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1、腹胀病例讨论患者计某某，女，40岁，农民，因间断胃脘痛2余月，加重3天于2018年10月26日11时27分入院。患者2月前因无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈烧灼样疼痛，偶感反酸呃逆，无恶心呕吐，无呕血及黑便，无头昏头痛，无心慌胸闷等不适，遂急诊于某医院，查血常规提示：血红蛋白 82 G/L，泌尿系彩超提示：右肾结石并萎缩，左肾稍高回声区：左肾占位？，建议到上级医院行相关检查明确诊断，遂就诊于上级医院，查血常规提示：84.0 G/L；肾功能正常；骨髓穿刺结果回示：有核细胞增生明显活跃，红系增生伴小细胞低色素样改变，铁染色内外减低，粒系可见巨幼样改变，建议按双相性贫血治疗观察。泌尿系CT回示：右肾重度
2、萎缩，右肾结石或钙化灶。左肾代偿性肥大；左肾静脉栓子；左肾多发低密度病变，多系梗塞灶；请结合双源CT肾静脉血管成像检查。口服不详药物治疗后，1月前于上级医院复查血常规提示：98.0 G/L。3天前患者感上诉症状再发加重，胃脘部疼痛，呈阵发性发作，伴口干口苦，时感烧灼样不适，偶有反酸呃逆，伴大便干结难下，时感心慌，自行服用不详药物后诊治无明显缓解。今为求进一步系统治疗求治我院门诊，遂以1.急性胃炎，其他的，2.消化性溃疡，3.贫血收入我科。既往史：数年前于当地医院行右侧腰背部脂肪瘤手术（具体不详），腰背部见一大小约5cm纵斜行手术疤痕。体查：T36.2，P 84次/分，R 19次/分，BP 11
3、1/74mmHg，体型适中，心肺未见明显异常，腹平，腰背部见一大小约5cm纵斜行手术疤痕，腹部软，剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，莫菲氏征阴性,移动性浊音阴性，肝、肾区无叩痛，肠鸣音4-5次/分。入院前相关检查：某医院辅查（2018-08-06）血常规提示：血红蛋白 82 G/L，泌尿系彩超提示：右肾结石并萎缩，左肾稍高回声区：左肾占位？。上级医院辅查（2018-08-17）查血常规提示：84.0 G/L；肾功能正常；骨髓穿刺结果回示：有核细胞增生明显活跃，红系增生伴小细胞低色素样改变，铁染色内外减低，粒系可见巨幼样改变，建议按双相性贫血治疗观察。泌尿系CT回示：右肾重度萎缩
4、，右肾结石或钙化灶。左肾代偿性肥大；左肾静脉栓子；左肾多发低密度病变，多系梗塞灶；请结合双源CT肾静脉血管成像检查。上级医院辅查（2018-10-05）复查血常规提示：98.0 G/L。入院查空腹末梢血糖 4.6mmol/L。入院查：心电图回示：正常心电图。血常规：红细胞 3.77 1012/L，血红蛋白 87.00 G/L，红细胞平均血红蛋白含量(MCH)23.10，红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)302.00 G/L。肝功、肾功、血脂、血淀粉酶、心肌酶谱、电解质未见明显异常。尿常规回示：白细胞酯酶 2+，白细胞 53.00 CELL/uL、上皮细胞 121 /ul；尿HCG 阴性(-)；
5、凝血功能回示：D-二聚体 7.40 mg/L，血浆纤维蛋白（原）降解产物 19.40 mg/L。腹部彩超回示：脾脏测值增大，请结合临床。于2018-10-28，就是入院后第二天予复方聚乙二醇电解质散、二甲硅油行肠道准备。拟10-29行胃肠镜检查。胃镜结果回示：1.正常食管，2.慢性非萎缩性胃炎伴平坦糜烂，3.胃底、胃体静脉曲张（轻度）。行肠镜见肠道粪便堆积肠道，肠道准备极差。故未行肠镜检查。于10-29再次予甘露醇加二甲硅油行肠道准备。于10-30上午行肠镜结果回示：盲肠多发息肉（山田I型）钳除术+氩气刀电凝+激光烧灼术后。10月30日23时39分后诉腹痛、腹胀，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，未
6、排便排气，查体：腹膨隆，叩诊呈鼓音，剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张。辅查:腹平片：肠梗阻可能。予甘露醇+开塞露灌肠通便，经治疗后好转。10-31早晨患者诉腹痛、腹胀较前稍好转，无恶心呕吐，灌肠后解少量黄稀便，具体量不详，查体：腹膨隆，叩诊呈鼓音，剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张。结合症状、体征、辅查，补充诊断：肠梗阻，予甘露醇+开塞露灌肠通便、下胃管胃肠减压。经治疗后好转。10月31日20时56分。患者再次感腹痛难忍，腹胀，查体：腹膨隆，叩诊呈鼓音，全腹部压痛。立即复查腹平片提示：腹部平片目前未见明显急腹症征象（结果表明患者肠梗阻已解除）。此时考虑什么？1、肠梗阻？（是否考虑肠镜检查充气过多
7、？）2、肠穿孔？（是否为行手术治疗后穿孔？）应进一步诊疗。立即予维生素K1解痉止痛，甘露醇+开塞露高位灌肠后患者解黄色水样便1次，约200ml，腹痛有所减轻，无明显腹胀，体查：腹部无明显膨隆，全腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱。11月01日09时55分，患者诉全腹疼痛明显，伴腹胀明显，感恶心呕吐，呕吐物为清水样物质，今日未解未排气。体查：腹彭隆，叩诊呈鼓音，全腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱。复查：肾功未见明显异常；电解质回示：钾(K)3.42 mmol/L，钠(NA)134.40 mmol/L余未见明显异常。腹部平片（2018-11-01）回示：腹部平片未见明显异常（未见肠
8、梗阻）。右肾区高密度影。请结合临床，建议CT详查。结合病情是否考虑：肠梗阻 （低钾麻痹型？）再次予中心静脉泵钾治疗，下胃管，抽出少量液体。多次予甘露醇+开塞露灌肠通便治疗，灌肠后未解大便。经治疗后上述症状稍减轻。11月01日22时41分，患者仍诉腹部疼痛，较今晨减轻，感腹胀，较今晨无缓解，无恶心呕吐，体查：腹膨隆，叩诊呈鼓音，全腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱。请问：1）诊断？（考虑什么疾病？）2）进一步检查治疗。2018-11-2 行全腹部CT提示：腹部部分肠管积气、积液、肠壁增厚水肿。局限性腹膜炎，腹、盆腔少量积液。白细胞总数：12.3x109/L。目前考虑什么疾病？最后行破腹探查术：肠扭转伴肠梗阻绞榨性坏死术后（扭转部位为小肠距屈氏韧带50cm处）