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1、膝关节物理检查膝关节物理检查大连大学附属中山医院骨科崔大平一、膝关节力线站立位n脱鞋平地站立，尽可能使踝关节和膝关节并拢，了解膝关节轴线。n解剖轴线（FTA）有5-7的外翻角，n机械轴线为0(股骨头中心-膝关节中心-踝关节中心)n正常情况下膝关节能够并拢n 内外翻角度通过目测进行估算。膝关节不能并拢膝内翻踝关节间距过大膝外翻正常双踝间距4-6cm n内翻膝伴有内侧痛，外翻膝伴有外侧痛，提示内或外侧胫股关节骨关节炎。n内翻膝出现膝关节外侧的疼痛则常提示膝关节外侧半月板的损伤，反之亦然。n严重膝关节力线异常关节镜下清创及软骨治疗虽能缓解疼痛，但主要治疗是高位胫骨截骨。n一度：用一横指沿髌骨外侧支持
2、带处施压，另一手食指于髌骨内侧支持带处检查液压传递感或波动感，如果有此感觉则为阳性。n二度：一手拇食指分别置于髌韧带两侧“膝眼”处，另一手于髌上囊加压，如果拇食指由于关节内压力作用而张开，则为阳性。此时关节积液30ml-40ml，尚不足以浮起髌骨。n三度浮髌征：一手于髌上囊加压，另一手向后点击髌骨，有髌骨和股骨撞击感即为阳性，此时关节内约有60ml-80ml积液。1关节积液仰卧伸膝位二、髌骨相关检查仰卧位2髌后撞击痛n屈膝30-45，用拇指向后挤压髌骨，引起疼痛则为阳性。n目的：了解髌股关节软骨损伤或者退变情况。3髌骨活动度n完全伸膝位，以两拇指置于髌骨外侧缘，向内推移髌骨。n髌骨1/4宽度为
3、一度。正常髌骨内移在1-2度之间，n超过二度说明髌骨活动度太大，n小于一度说明髌骨外侧支持带紧张，即髌骨内移受限检查阳性。n伸膝位，向内侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近45时产生髌骨内侧的明显疼痛，进一步屈曲膝关节则产生弹响感，而后疼痛缓解，此为内侧滑膜皱襞嵌夹症阳性。4内侧滑膜皱襞嵌夹症（Shelf症）5恐惧症n完全伸膝位，向外侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节。在屈膝接近45时患者产生髌骨脱位的恐惧感而拒绝该检查继续进行，此为恐惧症阳性。n恐惧症检查是检查习惯性髌骨脱位最敏感方法。6股四头肌角（Quadricep Angle Q Angle Q 角）：n仰卧，伸膝位。自髂前上
4、棘向髌骨中心点做连线并向远侧延伸，自髌骨中心点向胫骨结节做连线为之。n正常股四头肌角为5-10。一般情况下，对于习惯性髌骨脱位，如果股四头肌角大于15，单纯行软组织手术将不能治愈，而应当结合骨性手术。三、膝周压痛点仰卧位n膝关节外侧压痛点：n腓骨头处股二头肌止点炎；n外侧副韧带走行部外侧副韧带损伤；n股骨外上髁髂胫束炎，行髂胫束牵伸试验可以进一步确诊；n股骨外上髁腘肌腱止点炎，压痛点在外侧副韧带止点前缘，屈膝位内旋抗阻试验阳性。膝关节前侧压痛点n髌骨上缘股四头肌止点病，90 伸膝抗阻试验阳性；n髌骨尖及髌韧带髌尖炎和髌腱周围炎，伸膝抗阻试验阳性；n胫骨结节胫骨结节骨软骨炎；n髌骨内侧缘髌骨半脱
5、位或者习惯性髌骨脱位；n髌骨内侧内侧滑膜皱襞综合症；n髌骨两侧至胫骨内外髁伸膝筋膜炎，伸膝抗阻试验阳性。n髌韧带两侧髌下脂肪垫炎。膝关节内侧压痛点n胫骨结节内侧部鹅足止点炎，鹅足滑囊炎，屈膝抗阻试验阳性；n内侧副韧带走行部内侧副韧带损伤；n胫骨平台后内侧部半膜肌止点炎。n关节线平面半月板损伤，关节囊韧带损伤，局限性滑膜炎。四、膝关节活动度仰卧位 真性交锁：关节间隙内物质嵌夹所引起的关节伸屈不能。如：断裂的交叉韧带残端，破裂的半月板，关节内游离体。n假性交锁：关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍，因为在膝关节屈曲30时关节腔容量最大而痛感最轻，因而患膝总是保持在屈膝30位，类似交锁。n活动终末受限
6、：伸屈中间过程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝时因为疼痛而不能最终完成，常见于膝关节慢性滑膜炎。五、内外侧稳定性检查仰卧位n完全伸膝位内外侧不稳：用腋部夹持患侧足，双手扶小腿，施以外翻及内翻应力，分别检查关节外翻和内翻时的松弛程度。n内外侧复合结构的松弛程度可分为三度：n关节间隙张开达5mm为一度，10mm为二度，15mm为三度。n这需要经过应力位摄片来确定。n在临床体检当外翻角度增加至5时可以认为膝关节内侧一度不稳，增加至10时则确定为二度不稳。n在完全伸膝位，膝关节内侧的稳定性首先由紧张的后内侧角来保证，其次为侧副韧带，再次为交叉韧带。n当完全伸膝位有明显外翻不稳时，常意味着这三组结构同时
7、受损，当仅有内侧副韧带或者交叉韧带损伤时，由于后内侧角的完整性，并表现不出外翻稳定性的变化。n屈膝20内外侧不稳：同上夹持患侧足，以双手扶小腿，屈膝20，分别施以外翻及内翻应力，检查膝关节内侧和外侧的稳定程度。不稳定程度的分级同完全伸膝位。n屈膝20 时，当出现膝关节内侧不稳时首先说明内侧副韧带损伤，随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。当膝关节外侧出现不稳时首先说明髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带损伤，同样随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。六、轴移试验和反向轴移试验仰卧位n轴移试验：完全伸直膝关节，如同检查膝关节内侧稳定性时用腋部夹持患侧足，双手扶小腿施以外翻应力，逐渐屈曲膝关节，
8、在屈膝接近20时可以感觉到外侧胫骨平台向前移位的弹响，继续屈曲膝关节，在接近40时可以感觉到胫骨外侧平台复位的弹响，此为轴移试验阳性。n反向轴移试验：一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝关节至最大限度，同时外旋小腿，如果有后外侧角不稳，这时会有胫骨外侧平台向后外侧的脱位，此时施以外翻应力，并逐渐伸膝关节，在接近40时，由于髂胫束自股骨外上髁后侧向前侧的滑动，带动胫骨外侧平台复位而产生弹响感，此为反向轴移试验阳性。n轴移试验和反向轴移试验所检查的韧带结构并非对应。n轴移试验检查的是前交叉韧带的受损情况或者松弛情况；n反向轴移试验检查的则是后外侧角的完整性。n轴移试验：n完全伸膝位，由于后外侧角的紧
9、张，胫骨外侧平台处于复位状态；n屈膝近20，若有前交叉韧带断裂或者松弛，会出现胫骨外侧平台向前外侧的移位，此时加以外翻应力时就会出现弹响感；n屈膝近40，髂胫束自股骨外上髁前方滑向后侧，牵扯胫骨外侧平台复位，此时施以外翻应力时同样会出现弹响感。反向轴移试验：一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝关节至最大限度，同时外旋小腿，如果有后外侧角不稳，这时会有胫骨外侧平台向后外侧的脱位，此时施以外翻应力，并逐渐伸膝关节，在接近40时，由于髂胫束自股骨外上髁后侧向前侧的滑动，带动胫骨外侧平台复位而产生弹响感，此为反向轴移试验阳性。七、半月板检查仰卧位 挤压试验 动作在检查膝关节侧向稳定性时已实施。如在施加外
10、翻应力检查膝关节内侧稳定性时，如果出现膝关节外侧间隙的疼痛，则说明外侧半月板的损伤。研磨试验McMurray试验：n一手握住患侧足，另一手置于关节间线，n如果要检查内侧半月板，则先极度屈曲膝关节，外旋患侧足并同时施以内翻应力，n如果此时出现内侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明内侧半月板后1/3的损伤，n然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝90时出现膝关节内侧的疼痛和弹响，则说明内侧半月板中1/3的损伤。n如查外侧半月板，先极度屈曲膝关节，内旋患侧足并同时施以外翻应力，如出现外侧关节间隙的疼痛及弹响，则外侧半月板后1/3的损伤，然后逐渐伸直膝关节，如屈膝90时出现膝关节外侧的疼痛和弹响，则说明外侧半月板中
11、1/3的损伤。研磨试验需要注意：n一、对急性损伤敏感性高特异性低；对陈旧性损伤，常常难以诱发出典型症状体征。n二、对内侧半月板敏感性高，对外侧半月板敏感性低。n三、在内外侧半月板损伤的鉴别上，该试验的准确率为85%。n四、不能检查半月板前角损伤。八、抽屉试验仰卧位n前抽屉试验：屈膝90，检查者坐于患侧足上以使其固定，双手抱小腿近段向前牵拉，观察胫骨向前移位程度。n分别于小腿内旋位、中立位、外旋位进行检查。n在内旋位，外侧韧带结构紧张，主要检查前交叉韧带和和外侧韧带结构；n在中立位，主要检查前交叉韧带；n在外旋位，内侧韧带结构紧张，主要检查内侧韧带结构和前交叉韧带。前抽屉试验三个缺点：n首先，急
12、性损伤的患者无法屈曲膝关节，不便于检查；n第二，在屈膝位时，由于半月板后角阻挡在股骨髁后部，常出现假阴性结果；n第三，由于半月板的阻挡和大腿的不完全固定，无法分辨硬性和软性终止点，即无法区分韧带的完全断裂、部分断裂和无韧带断裂的关节囊松弛。后抽屉试验：n方法同前抽屉试验，只是双手将小腿近段向后推移。n在内旋位，内侧韧带结构紧张，主要检查后交叉韧带和和内侧韧带结构，n在中立位，主要检查后交叉韧带，n在外旋位，外侧韧带结构紧张，主要检查外侧韧带结构和后交叉韧带。n后抽屉试验是检查后交叉韧带损伤的最可靠的方法。九、Lachman试验仰卧位或坐位nLachman试验是屈膝30 的前抽屉试验，n三种不同
13、检查法：n对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查；n对于大腿较粗的患者，不能够用一只手握持，让患者仰卧，检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下，再用一手自上固定大腿进行检查；n如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于检查台边，屈膝约30，检查者用双膝部固定患侧足，双手抱小腿近段进行检查。在检查时不但要检查胫骨的前移程度，更重要的是检查韧带的终止点。前交叉韧带的终止点可以分为硬性、软性两类。n这三种方法以前两种最为准确。十、大腿周径差别仰卧位n髌骨上缘近侧四横指处进行检查，双侧对比。n检查股四头肌的萎缩程度，特别是股内侧肌的萎缩程度。n目
14、的：了解膝关节病变程度以及在手术后进行膝关节功能康复状况监测的敏感指标。n髌骨上缘四横指处是股内侧肌肌腹部位，故该部位周径差别受股内侧肌萎缩程度影响最大。十一、腘绳肌紧张度和伸膝抗阻试验仰卧位n腘绳肌紧张度：仰卧位，行直腿抬高，可了解腘绳肌紧张度，其前提是没有坐骨神经症状。n长期腘绳肌紧张性活动可导致腘绳肌短缩，从而出现股二头肌止点、鹅足和半膜肌止点症状，常与膝关节内症状相混淆，腘绳肌紧张度检查有助于鉴别。十二、股四头肌紧张度和屈膝抗阻检查俯卧位n股四头肌紧张度：俯卧位，极度屈曲膝关节，正常情况下，足跟应能接触臀部。若有股四头肌紧张或者短缩，则不能接触。n长期股四头肌紧张性活动可以导致股四头肌孪缩，从而出现伸膝装置劳损症状，股四头肌紧张度检查结合伸膝抗阻试验可以诊断。n屈膝抗阻检查：俯卧位，让患者做屈膝动作，于踝后施以阻挡力，出现腘绳肌止点疼痛为阳性。n屈膝抗阻试验结合腘绳肌紧张度检查有助于诊断腘绳肌劳损。nthanks