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1、胸腔积液诊断进展胸腔积液诊断进展n n胸膜腔内液体的异常积聚称之为胸腔积液，是胸膜肺疾患或全身疾患常见的临床表现，由于其病因的复杂性，临床诊断、鉴别诊断有一定的困难。正确的诊断胸腔积液及其病因，是临床医生经常遇到的问题。一、胸腔积液形成机制新观点一、胸腔积液形成机制新观点n n传统观点认为，胸液传统观点认为，胸液是从壁层胸膜进入胸是从壁层胸膜进入胸膜腔。由于壁脏层胸膜腔。由于壁脏层胸膜之间的静水压，胶膜之间的静水压，胶体渗透压和胸膜腔内体渗透压和胸膜腔内负压的压力差，而从负压的压力差，而从脏层胸膜吸收，正常脏层胸膜吸收，正常情况处于动态平衡。情况处于动态平衡。n n现代观点确认，胸液现代观点确
2、认，胸液从体循环支配的壁层从体循环支配的壁层胸膜上的毛细血管滤胸膜上的毛细血管滤过进入胸膜腔，然后过进入胸膜腔，然后经壁层胸膜上的淋巴经壁层胸膜上的淋巴管微孔重新吸收，脏管微孔重新吸收，脏层胸膜对胸水的形成层胸膜对胸水的形成与吸收几乎无作用。与吸收几乎无作用。胸液的形成与吸收缓胸液的形成与吸收缓慢而平衡，成人每天慢而平衡，成人每天约产生、回收约产生、回收100100200ml200ml的胸液。的胸液。现代观点_胸腔积液的流向示意图壁层胸膜壁层胸膜胸膜腔胸膜腔胸胸液的流向液的流向 cmH2O脏层胸膜脏层胸膜腔内负腔内负压压-5-5胶体渗透压胶体渗透压+5+5胶体渗透压胶体渗透压+34+34胶体渗
3、透压胶体渗透压+34+34静水压静水压+30+30静水压静水压+24+2435-29=635-29=629-29=029-29=0+35+35+29+29+29+29+29+29胸液的吸收二、胸腔积液分类及病因分析二、胸腔积液分类及病因分析 n n漏出性胸腔积液漏出性胸腔积液 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎、心包填塞 上腔静脉综合症 肝硬化 尿毒症 低蛋白血症n n渗出性胸腔积液渗出性胸腔积液 感染性疾病：结核菌感染、细菌真菌感染、寄生虫感染、病毒感染 肿瘤性疾病：原发胸膜肿瘤、转移性胸膜肿瘤 结缔组织疾病 肺栓塞 消化系疾病：胰腺炎、食道穿孔等 生殖系统疾病：麦格氏综合症等 药物反应诱发胸腔积
4、液n n血性胸腔积液血性胸腔积液 肿瘤 结核 肺栓塞 其它n n乳糜性胸腔积液乳糜性胸腔积液 胸导管外伤或阻塞引起的真性乳糜胸 胆固醇性胸膜炎或假性乳糜胸 肺淋巴管肌瘤病综合国内不同地区十余所医疗机构近三年报告的综合国内不同地区十余所医疗机构近三年报告的综合国内不同地区十余所医疗机构近三年报告的综合国内不同地区十余所医疗机构近三年报告的3822382238223822例胸腔例胸腔例胸腔例胸腔积液，其病因如下：积液，其病因如下：积液，其病因如下：积液，其病因如下：恶性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液608608例病因分类例病因分类例病因分类例病因分类 肺癌肺癌 441 72.5%44
5、1 72.5%胃癌胃癌 6 0.98%6 0.98%乳腺癌乳腺癌 53 8.7%53 8.7%胰腺癌胰腺癌 6 0.98%6 0.98%淋巴瘤淋巴瘤 15 2.46%15 2.46%白血病白血病 5 0.82%5 0.82%肝癌肝癌 15 2.46%15 2.46%卵巢癌卵巢癌 4 0.65%4 0.65%间皮瘤间皮瘤 11 1.8%11 1.8%胸腺癌胸腺癌 3 0.49%3 0.49%肠癌肠癌 10 1.6%10 1.6%胆管癌胆管癌 2 0.32%2 0.32%食道癌食道癌 10 1.6%10 1.6%骨肉瘤骨肉瘤 2 0.32%2 0.32%肾癌肾癌 7 1.15%7 1.15%鼻咽癌
6、鼻咽癌 1 0.16%1 0.16%多发骨髓瘤多发骨髓瘤 1 0.16%1 0.16%未明来源未明来源 16 2.8%16 2.8%结缔组织疾病：结缔组织疾病：n n系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎等三、胸腔积液的诊断三、胸腔积液的诊断n n渗出液与漏出液的判定渗出液与漏出液的判定 现在公认的是现在公认的是Light标准（标准（light1972年提出）：年提出）：胸液胸液/血清血清 蛋白蛋白 0.5 胸液胸液/血清血清LDH 0.6 胸液胸液LDH大于正常血清大于正常血清LDH上限的上限的2/3 满足上述标准的一个或以上可诊断为渗出液满足上述标准的一个或以上可诊断为渗出液n nLight
7、Light标准确定渗出液其敏感性可达标准确定渗出液其敏感性可达98%98%，但其特，但其特异性相对较差，约在异性相对较差，约在80%80%90%90%之间，平均为之间，平均为83%83%。某些实际为漏出液可能误诊为渗出液大约占某些实际为漏出液可能误诊为渗出液大约占10%10%20%20%。n n如临床综合分析为漏出液，而如临床综合分析为漏出液，而lightlight标准判为渗出标准判为渗出液，可测定血清和胸液白蛋白水平。如血清液，可测定血清和胸液白蛋白水平。如血清胸液白蛋白差值大于胸液白蛋白差值大于12g/L12g/L则为漏出液。还有研究则为漏出液。还有研究表明，胸液中胆固醇大于表明，胸液中胆
8、固醇大于1.17mmol/L1.17mmol/L和和LDHLDH大于大于200lu/L200lu/L判定为渗出液。敏感性判定为渗出液。敏感性93%93%，特异性，特异性88%88%98%98%。胸液中胆红素（。胸液中胆红素（TBILTBIL）/血清胆红素血清胆红素(TBIL)(TBIL)大于等于大于等于0.60.6判定渗出液，特异性敏感性可判定渗出液，特异性敏感性可达达85%85%96%96%。n n检测胸液中检测胸液中C C反应蛋白反应蛋白（大于（大于4.0mg/L)4.0mg/L)，铜兰蛋白，铜兰蛋白(大于大于200mg/L)200mg/L)，触珠蛋白，触珠蛋白(大于大于2300mg/L)
9、2300mg/L)对鉴别渗漏出液有一定价值。对鉴别渗漏出液有一定价值。胸液实验室检查及其成份分析胸液实验室检查及其成份分析 n n1 1胸液胸液PHPH测定：测定：正常胸液正常胸液PH7.57.6PH7.57.6，肺炎旁积，肺炎旁积液液PHPH小于小于7.207.20，提示脓胸常需引流，恶性胸液，提示脓胸常需引流，恶性胸液PHPH小于小于7.27.2时细胞学阳性率较高，预后差，结缔组织时细胞学阳性率较高，预后差，结缔组织疾病致胸腔积液疾病致胸腔积液PHPH低。低。n n 2 2胸液葡萄糖胸液葡萄糖：正常胸液及漏出液葡萄糖含量：正常胸液及漏出液葡萄糖含量与血液接近。与血液接近。3.3mmol/L
10、3.3mmol/L多见于脓胸、风湿性多见于脓胸、风湿性胸膜炎胸膜炎,结核，恶性胸液葡萄糖浓度低下提示累及结核，恶性胸液葡萄糖浓度低下提示累及胸膜广泛预后差。胸膜广泛预后差。n n3 3胸液中肿瘤标志物胸液中肿瘤标志物：CEACEA：研究认为，胸液中研究认为，胸液中CEACEA与血清与血清CEACEA比值大比值大于于1 1提示为恶性胸液，提示为恶性胸液，CEACEA敏感性较差，约敏感性较差，约40%40%60%60%，但特异性好，可达，但特异性好，可达90%90%。多见于肺腺癌、小。多见于肺腺癌、小细胞癌，而胸膜间皮瘤细胞癌，而胸膜间皮瘤CEACEA不增高，可用于鉴别。不增高，可用于鉴别。NSE
11、NSE（神经元特异性烯醇化酶（神经元特异性烯醇化酶)：一项一项7575例胸腔积例胸腔积液研究表明小细胞肺癌胸液液研究表明小细胞肺癌胸液NSENSE较非小细胞癌与结较非小细胞癌与结核性胸液显著升高。是小细胞肺癌胸液有价值的核性胸液显著升高。是小细胞肺癌胸液有价值的诊断指标。诊断指标。CYFRA21CYFRA211 1（细胞角质蛋白（细胞角质蛋白21211 1片段片段)：总体特总体特异性低于异性低于CEACEA，但对鳞癌有较好的敏感性与特异性。，但对鳞癌有较好的敏感性与特异性。端粒酶活性测定：端粒酶活性测定：恶性胸液中端粒酶活性测定敏恶性胸液中端粒酶活性测定敏感性与特异性可达感性与特异性可达90%
12、90%。联合检测胸液中多项肿瘤标志物可提高恶性联合检测胸液中多项肿瘤标志物可提高恶性胸液的诊断率。胸液的诊断率。n n4 4结核标志物：结核标志物：腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADAADA）活性测定对结核性胸液确诊活性测定对结核性胸液确诊 有重要意义。一项研究表明有重要意义。一项研究表明99.6%99.6%（253/254253/254）结核性胸膜炎患者胸液结核性胸膜炎患者胸液ADAADA水平高于水平高于40u/L40u/L，虽，虽风湿性风湿性,脓胸时脓胸时ADAADA明显升高，但临床表现较易区明显升高，但临床表现较易区分，结核性胸液中分，结核性胸液中ADAADA主要为其同工酶主要为其同工酶2 2
13、（ADA2ADA2），），如检测如检测ADA2ADA2意义更大。意义更大。-干扰素（干扰素（1FN1FN）结）结核性胸膜炎升高。核性胸膜炎升高。结核抗体：结核抗体：一项一项2222例胸液测定显示，结核性胸液例胸液测定显示，结核性胸液结核抗体阳性率达结核抗体阳性率达81.8%81.8%，明显高于癌性，明显高于癌性12.8%12.8%。n n5 5胸液细胞学检查胸液细胞学检查：白细胞计数分类白细胞计数分类:渗出液白细胞计数多渗出液白细胞计数多50050010 6/L10 6/L，而漏出液多在，而漏出液多在10010010 6/L10 6/L以下，以下，肺炎旁积液、结核性积液、恶性胸液、肺栓塞、肺炎
14、旁积液、结核性积液、恶性胸液、肺栓塞、胰腺炎可达胰腺炎可达101010 9/L10 9/L以上，中性粒细胞增多以上，中性粒细胞增多（大于（大于50%50%）常提示胸膜急性炎症，多见于肺炎旁）常提示胸膜急性炎症，多见于肺炎旁积液、肺栓塞、结核性胸膜炎早期。恶性胸液中积液、肺栓塞、结核性胸膜炎早期。恶性胸液中约约16%16%中性粒细胞中性粒细胞50%50%，单核细胞占优势提示胸，单核细胞占优势提示胸液为慢性过程，常见于恶性胸液与结核。淋巴细液为慢性过程，常见于恶性胸液与结核。淋巴细胞占优势常见于结核性胸液及风湿病、结节病、胞占优势常见于结核性胸液及风湿病、结节病、淋巴瘤等引起胸液。淋巴瘤等引起胸液
15、。红细胞计数红细胞计数:胸液中红细胞超过胸液中红细胞超过5 510 9/L10 9/L即即可呈淡血色。血性胸液多见于恶性肿瘤、结核、可呈淡血色。血性胸液多见于恶性肿瘤、结核、肺梗塞、创伤等。肺梗塞、创伤等。n n间皮细胞间皮细胞 :结核性胸液、间皮细胞结核性胸液、间皮细胞5%5%，否则，否则可除外结胸。可除外结胸。n n肿瘤细胞肿瘤细胞:胸液中找到恶性肿瘤细胞是确诊恶性胸液中找到恶性肿瘤细胞是确诊恶性胸水的可信依据，胸液细胞病理学检查应列为常胸水的可信依据，胸液细胞病理学检查应列为常规，特别是临床怀疑恶性胸液时应多次反复送检。规，特别是临床怀疑恶性胸液时应多次反复送检。阳性率与病理技术病理医师
16、水平有关，平均阳性阳性率与病理技术病理医师水平有关，平均阳性率可达率可达50%50%，其中转移性腺癌阳性率最高可达，其中转移性腺癌阳性率最高可达70%70%。n n6 6病原微生物检查病原微生物检查:临床疑胸液为感染性时可送临床疑胸液为感染性时可送胸液做致病微生物涂片检查及培养。胸液做致病微生物涂片检查及培养。n n影像学检查影像学检查:常规胸片与超声检查是发现胸腔积液的最主要方常规胸片与超声检查是发现胸腔积液的最主要方法，同时可了解除胸液外有无伴随异常。法，同时可了解除胸液外有无伴随异常。CTCT可可发现少量胸水并明确胸水、胸膜、肺之间发现少量胸水并明确胸水、胸膜、肺之间 的关的关系，有助于
17、胸液量、位置的准确判定，还可了系，有助于胸液量、位置的准确判定，还可了解胸膜有无增厚、肿块，肺内有无肿块，肺门解胸膜有无增厚、肿块，肺内有无肿块，肺门纵隔有无淋巴结肿大，有助于胸液性质的综合纵隔有无淋巴结肿大，有助于胸液性质的综合判断。判断。n n气管镜检查气管镜检查:影像检查除胸液外，还发现有气管、支气管狭窄、影像检查除胸液外，还发现有气管、支气管狭窄、肺门区肿块的病例气管镜检查有强烈指征。对肺门区肿块的病例气管镜检查有强烈指征。对单纯性胸液（影像检查除胸液外无其它异常）单纯性胸液（影像检查除胸液外无其它异常）气管镜检查也有重要意义。气管镜检查也有重要意义。n n经皮胸膜活检在胸腔积液定性诊
18、断中有经皮胸膜活检在胸腔积液定性诊断中有重要价值。重要价值。国内一组国内一组5454例影象检查胸膜有异常的胸腔积液患例影象检查胸膜有异常的胸腔积液患者经皮穿刺有者经皮穿刺有5050例获病理组织，确诊转移恶性肿例获病理组织，确诊转移恶性肿瘤瘤1717例（例（31.5%31.5%），恶性间皮瘤），恶性间皮瘤3 3例（例（5.67%5.67%），），212212例不明原因的胸腔积液经皮穿刺胸膜活检例不明原因的胸腔积液经皮穿刺胸膜活检179179例获阳性结果，其中结核例获阳性结果，其中结核4343例（例（20.28%20.28%），转移），转移性恶性肿瘤性恶性肿瘤2929例（例（13.68%13.68
19、%腺癌腺癌2424例例 鳞癌鳞癌5 5例），例），恶性间皮瘤恶性间皮瘤1111例（例（5.19%5.19%），良性间皮瘤），良性间皮瘤7 7例例（3.3%3.3%），非特异性慢性炎），非特异性慢性炎8989例（例（41.98%41.98%）。经）。经皮胸膜活检受病例选择与术者操作影响，影像引皮胸膜活检受病例选择与术者操作影响，影像引导穿刺可显著提高阴性率。导穿刺可显著提高阴性率。n n内科胸腔镜内科胸腔镜 :内科胸腔镜为侵入性检查内科胸腔镜为侵入性检查,阳性率可达阳性率可达95%95%，开胸，开胸 活检是不明原因胸腔积液诊断的最后选择。活检是不明原因胸腔积液诊断的最后选择。结核性胸腔积液特点：
20、结核性胸腔积液特点：多见于中青年，大部分多见于中青年，大部分胸水为草黄色，少部分血性，渗出液。白细胞分胸水为草黄色，少部分血性，渗出液。白细胞分类淋巴为主，间皮细胞小于类淋巴为主，间皮细胞小于5%5%，ADAADA大于大于40u/L40u/L，结核抗体可阳性，结核抗体可阳性，PPDPPD阳性，抗痨治疗有效。阳性，抗痨治疗有效。恶性胸液特点：恶性胸液特点：多见于中老年，大部分为血性渗多见于中老年，大部分为血性渗出液，白细胞分类淋巴可以占优势，胸液肿瘤标出液，白细胞分类淋巴可以占优势，胸液肿瘤标志物可阳性，胸液中可能查到病理细胞，胸膜活志物可阳性，胸液中可能查到病理细胞，胸膜活检可查到肿瘤细胞。检
21、可查到肿瘤细胞。病毒性胸腔积液特点：病毒性胸腔积液特点：起病急，之前有上呼吸起病急，之前有上呼吸道感染表现。发热、胸疼明显，胸水增多胸疼不道感染表现。发热、胸疼明显，胸水增多胸疼不缓解，胸液极易发生包裹粘连，经治疗后吸收快，缓解，胸液极易发生包裹粘连，经治疗后吸收快，有自限性。胸液草黄有自限性。胸液草黄,渗出液渗出液.可查到病毒抗体。可查到病毒抗体。肺炎旁积液和脓胸：肺炎旁积液和脓胸：与肺炎、肺脓肿或支气管与肺炎、肺脓肿或支气管扩张等肺部感染有关的胸腔积液称作肺炎旁胸腔扩张等肺部感染有关的胸腔积液称作肺炎旁胸腔积液，亦称类肺炎性胸腔积液。如胸液外观浑浊，积液，亦称类肺炎性胸腔积液。如胸液外观浑
22、浊，具有脓性特征则称作脓胸。具有脓性特征则称作脓胸。其分期特征如下：其分期特征如下：其分期特征如下：其分期特征如下：分期分期脓液外观脓液外观脓液化验脓液化验治疗原则治疗原则单纯性单纯性清清PH7.2抗生素抗生素,必要时引流必要时引流LDH2.2mmol复杂性复杂性清或浑浊清或浑浊1000u/L,CLU2.2mmol/L病原体可能阳性病原体可能阳性脓性脓性脓性脓性病原体可能阳性病原体可能阳性引流，抗生素引流，抗生素,必要时手必要时手术术四、胸腔积液鉴别诊断临床思维四、胸腔积液鉴别诊断临床思维n n详细了解病史特点，认真体格检查，并做必要详细了解病史特点，认真体格检查，并做必要的影像及实验室检查。
23、的影像及实验室检查。n n穿刺抽液穿刺抽液-胸液外观胸液外观 清亮草黄：见于漏出液、结核性胸膜炎清亮草黄：见于漏出液、结核性胸膜炎 血性：多见于恶性胸液、肺梗塞、创伤，少数血性：多见于恶性胸液、肺梗塞、创伤，少数结核及其它病因结核及其它病因 脓性：细菌性脓性：细菌性 黑色：可能为曲菌感染黑色：可能为曲菌感染 巧克力色：阿米巴巧克力色：阿米巴 乳糜性：纵隔肿瘤、淋巴结核、丝虫病、胸导乳糜性：纵隔肿瘤、淋巴结核、丝虫病、胸导管断管断裂 n n确定漏出液、渗出液确定漏出液、渗出液n n根据胸液外观、实验室检查、病史特点、全根据胸液外观、实验室检查、病史特点、全身状况等临床特点初步判定性质。身状况等临
24、床特点初步判定性质。n n上述检查不能明确，则进一步检查（影像、上述检查不能明确，则进一步检查（影像、内镜、胸膜活检等）。内镜、胸膜活检等）。n n确诊或倾向确诊后采取治疗观察，进一步肯确诊或倾向确诊后采取治疗观察，进一步肯定或修正诊断。定或修正诊断。n n胸腔积液的病因多达胸腔积液的病因多达100100余种余种,临床表现极其复临床表现极其复杂杂,诊断与鉴别诊断的核心是全面检查诊断与鉴别诊断的核心是全面检查,综合分综合分析析.以下是基本的诊断流程以下是基本的诊断流程:临床资料,病史,查体及影像等胸腔积液可能病因,心衰,肝硬化肾衰等治疗有效无效继续治疗不明诊断胸液穿刺,实验,病理检查漏出液渗出液明确诊断治疗气管镜,胸膜活检不明开胸活检随访观察,临床治疗谢谢谢谢!