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1、 精神病学概述 13级精神医学与精神卫生学 赵 璐关于精神障碍？精神障碍 是一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征为认知、情绪、行为等方面的改变，可伴有痛苦体验和/或功能损害。精神障碍的核心部分是失去现实检验能力、有明显幻觉妄想的精神病性障碍，外围是一些神经症性疾病，如焦虑抑郁，在外围可能是一些人格、适应不良等问题。关于精神障碍的分类及诊断标准一、基轴 一般学科：按病因、病理改变等 精神医学：主要依据症状表现 注意：这种诊断只能反映疾病当时的状态，若主要症状改变，诊断可随之改变二、诊断标准 内涵标准：症状学 严重程度 功能损害 病期 特定亚型 病因学 排除标准 三、多轴诊断 四、等级诊断 按高
2、诊断 按急需处理的情况分 主次 器质性障碍情感障碍神经症精神分裂症人格障碍关于常用的精神障碍分类系统ICD-WHO的疾病及有关健康问题的国际分类DSM-美国的精神障碍诊断与统计手册 描述性诊断 每种病均有具体的诊断条目，且进行了临床测验 使用多轴诊断CCMD-中国的中国精神疾病分类及诊断标准1.分离（转换）性障碍：疾病的共同特点是丧失了对过去的记忆、身份意识、即刻感觉及身体运动控制四个方便的正常整合。分离性遗忘，分离性漫游，分离性木僵，出神与附体，分离性运动和感觉障碍（分离性运动障碍、分离性抽搐、分离性感觉障碍），多重人格障碍，刚瑟综合症，情感爆发，集体性癔症。2.应激相关障碍：是由于强烈或持
3、久的心理社会因素直接作用而引起的一组功能性精神障碍。分为急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍。3.神经症：是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症 状或神经衰弱症状的精神障碍。共性：1.一般没有明显或持续的精神病性症状 2.症状没有明确的器质性病变为基础 3.患者对疾病痛苦体验 4.心理社会因素、病前性格在神经症性障碍的发生发展中起一定作用 ICD-10关于精神症状异常的精神活动通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为 等表现出来。称之为精神症状。从三方面比较分析某种精神活动属于病态还是正常范围：1、纵向比较 2、横向比较 大多数人 持续时间 3、注意结合当事人的心理背景和当时的处
4、境进行具体分析和判 断关于精神症状（二）特点：症状的出现不受病人意识的控制症状一旦出现，难以通过转移令其消失症状的内容与周围客观环境不相称影响因素：个体因素：性别、年龄、文化程度、躯体状况、人格特点环境因素：个人生活经历、目前社会地位、文明背景临床诊断主要通过病史和精神检查，结合上述因素等进行综合分析。人的正常精神活动按心理学分为感知、思维、情感和意志行为等心理过程。关于常见精神症状正常情况下感知觉与外界客观事物相一致一、感觉障碍 （多见于神经系统器质性疾病和癔症）1、感觉过敏-神经症、更年期综合症等2、感觉减退-抑郁状态、木僵状态和意识障碍3、内感性不适-是躯体内部产生的各种不舒服和（或）难
5、以忍受的异样感觉。如牵拉、挤压、游走、蚁爬感等。性质难以描述，没有明确的局部定位，可继发疑病观念。多见于神经症、精分、抑郁状态和躯体化障碍二、知觉障碍1、错觉：是指对客观事物歪曲的知觉。正常人在特定的心理状态下可有，可被纠正。病理性错觉常在意识障碍时出现，带有恐怖色彩，多见于器质性的谵妄状态。2、幻觉：是指在没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。临床上最重要的最常见的精神病性症状，常与妄想合并存在1.幻听：最常见。非言语性（原始性幻听），如鸟叫、机器轰鸣、流水声 -多见于脑局灶性病变 言语性幻听，评论性幻听、议论性幻听、命令性幻听是诊断 精分的重要症状 注意：幻听常影响
6、思维、情感和行为。2.幻视：意识障碍时，多生动鲜明，并具有恐怖色彩，多见于躯体疾病伴发精神障碍的谵妄状态。意识清晰时，见于精分。3.幻嗅：难闻的气体。往往引起不愉快的情绪体验，常与其他幻觉和妄想结合。坚信不疑-外显行为。单一出现需考虑颞叶癫痫或颞叶的器质性损害。3.幻味 -见于精分4.幻触，也称皮肤黏膜幻觉，虫爬感、针刺感，也可有性接触。-精分或器质性精神障碍5.内脏幻觉：患者对躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常知觉 体验。如感到肠扭转、肺煽动、心脏穿孔、腹腔内有虫 爬行等，常与疑病妄想、虚无妄想或被害妄想伴随出现 多见于精分及抑郁。按幻觉产生的条件可分为功能性幻觉、反射性幻觉、入睡前幻觉和
7、心因性幻觉三、感知觉综合征 患者对客观事物能感知，但对某些个别属性如大小、形状、颜色、距离、空间位置等产生错误的感知，多见癫痫。1.视物变形症 视物显大症 视物显小症2.空间知觉障碍：3.时间感知综合障碍：4.非真实感：患者感到周围事物和环境发生了变化，变得不真实，视物如隔了一层帷幔，像是一个舞台布景，周围的房屋、树木等像是纸板糊成的，毫无生气；周围的人似没有生命的木偶等。对此患者有自知力。见于抑郁症，神经症和精分。妄想按其起源与其他心理活动的关系可分为原发性妄想和继发性妄想。原发性妄想是突然发生，内容不可理解，与既往经历、当前处境无关，也不是来源于其他异常心理活动的病态信念。包括突发妄想；妄
8、想知觉（患者突然对正常知觉体验赋予妄想性意义）；妄想心境或妄想气氛（患者感到她熟悉的环境突然变得使他迷惑不解，而且对他具有特殊意义或不祥预兆，但很快即发展为妄想）。原发性妄想是精神分裂症的特征性症状，对诊断具有重要价值。按妄想结构分为系统性妄想和非系统性妄想。前者是妄想内容前后相互联系、结构紧密、逻辑性较强的妄想。三、注意障碍四、记忆障碍 五、智能八、意志障碍九、动作与行为障碍十、意识障碍十一、自知力关于评定量表目前，精神科常用的量表包括：（1）症状量表；（2）诊断量表；（3）智力测验；（4）人格测验；（5）其他量表。智力测验量表为韦氏成人智力量表（Wechsler Adult Intelli
9、gence Scale，简称WAIS），该量表用以评估智力水平的高低，包括常识、领悟、计算、相似性、背数、词汇的言语功能，以及数字符号、填图、木块图、图片排列和图形拼凑等操作功能测验诸多项目。经过评估所得出的智力商数（智商，intelligence quotient，简称IQ）可作为临床诊断的重要参考指标，鉴于人的智力水平发展与年龄密切相关，因而常用的智力量表除韦氏成人智力量表外，还有韦氏儿童智力量表。应该指出的是，诸如被测者的临场发挥、知识结构、语言表达等许多因素均可能影响智力测定的结果，因而必须结合临床情况考虑。人格测验最常用的是明尼苏达多相人格调查表(Minnesota Multiple
10、 Personality Inventory，简称MMPI)，这是用以确定人们的人格特点或类型的心理测验之一。MMPI有566条项目，前399条含14个分量表。其中4个效度量表是用以检验结果的可靠性，包括说谎、诈病、校正和疑问；10个则为临床量表，包括疑病、抑郁、癔症、病态人格、性别色彩、偏执、精神衰弱、精神分裂症、轻躁狂和社会内向；后面的条目为依赖性、支配性、自我力量和偏见项目附加量表。其结果评定通常是以根据10个临床量表结果所构成的特殊剖析图来分析人格方面的主要问题。用于评定精神病性症状的主要量表包括简明精神病量表（Brief Psychiatric Rating Scale，简称BPRS
11、）、阳性与阴性症状量表（Positive and Negative Syndrome Scale，简称PANSS）等。此类量表适用于精神分裂症以及具有精神病性症状的其他精神病患者，由经过训练的专业人员根据患者的口头表述与观察情况进行评定，其结果评估有总分、单项分以及针对各类精神症状的因子评分。常用于评定抑郁症状的则有流行病学调查用抑郁自评量表（Center for Epidemiological Survey，Depression Scale，简称CES-D）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，简称HAMD）和抑郁自评量表（Self-Rating Depre
12、ssion Scale，简称SDS）等多种量表。前者主要应用于流行病学调查，以筛查出存在抑郁症状的对象；后两者是目前临床上使用最为普遍的量表，适用于心境障碍及其存在抑郁症状的成年人，其结果评估有总分、单项分以及针对各类抑郁相关症状的因子评分。同时，用来评估心境障碍及分裂情感性障碍患者躁狂症状通常使用贝克拉斐尔森躁狂量表(Bech-Rafaelsen Mania Rating Scale，简称BRMS)，该量表的评定采用会谈与观察的方式，甚或需向知情者或医务人员询问相关情况，其结果评估主要指标为总分，总分越高则显示病情越严重。而评估焦虑症状通常采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiet
13、y Scale，简称HAMA）和焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，简称SAS）等，根据被评定者的主观体验进行评估，结果评估除总分外，HAMA还包括躯体性焦虑、精神性焦虑两大因子，总分或因子分的分值越高说明焦虑症状越严重。针对其他各类精神症状的评定量表还包括Yale-Brown强迫症状量表（Y-BOCS）、Marks恐怖强迫量表（MSCPOR）、Hachinski缺血指数量表（HIS）、老年临床评定量表（SCAG）、多动指数（CIH）、Achenbach儿童行为量表（CBCL）以及酒精依赖筛查量表（MAST）等。此外，症状量表还包括常用于检测精神疾病相关问题与筛查
14、认知缺陷的一般健康问卷（General Health Questionnaire，简称GHQ）、90项症状自评清单（Symptom Check List 90，简称SCL90）和简易智力状态检查(Mini-Mental State Examination，简称MMSE)等量表。GHQ是一个用来检测目前有无精神病性问题的自评筛查问卷，用以甄别可疑病例，便于进行深入的检查。该量表根据所包含项目的多寡等而有许多版本，结果评估主要采用总分及因子分等指标；SCL90的适用范围较为广泛，主要用于神经症性障碍、适应障碍等轻性精神障碍患者，而并不适合于精神分裂症等重性精神疾病的评估。结果评估包括单项分、总分、总均分、阳性项目数、阴性项目数、阳性症状均分、因子分等多项指标分别反映不同的精神健康问题；MMSE则是最具影响的认知缺损筛选工具之一，但须由经过训练的评定员评定，其所评总分根据被评定者的文化程度而设置了不同的阳性分界值。