如有抢救患者使用动力机器时，动力机器时，需找替代的防范需找替代的防范维持病室秩序，维持病室秩序，组织人力保证患者组织人力保证患者医疗安全医疗安全夜间开启应急夜间开启应急灯或手电筒灯或手电筒关闭仪器、电器，立即关闭仪器、电器，立即寻找抢救患者机器运转寻找抢救患者机器运转动力的方法，维持抢救动力的方法，维持抢救维持各项正常工作，维持各项正常工作，注意安全防范加强
24、巡视，注意安全防范加强巡视，观察病情，安抚患者观察病情，安抚患者电力恢复后，再次检查电力恢复后，再次检查使用中的仪器，确保运转正常使用中的仪器，确保运转正常做好交班记录做好交班记录通知医生通知医生通知电工通知电工作相应处理作相应处理必要时通知总务必要时通知总务科（节假日、夜科（节假日、夜班通知行政总值）班通知行政总值）总 结严格执行各项规章制度，严谨工作作风，避免使用应急预案！严格执行各项规章制度，严谨工作作风，避免使用应急预案！发生紧急情况发生紧急情况镇定！有条不紊！镇定！有条不紊！立即按照应急预案执行立即按照应急预案执行,确保护理服务安全性及治疗有效性确保护理服务安全性及治疗有效性.安抚患
25、者及与家属沟通安抚患者及与家属沟通严格执行上报制度严格执行上报制度及时做好记录工作及时做好记录工作151n跌倒跌倒n坠床坠床与摔伤与摔伤n压疮压疮n误吸误吸n猝死猝死病人自身因素病人自身因素n 给药错误给药错误n药物外渗药物外渗n药物过敏药物过敏n药物不良反应药物不良反应n输血反应输血反应n输液反应输液反应 医源性因素医源性因素结合临床上易出现的不良事件结合临床上易出现的不良事件152发生护理不良事件的类别发生护理不良事件的类别 给药错误给药错误1操作失误操作失误2发生压疮发生压疮3管路脱出管路脱出4病人跌倒坠床病人跌倒坠床5服务态度不好引发纠纷等服务态度不好引发纠纷等62013年对全国年对全
26、国696所医院的调查所医院的调查153护理工作领域中与患者安全相关的因素护理工作领域中与患者安全相关的因素 导致原因导致原因 设备和环境因素设备和环境因素人员因素人员因素管理因素管理因素患者因素患者因素技术因素技术因素1541.技术因素：由于护士技术水平、专业知识参差不齐，导致的安全隐患。2.人力资源配备不足和配备不合理。3.责任心问题，未按操作规程和工作制度办事。原因分析原因分析-1-1 155注意力注意力知觉知觉心理定势心理定势情绪情绪记忆记忆d感觉感觉因素因素因素因素原因分析原因分析-2-2 4.行为及心理因素行为及心理因素156 风险应对风险应对157 制度是保障可有章可循 护理工作职
27、责和制度 护理技术操作规程 疾病护理常规 护理人员行为规范 卫生部制定的十四项核心制度应对措施应对措施-1 制定切实可行的规章制度制定切实可行的规章制度158不断完善不断完善不断完善不断完善工作流程工作流程工作流程工作流程应对措施应对措施-2-2 临时医嘱核对流程临时医嘱核对流程长期输液摆放流程长期输液摆放流程长期输液摆放流程长期输液摆放流程输输 液液 流流 程程口服药发放流程口服药发放流程出院带药发放流程出院带药发放流程药品说明书本药品说明书本159u 建立良好的护患关系和风险预告制度建立良好的护患关系和风险预告制度u用药过程中告知用药过程中告知u当病人提出疑问时，应仔细核对当病人提出疑问时
28、，应仔细核对u特殊操作前后的告知特殊操作前后的告知应对措施应对措施-3-3160n加强对环境设施、仪器设备的检查n完善护理风险管理程序，使护理风险系数降到最低程度 应对措施应对措施-4-4161重视并完善护理记录重视并完善护理记录护理病历护理病历 宣教记录宣教记录 交班报告记录交班报告记录 基础护理记录单基础护理记录单 输液卡等治疗单输液卡等治疗单应对措施应对措施-5-5162应对措施应对措施-6-6应急预案的制定应急预案的制定 现代管理思想，安全管理应贯彻现代管理思想，安全管理应贯彻预防为主的理念预防为主的理念，不应是事后补救，不应是事后补救医医疗疗中中的的差差错错不不是是故故意意的的，卫卫
29、生生专专业业人人士士不不是是有有意意在在他他们们的工作中犯错误的工作中犯错误v差错不是人为的错误引起，而是系统的问题差错不是人为的错误引起，而是系统的问题管理者应该认识到管理者应该认识到 风险处理风险处理风险处理风险处理 风险预防风险预防 即通过各种即通过各种手段，达到预防手段，达到预防风险的目的风险的目的风险处置风险处置n风险滞留风险滞留n风险转移风险转移风险处理是护理风险管理的核心内容风险处理是护理风险管理的核心内容护理风险研究护理风险研究明确高危因素制定防范措施探索护理风险发生的规律和特点 了解医院护理风险现状1 12 23 3目的目的n 新护士和工作新护士和工作5 5年以上的护士是高危
30、人群年以上的护士是高危人群n 管理制度、风险的教育、操作规程的执行、责管理制度、风险的教育、操作规程的执行、责任心防范措施等，与任心防范措施等，与风险发生成负相关。风险发生成负相关。n 工作量与工作量与风险发生呈正相关。风险发生呈正相关。护理风险研究案例分析发现：案例分析发现：护理风险研究环环节节加强高危科室和高危人群的管理加强高危科室和高危人群的管理是减少风险发生的重要环节是减少风险发生的重要环节手段建立和完善护理职业保险制度建立和完善护理职业保险制度是化解护理风险的重要手段是化解护理风险的重要手段途途径径加强风险教育，严格落实制度加强风险教育，严格落实制度防范护理风险的根本途径防范护理风险
31、的根本途径保保证证护理风险研究措措施施完善管理组织完善管理组织,加强风险管理加强风险管理是防范护理风险的根本保证是防范护理风险的根本保证妥善处理病人投诉妥善处理病人投诉,完善护患关系完善护患关系是防范护理风险的有效措施是防范护理风险的有效措施中国医院协会患者安全目标中国医院协会患者安全目标2014-20152014-2015v一、严格执行查对制度，正确识别患者身份一、严格执行查对制度，正确识别患者身份v二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误位及术式错误v三、三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接
32、制度，正确及时传递关键信息制度，正确及时传递关键信息v四、四、减少医院感染的风险减少医院感染的风险v五、提高用药安全五、提高用药安全中国医院协会患者安全目标中国医院协会患者安全目标2014-20152014-2015v六、强化临床六、强化临床“危急值危急值”报告制度报告制度v七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害v八、八、加强医院全员急救培训，保障安全救治加强医院全员急救培训，保障安全救治v九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化v十、十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响响未来任重道远，让我们共同努力未来任重道远，让我们共同努力！