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1、脑卒中的康复现状与进展 成都军区康复医学研究所成都军区康复医学研究所成都军区总医院康复医学科成都军区总医院康复医学科 张安仁张安仁 主任医师主任医师 教授教授/博导博导目 录脑卒中康复现状概述评定现状治疗现状脑卒中康复新进展脑卒中康复治疗的发展趋势脑卒中康复现状1.概述脑卒中(stroke)，即脑血管意外(CVA)，是指起病迅速，由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。唐强,张安仁.临床康复学M.北京:人民卫生出版社,20121.概述 1.1 脑卒中的流行病学情况 根据统计：我国每年发生脑卒中病人达200万，发病率高达12/万，现幸存卒中病人700万
2、，其中450万病人不同程度丧失劳动力和生活不能自理，致残率高达75%。脑卒中还具有高复发率的特点，5年内复发率高达41%。卫生部脑卒中筛查和防治基地。循证医学证实，脑卒中康复是降低致残率最有效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节。Thorsn AM,Holmqvist LW.Stroke,2005,36(2):297-303孟秀君等.辽宁省6个县838名农村基层医生脑卒中相关知识及处理能力的调查J中国全科医学,2010（04）:399-400.1.概述 1.1 脑卒中康复的现状 一项调查结果显示：在脑卒中1年后的患者中，得到过早期康复训练者仅占60%，从未采取过任何康复措施的却
3、高达42.4%；国家“十五”科技攻关课题急性脑血管病三级康复网-脑卒中康复治疗体系胡永善.中国脑血管病后三级康复治疗的研究J.中国临床康复,2002,7:935-937 朱新汉,殷爱竹.脑卒中的社会康复现状与康复措施J.中国民康医学,2010,22(01):60-61 2.脑卒中康复评定现状 脑卒中康复评定，国际上强调康复评定应在3个不同的水平上进行：3.脑卒中康复治疗现状 3.1 脑卒中恢复机制的研究现状 在20世纪80年代以前，人们已经意识到：大脑损伤后脑功能是可以得到一定程度恢复的，经过不断研究，提出了脑的可塑性理论，主要包括：正电子发射断层扫描、磁共振破谱分析和功能性核磁共振（fMRI
4、）的出现为脑的可塑性提供了客观证据为脑卒中康复治疗提供了理论依据。3.脑卒中康复治疗现状 3.2 脑卒中治疗现状脑卒中患者病情稳定后应尽早接受全面的康复治疗。Maulden等发现：脑卒中发病后开始康复得越早，功能恢复越好。Karges等关于训练时间、频率等方面的分析认为，多接受训练治疗或许是有益的，尤其是在提高ADL方面更明显。有研究表明：改善预后的时间可以持续到脑卒中后 5 年；并有人证实脑卒中康复单元的疗效甚至可以持续 10 年有效。Maulden SA,Gassaway J.Arch Phys Med Rehabil,2005,86(12 Suppl2):S34-S40在患者体力耐力和心
5、肺功能情况许可下，适当增加训练强度是有益的。Karges J,Smallfied S.J Allied Health,2009,38(1):E1-E10脑卒中6个月后也不应该放弃治疗Lincoln N B,Husbands.BMJ,2000,320(7234):549Drummond AE,Pearson B.BMJ,2005,331(7515):491-492康复治疗康复治疗一级康复一级康复（脑卒中急性（脑卒中急性期康复）期康复）二级康复二级康复（脑卒中恢复（脑卒中恢复期康复）期康复）三级康复三级康复（脑卒中的社（脑卒中的社区康复）区康复）良肢位训练、床上体位变良肢位训练、床上体位变换训练、
6、床上换训练、床上ROMROM训练训练大、小便的处理大、小便的处理早期床上肌力增强训练早期床上肌力增强训练坐位平衡、移乘、站立、坐位平衡、移乘、站立、重心转移、跨步、进食、重心转移、跨步、进食、更衣、排泄等以及全身协更衣、排泄等以及全身协调性训练、立位平衡、实调性训练、立位平衡、实用步行、手杖使用及上下用步行、手杖使用及上下楼梯等楼梯等并发症并发症在二级康复基础上，根据在二级康复基础上，根据患者居住环境制定康复计患者居住环境制定康复计划划肩关节半脱位、肩手肩关节半脱位、肩手综合征、深静脉血栓、综合征、深静脉血栓、直立性低血压、压疮、直立性低血压、压疮、痉挛、骨质疏松痉挛、骨质疏松3.3 脑卒中治
7、疗及流程3.脑卒中康复治疗现状 脑卒中康复新进展基础理论研究新进展-脑的可塑性理论强制性使用运动疗法减重平板步行训练重复经颅磁刺激康复机器人虚拟现实技术运动想象疗法丰富环境康复训练主动音乐疗法1.基础理论研究新进展-脑的可塑性理论 大脑是一个复杂的系统,也是一个动态的系统,其结构和功能是在发展的过程中形成的 脑的可塑性结构的结构的改变改变功能的功能的重组重组宏观层面宏观层面微观层面微观层面脑重的变化、皮层厚度的变化、不脑重的变化、皮层厚度的变化、不同脑区沟回面积的改变等同脑区沟回面积的改变等树突长度的增加、树突棘密度的改树突长度的增加、树突棘密度的改变、神经元数量的改变、大脑皮层变、神经元数量
8、的改变、大脑皮层新陈代谢的变化等新陈代谢的变化等分子、细胞层面分子、细胞层面皮层地图层面皮层地图层面皮层地图层面皮层地图层面突触效能及突触连接的改变等突触效能及突触连接的改变等表征面积、区域、方位、区域表征面积、区域、方位、区域之间联合或分离的变化等之间联合或分离的变化等系统水平的可塑，即不同感觉系统水平的可塑，即不同感觉通道之间跨通道的可塑性通道之间跨通道的可塑性运动皮层是可塑性最强的大脑皮层之一，早期有研究发现，脑卒中后，在积极的运动训练实践下，会诱发运动皮层出现快速的可塑性变化；同时，视觉、听觉、躯体感觉皮层也存在可塑性；此外，语言、记忆等高级认知领域也同样存在可塑性。1.基础理论研究新
9、进展-脑的可塑性理论 JOSEPH,C.Journal of Neurophysiology,1998,(79):1117-1123 MANO Y,Journal of Electromyography and Kinesiology,2003,(13):57-62 HALLETT M,Brain Research Reviews,2001,(36):169-174 当前，有关大脑可塑性机制的研究主要利用分子生物学技术,探讨了大脑皮层可塑性重组的过程中受体和基因表达等方面的变化 MARTHAC P,Neurobiology of Disease,2000,(1):515-519 王亚鹏,董奇,
10、脑的可塑性研究：现状与进展J.北京师范大学学报（社会科学版）,2007,201(3):39-451.基础理论研究新进展-脑的可塑性理论 脑卒中后，脑的可塑性：SANDRAB C,Journal of Communication Disord,2000,(33):333-3441.基础理论研究新进展-脑的可塑性理论 脑的可塑性与运动疗法（PT）：上世纪中叶以来，相继出现Brunnstrom、Bobath、Rood、Voss和PNF法等运动疗法，对脑卒中后康复具有一定疗效；但从循证医学角度评价这些疗法似乎其科学性不够，且哪一种方法最好，迄今尚无定论，为康复工作者提出了新的要求和挑战。Carr 和
11、Shepherd 首先提出运动再学习，提倡尽早训练及特殊作业训练能早期促进脑的可塑和功能重组，相关文献已证实其效果超过传统PT疗法。训练应以功能性动作为目的，即训练需要导向性，集中在所需的重要功能上Langhammer B.Clin Rehabil,2000,14:361-369朱镛连.脑的可塑性与神经康复J.中华神经科杂志,2005,38(9):591-5922.强制性使用运动疗法 近 10 年来出现的强制性使用运动疗法(constraint-induced movement therapy,CI运动疗法)、减重平板车步行训练(body weight support treadmill tr
12、aining,BWSTT)等均在脑的可塑性理论的基础上形成；强制性使用运动疗法 器械强制性使用运动疗法（CIMT）方法：是将较好肢体（健侧）限制其活动，而对较多受障肢体（瘫痪侧）强制性活动训练。3.减重平板步行训练 减重平板步行训练（BWSTT）分两个部分:一为降落伞改造的减重吊带部分；二为由平板车向后转，患者则在上由工作人员扶持帮助瘫痪肢体和纠正姿势向前行走。对偏瘫、截瘫、脑瘫、帕金森病患者的行走功能有改进作用。Hesse S,Neuro Rehabil,2001,16:133-139 减重步态训练器4.重复经颅磁刺激 重复经颅磁刺激（rTMS）是在经颅磁刺激（TMS）基础上发展起来的一项治
13、疗技术 适用范围涉及运动功能、言语功能以及情绪障碍的改善等方面。经颅磁刺激仪沈滢,中国康复医学杂志,2012,27(12):1162-1166Barwood CH,Neuro Rehabilitation,2011,28(2):113-128王厹东,中华精神科杂志,2007,40(2):995.康复机器人 康复机器人（rehabilitation robots）的研究在20世纪80年代起步，1990年后进入全面发展时期机器人辅助患者上肢进行大范围协调训练是目前康复领域研究的一个重点，已取得满意效果。康复机器人与其他康复技术如虚拟现实技术等的结合是未来研究的主要方向。康复机器人Dietz V，B
14、rain Res Bull,2009,78:1-11Reinkensmeyer DJ,Milan:McGraw-Hill,2003:1-176.虚拟现实技术 虚拟现实技术（virtual reality,VR）使患者在虚拟环境中，通过语言、手势等进行功能性交互训练，并通过信息物理系统实现远程康复医疗和协同训练。国内外许多专门针对虚拟现实技术开展的研究，并取得一定的临床资料及疗效。虚拟现实技术杨雨洁,等.虚拟现实技术对脑卒中患者上下肢运动功能康复效果的系统评价J.中国康复理论与实践,2013,19(8):710-7217.运动想象疗法 运动想象疗法（motor imrgery,MI）是指在暗示的
15、指导下，在头脑中反复想象某种运动动作或运动情境，从而提高运动技能。以神经重塑为其理论基础。是近几年脑卒中后瘫痪肢体康复治疗的重要新进展之一，是卒中后康复的一种新方法。已有研究表明，MI可改善脑卒中偏瘫患者的运动功能。王文清,杨晓莲,姜贵云,等.脑卒中运动功能障碍康复的新进展J.中国康复医学杂志,2007,22（2）:188-190王强运动想象疗法在脑卒中康复中应用J.中华物理医学与康复杂志,2007,29（11）:783Johnson-Frey SH.Brain Cogn,2004,55(2):328-3318.丰富环境康复训练、主动音乐疗法 丰富环境康复训练（enriched environ
16、ment,EE）定义为：能促进感觉、认知及行为能力提高的居住条件，是与标准环境相对而言。丰富环境是一个脑卒中康复训练理念Dahlqvist P,Neuroscience,2003,119(3):643-652主动音乐疗法（active music therapy,AMT）指使患者通过演奏乐器来达到提高上肢功能的目的。国内外均有研究表明，主动音乐疗法在短期内明显改善脑血管疾病患者的上肢功能。宋涛,许光旭,龙丽华,等.音乐疗法对脑卒中偏瘫患者肢体运动功能的影响J.中国医药指南,2013,11(5):21-23Schneider S,Neurology,2007,254(10):1339-1346存
17、在问题 我国对脑卒中早期康复治疗重视力度不够,往往错失治疗的最佳时机。对脑卒中后社区康复重视不够，忽视了社区康复的重要性。有研究表明改善预后的时间可以持续到脑卒中后 5 年；脑卒中作为一种心身疾病，对卒中后心理康复重视不够，Stroke Unit Trialists,Cochrane Database Syst Rev,2002;(1):197康复治疗技术众多，暂无突破性进展综合康复治疗，尚缺规范化治疗方案脑卒中康复治疗的发展趋势.康复介入时机重视疾病预防，未病先防康复治疗从监护室开始，运用各种手段争取救治时间窗.脑卒中康复规范化评定量表、评定技术的规范化治疗手段的规范化脑卒中康复指南脑卒中康复专家共识3.脑卒中康复治疗前景物理因子疗法：经颅磁刺激等的应用已有成绩传统康复技术受到重视和采用u 鉴于脑卒中康复的复杂性和困难性,任何单独的治疗手段可能都不足以达到康复的目的；u 高新技术的研发和临床转化与综合的规范化康复治疗相结合将是未来脑卒中康复的方向。结 语 结 语21世纪的脑卒中康复，其改善功能状态的手段将不再是代偿与提高，应该是更高层次地去解决功能障碍，以预防和痊愈这样的概念诠释新的“功能医学”。