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1、老年患者术前评估中国专家建议中华医学会老年医学分会解放军总医院老年医学教研室中华老年心脑血管病杂志编辑委员会项目目问题Fatigue您感到疲劳吗？Resistance您能上一层楼吗？Aerobic您能行走一个街区的距离吗（500m）？Illness您患有5种以上疾病吗？Lost您在最近1年内体质下降超过5%了吗？1.衰弱状态的评估 注：评分0-5分；0分：强壮；1-2分：衰弱前期；3-5分：衰弱不能你自己能下床或离开椅子吗？你自己能买东西吗？你自己能穿衣服和洗澡吗？你自己能做饭吗？2.功能/体力状态和跌倒风险的评估均 应 进 行 日常生活活动能力量表检查首先，应用功能体力状态的简短筛查试验：其
2、次，记录视力、听力或吞咽功能下降情况；再次，询问跌倒病史；最后，建议采用起立行走试验对患者步态、运动受限情况进行评估记录任何功能受限情况并给予围术期干预建议专科医师对患者进行进一步评估 建议仔细收集患者术前前认知状态资料,因为术后认知功能紊乱比较常见,如果没有基线资料难以量化比较 建议尽早尽早进行认知功能的评估,因为认知功能障碍或痴呆会导致随后的功能状态和(或)药物使用评估结果不可靠 对有认知障碍或痴呆病史的患者 收集详细病史并进行认知功能评估简易智能状态检查量表(MMSE)3.认知功能障碍评估 4.精神状态的评估 焦虑S A S 量表神经内科医生抑郁GDS量表神经内科医生谵 妄 CAM-S量
3、表神经内科医生序号序号项目目1急性发作或症状波动2注意力受损3思维不连贯4意识水平变化谵妄评定量表注：每项记1分，症状严重程度分为：无：0分；轻度：1分；显著：2分及2分以上引起谵妄的原因 认知行知行为障碍障碍认知功能减退疼痛和焦虑抑郁酗酒睡眠严重不足疾病相关因素疾病相关因素严重疾病/并发症肝肾功能不全贫血低氧血症代代谢因素因素营养不良脱水电解质紊乱一般状况差其他因素其他因素听力或视力减弱尿潴留或便秘、留置导尿年龄7O岁药物(苯二氮革类、抗胆碱能类、抗组胺药)预防谵妄应优化术后疼痛控制,优选非阿片类止痛药,以减少疼痛 应尽量避免使用抗胆碱能药物避免将苯二氮卓 类药物作为围术期老龄患者的一线药物
4、对于成瘾患者,防止因手术停药或戒酒而出现的戒断反应所致的谵妄5.心脏评估 心血管事件是手术后最具危险的并发症之一，急诊和大中型手术极易诱发和加重各种心脏事件强烈建烈建议对所有老年患者术前进行运动耐量及心血管危险性评估若根据危险评分评估后患者的心脏并发症发生率是3 级或4 级强烈建烈建议术前无创试验(如运动平板试验,核素心肌灌注显像,冠状动脉 CT 造影等)评价心脏风险MET问题：你能：你能够做下列活做下列活动吗？1MET能照顾自己吗？能自己吃饭、穿 衣、使 用 工 具 吗?能在院子里散步吗?能 按 5 o 8 0 m/m i n 速 度 行 走 吗?4MET能做简单家务(打扫房间、洗碗)吗?能
5、上一层楼或爬小山坡吗?能 快 步 走(1 0 0 m/ra i n)吗?能短距离跑步吗?能做较重家务(拖地、搬动家具)吗?10MET能参加较剧烈活动(跳舞、游泳等)吗?运动耐量评估表 注:M E T=代 谢 当 量;运 动 耐 量 分 级:良 好(1 0 M E T);中 等(4 M E T 1 0 M E T);差(1 7 7 m o l/I(2.0 m g/d 1)1总计 6改良心脏危险方法评估 注:PT CA 一经皮冠状动脉腔内成形术;CABG一冠状动脉旁路移植术分分级计分（分）分（分）心心脏并并发症症发生率（）生率（）1级00.42级10.93级26.64级311.0根据危险评分确定心
6、脏并发症发生率 注：该评分不适用于进行大血管手术的患者高危高危（心心脏事件事件5%）中危中危（心心脏事件事件1%5%）低危低危（心心脏事件事件 100 mm H g 不推荐患者在手术前短时间内不经滴定而直接启动大剂量受体阻滞剂治疗 当停用受体阻滞剂时应逐渐减量以尽可能降低撤药风险受体阻滞剂的应用 准备行非心脏手术的患者若正在用他汀类药物则继续使用拟行血管手术的患者应该在术前开始使用他汀类药物 拟行高风险手术的患者若根据指南指导可在术前开始他汀类药物治疗 他汀类药物的应用 术前抗血小板药物的治疗管理应该由外科医师、麻醉科医师、心脏科医师共同完成,权衡出血的风险和抗支架内血栓形成的获益需要在术前停
7、用双联抗血小板药物的择期非心脏手术应延迟至裸支架置入后30 d 或者涂层支架置入12 个月以后。球囊扩张后14 d 内,不应该进行需要在术前停用阿司匹林的择期非心脏手术 抗血小板药物的应用 术前应该继续应用ACEI 或ARB如果术前停用了ACEI 或ARB,术后在临床允许的情况下尽早恢复使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物的应用 6.肺部并发症风险评估做好详细的病史采集和体格检查,在术前应明确患者的活动耐力情况和肺部疾病情况术前治疗和控制慢性阻塞性肺部疾病和哮喘等疾病至最佳状态戒烟术前加强呼吸肌训练和有效的咳嗽训练尽可能采用创伤小的麻醉和手术方式 术后做
8、好肺功能恢复的锻炼,并有效的控制术后疼痛 必要时进行胸部X 线、肺功能和动脉血气分析检查。必要时应咨询呼吸专科医师进一步评估建议所有老年患者术前采用卒中风险评分量表(ESRS)进行卒中风险评估。根据评估结果,选择有效的预防性措施,如加强术中血压的监测、维持血压在基线水平以上并选择更安全的麻醉和手术方式7.脑卒中风险评估危危险因素因素评分（分）分（分）年龄年龄 75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心脏病（除外心肌梗死和心房颤动）1周围血管病1吸烟1既往短暂性脑缺血发作或缺血性脑卒中病史1最高分值9ESRS评分表注:研究显示 ESRS 36 分者为高度风险,年脑卒中复发风险为 7 9,6 分
9、以上者为极高度风险,年脑卒中复发风险达 11建议对老年进行患者进行常规肾功能评估，对于所有需手术患者推荐根据慢性肾脏病流行病学合作公式（CKD-EPI)公式估算肾小球滤过率(GFR)CKD-EPI公式：GFRa（血肌酐b）c（0.993）年龄必须考虑合适的术前预防策略（如慎用肾毒性药物以及造影剂）或咨询肾脏专科医师采取相应的替代治疗等措施以降低术后发生肾功能衰竭的风险 8.肾功能评估 建议对所有患者进行围术期血栓栓塞风险及手术出血风险评估根据评估结果合理制定围术期抗凝药物管理方案9.血栓与出血风险评估危危险分分层机械性心机械性心脏瓣膜瓣膜心房心房颤动静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症高危机械性二尖瓣
10、或球笼斜盘主动脉瓣；近期（3个月内）的脑卒中或短暂性脑缺血发作CHADS2评分 5分；近期（3个月内）的脑卒中或短暂性脑缺血发作；风湿性瓣膜心脏病近期（3个月内）的VTE；显著血栓形成倾向（例如蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏，抗磷脂抗体综合征，纯合子LeidenV因子）中危双叶机械性主动脉瓣伴有下述一项或多项危险因素：心房颤动、脑卒中或短暂性脑缺血发作、充血性心力衰竭、年龄 75岁CHADS2评分3-4分既往3-12个月的VTE；非显著性血栓形成倾向（例如杂合子LeidenV因子或凝血酶原基因突变）再发VTE；活动性癌症低危无血栓栓塞危险因素的双叶机械性主动脉瓣CHADS2评分0-2分12个月以
11、前的VTE；具有发生VTE的危险因素围术期血栓栓塞风险危险分层注：CHADS2=充血性心力衰竭、高血压、年龄75岁、糖尿病和脑卒中或短暂性脑缺血发作；VTE=静脉血栓栓塞。发生VTE的危险因素：制动或卧床3d、下肢静脉曲张、慢性心力衰竭、年龄75岁、慢性肺疾病、糖尿病、肥胖风险分分级手手术类型型高危颅内或脊髓手术；大血管手术（腹主动脉瘤，主股动脉搭桥）；大泌尿外科手术（前列腺切除和膀胱癌切除）；大的骨科手术（髋膝关节置换）；肺叶切除；肠胃手术；永久性起搏器或除颤器；择期手术（大结肠息肉切除）中危其他腹部手术；其他胸部手术；其他骨科手术；其他血管手术；择期小息肉切除术，前列腺穿刺，颈部穿刺低危腹
12、腔镜胆囊切除术；腹腔镜疝修补术；非白内障眼科手术；冠状动脉造影；胃肠镜；胸穿，骨穿等极低拔牙；皮肤活检；白内障手术手术出血风险评估正在接受华法林抗凝药物治疗拟行择期外科手术的患者应在术前5 d停用。术前1 d再次监测国际标准化比值(INR),对INR升高的患者及时给予口服维生素K(1.02.5 rag),以避免术中给予血制品或推迟手术 对有高危血栓栓塞风险的患者术前停用华法林后需以治疗剂量普通肝素或低分子肝素暂时替代进行桥接抗凝治疗,首选低分子肝素。中危患者推荐予以治疗剂量低分子肝素或普通肝素或给予预防剂量低分子肝素,低危患者仅给予预防剂量低分子肝素或不予以桥接治疗 对行高出血风险手术的中危血
13、栓栓塞风险患者不应给予桥接抗凝治疗 围术期抗凝药物管理 新型抗凝药物达比加群酯和利伐沙班的半衰期短,可在术前24 h 停用此两种药物,但肾功能损害时达比加群酯的半衰期延长,应延长达比加群酯的停药时间恢复抗凝药物的时间取决于手术的出血风险。一般来说,低出血风险手术后24 h 即可恢复给药,而高出血风险手术后需48 72 h 恢复给药 若为椎管内麻醉和高出血风险手术需与麻醉科和手术医师共同协商相关药物的使用围术期抗凝药物管理 老年营养风险指数(GNRI)评估为国际上推荐的适合老年人 的营养评估指标 计算公式为:老年营养风险指数:1.489x 白蛋白比重(g/L)+41.7x(体质量/理想体质量)根据 上述公式,老年营养风险分为 4 级:严重风险:GNRI 82;中度风险:82GNRI 98。对于中度以 上风险的患者,建议专科会诊10.营养状态评估