胰岛素治疗的临床应用 .ppt

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1、胰岛素治疗的临床应用胰岛素治疗的临床应用河北省文安县医院 健康人全天胰岛素生理分泌模式进餐时，胰岛素分泌量增加进餐时，胰岛素分泌量增加进餐时，胰岛素分泌量增加进餐时，胰岛素分泌量增加两餐之间，胰岛素分泌水平较低两餐之间，胰岛素分泌水平较低两餐之间，胰岛素分泌水平较低两餐之间，胰岛素分泌水平较低体育运动及前半夜，胰岛素分泌水平最低体育运动及前半夜，胰岛素分泌水平最低体育运动及前半夜，胰岛素分泌水平最低体育运动及前半夜，胰岛素分泌水平最低什么样的病人应使用胰岛素什么样的病人应使用胰岛素1型糖尿病患者型糖尿病患者一部分一部分2型糖尿病患者型糖尿病患者 胰岛素长期使用胰岛素长期使用慢性并发症慢性并发症

2、 糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变发展至增殖期糖尿病视网膜病变发展至增殖期糖尿病视网膜病变发展至增殖期糖尿病视网膜病变发展至增殖期 糖尿病性神经病变导致严重腹泻、吸收不良综合征糖尿病性神经病变导致严重腹泻、吸收不良综合征糖尿病性神经病变导致严重腹泻、吸收不良综合征糖尿病性神经病变导致严重腹泻、吸收不良综合征 严重肝、肾功能不全，胰腺疾病严重肝、肾功能不全，胰腺疾病口服降糖药继发失效口服降糖药继发失效显著消瘦的病人显著消瘦的病人 胰岛素短期使用胰岛素短期使用短期使用：短期使用：初发糖尿病（初发糖尿病（初发糖尿病（初发糖尿病（GHbA1cGHbA1cGHbA1cGHbA1

3、c大于大于大于大于9%9%9%9%）手术前后，感染，急性心，脑血管疾病手术前后，感染，急性心，脑血管疾病手术前后，感染，急性心，脑血管疾病手术前后，感染，急性心，脑血管疾病 糖尿病在诱发因素下加重糖尿病在诱发因素下加重糖尿病在诱发因素下加重糖尿病在诱发因素下加重 糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症 妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病短期使用胰岛素可改善胰岛功能短期使用胰岛素可改善胰岛功能 126126例初发例初发2 2型糖尿病患者采用短期型糖尿病患者采用短期CSIICSII强化治疗血糖强化治疗血糖2 2周后，周后，接近一半的患者出现一年以上的病情缓解期（不用

4、降糖药物，接近一半的患者出现一年以上的病情缓解期（不用降糖药物，近通过饮食和运动既能控制血糖近通过饮食和运动既能控制血糖胰岛素的种类动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素合成人胰岛素合成人胰岛素和人体自身分泌的胰岛素完全相同和人体自身分泌的胰岛素完全相同纯度最高，局部过敏反应最少纯度最高，局部过敏反应最少血糖控制稳定血糖控制稳定 胰岛素按作用时间分类 超短效：Lispro（优泌乐）短效胰岛素R-Insulin 优泌林优泌林R 中效胰岛素NPH 优泌林优泌林N预混胰岛素：优泌林70/30,诺和灵30R,诺和灵50R 长效胰岛素锌悬浊液锌悬浊液：PZI（动物）动物）长效人长效人胰岛素类似物胰岛素类似

5、物：来得时，：来得时，Detemir短效短效-R无色澄清溶液无色澄清溶液中性中性,可溶性可溶性可用于：皮下注射可用于：皮下注射 静脉点滴静脉点滴R不足餐前半小时注射餐前半小时注射,不方便不方便餐后血糖控制不满意餐后血糖控制不满意下一餐前出现低血糖下一餐前出现低血糖常规人胰岛素常规人胰岛素胰岛素的解离时间胰岛素类似物胰岛素类似物Lispro峰值时间峰值时间=80120 分分峰值时间峰值时间=4050 分分毛细血管壁毛细血管壁皮下组织皮下组织速效胰岛素类似物 作为药物的胰岛素均为含锌的六聚体作为药物的胰岛素均为含锌的六聚体,吸收和代吸收和代谢慢谢慢 胰岛素胰岛素B B链第链第2828位位是容易聚合

6、的关键部位是容易聚合的关键部位(脯氨脯氨酸酸)采用基因技术将其替换成其他氨基酸采用基因技术将其替换成其他氨基酸 如如 Lispro:B28脯氨酸脯氨酸赖氨酸赖氨酸 B29赖氨酸赖氨酸脯氨酸脯氨酸 赖赖脯胰岛素脯胰岛素（优泌乐）优泌乐）门冬胰岛素（诺和锐）门冬胰岛素（诺和锐）LisproLys/Pro替换B28B28A21A21B1B1ProProTyrTyrTyrTyrTyrTyrThrThrThrThrLysLysGlyGlyIIeIIeValValGluGluGinGinCysCysCysCysThrThrSerSerIIeIIeCysCysSerSerLeuLeuPhePhePhePhe

7、GlyGlyArgArgGlyGlyGluGluAsnAsnCysCysAsnAsnGluGluLeuLeuGinGinCysCysLeuLeuTyrTyrLeuLeuAlaAlaValValGluGluValValLeuLeuSerSerGlyGlyHisHisCysCysLeuLeuHisHisGinGinValValAsnAsnPhePheB20B20B30B30A1A1胰岛素类似物的特性胰岛素类似物的特性 比常规胰岛素吸收更为迅速，代谢快，作用比常规胰岛素吸收更为迅速，代谢快，作用时间短时间短 可以安全有效地应用于胰岛素泵可以安全有效地应用于胰岛素泵中效中效-N中性鱼精蛋白人胰岛素中性

8、鱼精蛋白人胰岛素只用于皮下注射只用于皮下注射白色混悬液白色混悬液6-8小时18小时N不足有高峰有高峰,出现夜间低血糖出现夜间低血糖作用时间不能覆盖作用时间不能覆盖24小时小时长效胰岛素类似物甘精胰岛素在A链21位和B链C末端修饰，pH 4.0时稳定，在皮下中性环境形成微沉淀，缓慢释放。（Aventis LANTUS)临床用于睡前注射，控制基础血糖，而不易引起低血糖。来得时来得时（甘精胰岛素）的结构（甘精胰岛素）的结构1.Lantus(insulin glargine)EMEA Summary of Product Characteristics.2002.2.McKeage K et al.D

9、rugs.2001;61:1599-1624.取代取代取代取代延伸延伸延伸延伸A A 链链链链B B 链链链链1 1151510105 5101015152020AsnAsn3030GlyGlyGlyGlyArgArg ArgArg5 510101515191925251 1A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B链的链的C端加了两个精氨酸端加了两个精氨酸因此称为因此称为“甘精胰岛素甘精胰岛素”真正的真正的24小时基础胰岛素类似物小时基础胰岛素类似物来得时来得时 的作用机制的作用机制来得时来得时注射后缓慢释放，平稳吸收，作用维持注射后缓慢释放，平稳吸收，作用维持24小时小时

10、来得时来得时澄清溶液（澄清溶液（pH 4.0）在皮下组织（在皮下组织（pH 7.4）形成来得时形成来得时 微细沉淀微细沉淀 微细沉淀中游离的来得时六聚体微细沉淀中游离的来得时六聚体缓慢释放缓慢释放 缓慢作用缓慢作用 持续释放的机制持续释放的机制1 来得时来得时（酸性溶液）（酸性溶液）pH4注射部位注射部位pH7.4微细沉淀微细沉淀六聚体六聚体二聚体二聚体单体单体毛细血管毛细血管来得时来得时缓慢释放缓慢释放血液中胰岛素血液中胰岛素.McKeage K,Goa KL.Drugs.2001;61(11):1599-624皮下注射后的时间（小时）皮下注射后的时间（小时）皮下注射后的时间（小时）皮下注射

11、后的时间（小时）=观察期终点观察期终点观察期终点观察期终点 葡萄糖输注率葡萄糖输注率(mg/kg/min)30 30 0 01 12 23 34 45 56 60 020201010来得时来得时(n=20)NPH(n=20)平稳吸收，无峰值平稳吸收，无峰值 一天注射一次，一天注射一次，24小时有效小时有效Lepore M,et al.Diabetes,2000,49:2142-2148葡萄糖钳夹试验(24h)作用作用2424小时、平稳无峰小时、平稳无峰重复性好重复性好NPH:混悬液混悬液“个体间个体间”和和“个体个体内内”变异很大变异很大;需要再次需要再次混匀和一定的注射技巧混匀和一定的注射技

12、巧;血糖变化大血糖变化大每天血糖变化的每天血糖变化的80%与此有关与此有关来得时来得时:澄明溶液澄明溶液“个体间个体间”和和“个体个体 内内”变异很小；无需再变异很小；无需再次混匀次混匀血糖控制稳定；重复血糖控制稳定；重复性好性好澄明溶液澄明溶液混合型混合型70/30(30R):30%R,70%N18小时50R50%R50%N胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗-口服降糖药为基础，联合胰岛素治疗口服降糖药为基础，联合胰岛素治疗白天口服降糖药+睡前中长效胰岛素中长效胰岛素：改善空腹血糖时间（h）正常人正常人400300200100061014 1822262型糖尿病患者型糖尿病患者（未治疗）（未治疗）P

13、olonsky KS,et al,N Engl J Med.1988 May 12;318(19):1231-9 空腹血糖升高，餐后血糖空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高水涨船高”进餐进餐进餐进餐进餐进餐201510 5血血浆浆葡葡萄萄糖糖(mg/dl)血血浆浆葡葡萄萄糖糖(mmol/L)0空腹血糖正常化空腹血糖正常化 全天血糖控制的基础全天血糖控制的基础方便，依从性好方便，依从性好白天口服药白天口服药三餐后血糖三餐后血糖睡前剂量睡前剂量晨空腹晨空腹,夜间血糖夜间血糖替代治疗的方法替代治疗的方法-每日每日2次注射次注射 每天两次注射优泌林每天两次注射优泌林70/30 早餐前：用总量的早餐前：用总

14、量的2/3 晚餐前：用总量的晚餐前：用总量的1/3胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）上午 下午 夜间R R NPH NPH方便，每日两次方便，每日两次早餐前剂量早餐前剂量早餐后，午餐前后早餐后，午餐前后晚餐前剂量晚餐前剂量晚餐后晚餐后,晨空腹晨空腹,夜夜间血糖间血糖每日每日2次注射治疗的注意点次注射治疗的注意点 早餐后早餐后2小时血糖满意时，小时血糖满意时，11AM左右低血糖左右低血糖 原因：原因：N 作用作用4小时接近高峰小时接近高峰+R延迟作用延迟作用 解决：解决：10AM左右加餐；避免延迟进餐左右加餐；避免延迟进餐 午餐后血糖难以控制午餐后血糖难以控制 原因

15、：在午餐前后吸收曲线仅有轻原因：在午餐前后吸收曲线仅有轻度高峰度高峰 不能与进餐后血糖达峰同步不能与进餐后血糖达峰同步 解决：加用阿卡波糖或二甲双胍解决：加用阿卡波糖或二甲双胍每日每日2次注射治疗的注意点次注射治疗的注意点 晚餐前晚餐前N量大量大前半夜低血糖前半夜低血糖 晚餐前晚餐前N量小量小空腹高血糖空腹高血糖 解决解决:加用口服药加用口服药 10PM加餐加餐 测夜间血糖测夜间血糖替代治疗的方法替代治疗的方法-每日每日4次注射次注射 方法：早餐前方法：早餐前 R 午餐前午餐前 R 晚餐前晚餐前 R 睡前睡前 NPH 为目前临床上常使用的方案，符合大部分替为目前临床上常使用的方案，符合大部分替

16、代治疗代治疗 适用适用大多数大多数 1型糖尿病型糖尿病 需要胰岛素强化治疗的需要胰岛素强化治疗的 2型糖尿病患型糖尿病患者者 胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）上午 下午 夜间R R R NPH存在问题三餐前半小时，不方便三餐前半小时，不方便下一餐前低血糖下一餐前低血糖夜间低血糖，空腹血糖控制不满意夜间低血糖，空腹血糖控制不满意速速效胰岛素类似物的优点效胰岛素类似物的优点 更好的降低餐后1小时和2小时的血糖 较少发生低血糖 更灵活的生活方式 在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制 更有效存在问题三餐前半小时，不方便三餐前半小时，不方便 下一餐前低血糖下一餐前低

17、血糖 夜间低血糖，空腹血糖控制不满意夜间低血糖，空腹血糖控制不满意？来得时来得时 有效降低空腹血糖，有效降低空腹血糖，更少低血糖发生，优于更少低血糖发生，优于NPHNPH来得时来得时组组1N=1142NPH组组1N=116216FBG变化(mg/dl)1。Hershon KS,Blevins TC,Blevins TC,et al.Endocr Pract.2004;10(1):10-17来得时来得时组组1N=1142NPH组组1N=1162低血糖发生率(%)-29%低血糖发生率空腹血糖变化P0.0001P0.0233胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案 早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐 上午

18、 下午 夜间 LP LP LP 优泌乐优泌乐 来得时来得时胰岛素治疗的不良反应胰岛素治疗的不良反应 常见常见 低血糖反应低血糖反应 胰岛素性水肿：胰岛素性水肿：胰岛素促进肾小管对钠、胰岛素促进肾小管对钠、水的重水的重 吸收。不必治疗，吸收。不必治疗，4 46 6周周自行恢复自行恢复 眼屈光不正：眼屈光不正：晶状体和玻璃体内渗透压变晶状体和玻璃体内渗透压变化化 注意不要使血糖升降幅度注意不要使血糖升降幅度太大太大 体重增加体重增加 罕见罕见 皮下脂肪萎缩或肥大：轮换注射部位皮下脂肪萎缩或肥大：轮换注射部位 胰岛素过敏：胰岛素过敏：杂质、溶媒、鱼精蛋白锌。杂质、溶媒、鱼精蛋白锌。停用或脱敏停用或脱

19、敏 胰岛素抗药性胰岛素抗药性手抖手抖/震颤震颤心悸心悸紧张紧张/焦虑焦虑出汗出汗饥饿感饥饿感神志不清神志不清贫乏贫乏/嗜睡嗜睡无力无力语言障碍语言障碍共济失调共济失调自主神经兴奋症状自主神经兴奋症状神经精神症状神经精神症状Cryer PE.Diabetes Care 1994;17(7):734-755.低血糖症状低血糖症状夜间低血糖非常重要，因为：多为无症状性的多为无症状性的难以被患者识别难以被患者识别可导致更多严重低血糖的发作可导致更多严重低血糖的发作降低次日的能量水平降低次日的能量水平血糖控制目标血糖控制目标GHbA1cGHbA1c小于小于6.5%6.5%Thank you for your attention!