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1、五、肩关节运动学五、肩关节运动学 (一一)肩关节的组成和运动肩关节的组成和运动（二）肩关节的功能解剖（二）肩关节的功能解剖（三）肩关节的生物力学（三）肩关节的生物力学(一一)肩关节的组成和运动方向肩关节的组成和运动方向1 1肩关节的组成肩关节的组成广义的肩关节由肩肱关节、广义的肩关节由肩肱关节、第第2 2肩关节、肩锁关节、肩关节、肩锁关节、喙突锁骨间机制、肩胛胸喙突锁骨间机制、肩胛胸廓关节和胸锁关节廓关节和胸锁关节6 6个关个关节所共同组成。节所共同组成。23（1 1）肩肱关节）肩肱关节肩胛骨关节盂与肱骨肩胛骨关节盂与肱骨头组成的球窝关节头组成的球窝关节45肩肱关节囊的纤维组织构成的松弛的囊壁
2、，环绕在关节的周围。关节囊的后壁起始于关节盂唇和关节盂缘，远端止于肱骨解剖颈，前壁起始部依滑膜隐窝的有无而异。关节囊远端的最高平面抵止于肱骨解剖颈的上缘，最低平面止于肱骨干骨膜。关节囊的内面衬以滑膜，向下沿肱骨解剖颈反折至肱骨头软骨面的周围。关节囊前部的滑膜松弛，滑膜沿着肩胛颈的前部伸延至喙突根部形成滑膜隐窝。在结节间沟内，滑膜向下延展，并沿肱二头肌腱向上反转。肩内收时关节囊成皱襞状，外展时皱襞逐渐减少以至消失。关节囊的上部被坚强有力的腱袖加强。6（2 2）第）第2 2肩关节肩关节喙突肩峰弓与肩峰下滑液囊之间的机能关节喙突肩峰弓与肩峰下滑液囊之间的机能关节喙突肩峰弓有喙突肩峰弓有防止肱骨头向防
3、止肱骨头向上方移动及滑上方移动及滑轮作用。轮作用。7由肩峰与锁骨远由肩峰与锁骨远端部所构成的半端部所构成的半关节，借关节囊、关节，借关节囊、肩锁韧带、三角肩锁韧带、三角肌、斜方肌腱附肌、斜方肌腱附着部和喙锁韧带着部和喙锁韧带等组织连接而成等组织连接而成（3）肩锁关节）肩锁关节89（4 4）喙突锁骨间机制）喙突锁骨间机制也称第也称第2 2肩锁关节，肩锁关节，由喙锁韧带来保持由喙锁韧带来保持肩胛骨与锁骨间的肩胛骨与锁骨间的恒定关系，保证了恒定关系，保证了肩锁关节在垂直方肩锁关节在垂直方向上的稳定。向上的稳定。10（5 5）肩胛胸廓关节）肩胛胸廓关节 肩胛骨与胸壁之间肩胛骨与胸壁之间并无关节，但在功
4、并无关节，但在功能上可视为肩胛骨能上可视为肩胛骨与胸廓结合的机能与胸廓结合的机能关节，位置为第关节，位置为第2 2肋肋至第至第7 7肋。肋。11神经干。前锯肌和胸神经干。前锯肌和胸廓外部筋膜之间为后廓外部筋膜之间为后间隙，充填以蜂窝组间隙，充填以蜂窝组织，肩胛骨在此间隙织，肩胛骨在此间隙沿胸壁活动沿胸壁活动肩胛骨和胸廓间隙被前锯肌分为前后二部。肩胛肩胛骨和胸廓间隙被前锯肌分为前后二部。肩胛下肌与前锯肌间的前间隙为腋窝的延续部，含疏下肌与前锯肌间的前间隙为腋窝的延续部，含疏松结缔组织，肩胛下动静脉、肩胛下神经及胸背松结缔组织，肩胛下动静脉、肩胛下神经及胸背12（6 6）胸锁关节）胸锁关节胸骨与锁
5、骨的近端部构成的鞍状关节，关节内有胸骨与锁骨的近端部构成的鞍状关节，关节内有关节盘。由锁骨内端、胸骨柄的锁骨切迹与第一关节盘。由锁骨内端、胸骨柄的锁骨切迹与第一肋软骨组成，被关节囊及韧带围绕固定。肋软骨组成，被关节囊及韧带围绕固定。13胸锁关节的后部为大血胸锁关节的后部为大血管、气管、食管及胸膜管、气管、食管及胸膜顶部。胸锁乳突肌位于顶部。胸锁乳突肌位于关节囊前部的内侧，胸关节囊前部的内侧，胸大肌的胸骨头及锁骨头大肌的胸骨头及锁骨头在关节囊的前下部，两在关节囊的前下部，两肌的协调作用保证了关肌的协调作用保证了关节的稳定。节的稳定。142 2、肩关节的运动方向肩关节的运动方向 绕额状可做屈伸运动
6、，绕额状可做屈伸运动，绕矢状轴可做外展、内收运动，绕矢状轴可做外展、内收运动，绕身垂直轴可做内旋外旋运动，绕身垂直轴可做内旋外旋运动，此外尚可做水平屈伸和环转运动。此外尚可做水平屈伸和环转运动。肩关节是一个典型的球窝关节，能绕三个基本肩关节是一个典型的球窝关节，能绕三个基本运动轴运动：运动轴运动：1516（二）肩关节的功能解剖（二）肩关节的功能解剖与肩关节有关的骨与肩关节有关的骨有锁骨、肩胛骨、有锁骨、肩胛骨、肱骨，并且间接地肱骨，并且间接地与胸骨、肋骨、胸与胸骨、肋骨、胸椎有关。椎有关。1 1、骨、骨17（1 1）胸骨）胸骨胸骨在胸廓胸骨在胸廓的前部，从的前部，从上端的剑突上端的剑突到下端的
7、胸到下端的胸骨柄均可摸骨柄均可摸到。到。18（2 2）锁骨）锁骨注意：锁骨的弯曲，它的注意：锁骨的弯曲，它的内侧部是凸向前，而外内侧部是凸向前，而外侧部是凹向前。侧部是凹向前。19（3 3）肩胛骨）肩胛骨20肩峰可在肩关节的上方摸肩峰可在肩关节的上方摸到，随肩峰向后为肩胛到，随肩峰向后为肩胛冈，前方，在锁骨的下方冈，前方，在锁骨的下方可摸到喙突。可摸到喙突。若肩肌放松，肩胛骨的内若肩肌放松，肩胛骨的内侧缘和外侧缘容易触摸到。侧缘和外侧缘容易触摸到。肩胛骨的下角为内、外侧肩胛骨的下角为内、外侧缘的交会点。上角因有肌缘的交会点。上角因有肌肉覆盖不易摸。肉覆盖不易摸。212 2、肩关节的韧带肩关节的
8、韧带肩肱关节的韧带主要有喙肩韧带、肩肱关节的韧带主要有喙肩韧带、盂肱韧带、喙肱韧带、喙锁韧带。盂肱韧带、喙肱韧带、喙锁韧带。22（1 1）喙肩韧带）喙肩韧带上臂抬高时，肱骨大结上臂抬高时，肱骨大结节位于喙肩弓（喙肩韧节位于喙肩弓（喙肩韧带与肩峰）的下部，成带与肩峰）的下部，成为肱骨头外展的支点。为肱骨头外展的支点。喙肩弓下部的滑囊和附喙肩弓下部的滑囊和附近疏松结缔组织，有利近疏松结缔组织，有利于浅深两层肌肉的滑动。于浅深两层肌肉的滑动。23（2 2）盂肱韧带盂肱韧带盂肱韧带为关节囊前壁增厚部。盂肱韧带为关节囊前壁增厚部。起于肱骨解剖颈的前下部，向上、起于肱骨解剖颈的前下部，向上、内止于关节盂上
9、结节和关节盂唇。内止于关节盂上结节和关节盂唇。分盂肱上、中、下三个韧带。该分盂肱上、中、下三个韧带。该三条韧带处于关节囊内面三条韧带处于关节囊内面,有约束有约束肩肱关节外旋作用。其中肱中韧肩肱关节外旋作用。其中肱中韧带最重要，如该韧带缺如带最重要，如该韧带缺如,则关节则关节囊前壁薄弱而易产生关节脱位。囊前壁薄弱而易产生关节脱位。24喙肱韧带起于肩胛骨喙突的喙肱韧带起于肩胛骨喙突的外缘，止于肱骨大小结节，外缘，止于肱骨大小结节，桥架于结节间沟之上，为悬桥架于结节间沟之上，为悬吊肱骨头的韧带。肱骨外旋吊肱骨头的韧带。肱骨外旋时韧带纤维伸展，有约束肱时韧带纤维伸展，有约束肱骨外旋的作用。肱骨内旋时骨
10、外旋的作用。肱骨内旋时韧带纤维短缩，有阻止肱骨韧带纤维短缩，有阻止肱骨头脱位的作用。头脱位的作用。（3 3）喙肱韧带）喙肱韧带25（4 4）喙锁韧带喙锁韧带喙锁韧带为联系锁喙锁韧带为联系锁骨与肩胛骨喙突的骨与肩胛骨喙突的韧带，起于喙突，韧带，起于喙突，向后上部伸展，止向后上部伸展，止于锁骨外端下缘，于锁骨外端下缘，分为斜方韧带及锥分为斜方韧带及锥状韧带。状韧带。26当锁骨旋转活动时，当锁骨旋转活动时，喙锁韧带延长，上肢喙锁韧带延长，上肢外展时，有适应肩锁外展时，有适应肩锁关节关节2020活动范围的活动范围的功能。功能。喙锁韧带是稳喙锁韧带是稳定肩锁关节的重要结定肩锁关节的重要结构，当肩锁关节脱
11、位构，当肩锁关节脱位手术整复时，此韧带必手术整复时，此韧带必须修复。须修复。27 3 3、肩关节的肌肉肩关节的肌肉肩肱关节的关节囊松弛，韧带薄弱，肩肱关节的关节囊松弛，韧带薄弱，关节盂较浅，主要依靠附近肌肉维持关节盂较浅，主要依靠附近肌肉维持关节稳定。如果关节周围的肌肉发生关节稳定。如果关节周围的肌肉发生萎缩瘫痪，必然引起关节半脱位，从萎缩瘫痪，必然引起关节半脱位，从而影响肩关节功能。而影响肩关节功能。28（1 1）肌腱袖）肌腱袖肌腱袖是由冈上肌、肌腱袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成的腱肩胛下肌组成的腱性组织，以腱膜牢性组织，以腱膜牢固的附着于肱骨外固的附着于肱骨外科
12、颈、有悬吊肱骨、科颈、有悬吊肱骨、稳定肱骨头，协助稳定肱骨头，协助三角肌外展肩关节三角肌外展肩关节的功能。的功能。29冈下肌及小圆冈下肌及小圆肌均起于冈下肌均起于冈下窝，两者收缩窝，两者收缩使肱骨外旋。使肱骨外旋。肩胛下肌起于肩胛下肌起于肩胛骨前面，肩胛骨前面，其收缩时肱骨其收缩时肱骨内旋。冈上肌内旋。冈上肌起于冈上窝，起于冈上窝，有外展肩关节有外展肩关节的功能。的功能。30当冈上肌或肩胛当冈上肌或肩胛下肌腱抵止部撕下肌腱抵止部撕裂时即可导致腱裂时即可导致腱袖松弛而引起习袖松弛而引起习惯性肩关节脱位。惯性肩关节脱位。并可引起肩关节并可引起肩关节外展，内收、内外展，内收、内旋、外旋诸功能旋、外旋
13、诸功能的减退或丧失。的减退或丧失。31（2 2）三角肌）三角肌三角肌为肩关节三角肌为肩关节外最坚强有力的外最坚强有力的肌肉，起点广泛，肌肉，起点广泛，远端以扁腱止于远端以扁腱止于肱骨干的三角肌肱骨干的三角肌结节，其肌束分结节，其肌束分为前、中、后三为前、中、后三部。部。32三角肌瘫痪时其功能部三角肌瘫痪时其功能部分可由冈上肌代偿，但分可由冈上肌代偿，但此时肩关节只有此时肩关节只有20-30的外展功能，同时三角的外展功能，同时三角肌瘫痪时，由于上肢的肌瘫痪时，由于上肢的重力作用，可发生肩关重力作用，可发生肩关节半脱位。节半脱位。上臂外展运动主要由三角肌中部纤维和冈上肌协同上臂外展运动主要由三角肌
14、中部纤维和冈上肌协同作用；其前部肌纤维可使肩关节前屈并旋内；后部作用；其前部肌纤维可使肩关节前屈并旋内；后部肌纤维使肩关节后伸及旋外肌纤维使肩关节后伸及旋外33（3 3）胸大肌）胸大肌胸大肌的起点为锁骨、胸大肌的起点为锁骨、胸骨和胸骨和1-6肋软骨，肌肋软骨，肌腹呈扇形，止于肱骨腹呈扇形，止于肱骨大结节嵴。该肌主要大结节嵴。该肌主要作用为内收、内旋、作用为内收、内旋、屈曲肩关节。此肌瘫屈曲肩关节。此肌瘫痪时肩肱关节功能影痪时肩肱关节功能影响较小响较小34（4 4）背阔肌）背阔肌背阔肌为一块三角背阔肌为一块三角形肌肉，起自下六形肌肉，起自下六个胸椎棘突、腰椎个胸椎棘突、腰椎棘突和髂嵴，止于棘突和
15、髂嵴，止于肱骨小结节嵴，有肱骨小结节嵴，有内收，内旋和后伸内收，内旋和后伸肩关节的功能。肩关节的功能。35（5 5）肱二头肌长腱）肱二头肌长腱 该腱起于盂上结节及关节孟的后唇，向下越过肱骨该腱起于盂上结节及关节孟的后唇，向下越过肱骨头进入结节间沟，沟的前侧有横韧带防止长肌滑脱，头进入结节间沟，沟的前侧有横韧带防止长肌滑脱，此腱悬吊肱骨头，防止肱骨头向外向上移位此腱悬吊肱骨头，防止肱骨头向外向上移位36前臂旋后及肘关节屈前臂旋后及肘关节屈曲时，腱的紧张力增曲时，腱的紧张力增加，但并不沿结节间加，但并不沿结节间沟滑动。肩关节屈伸沟滑动。肩关节屈伸运动时长腱沿结节间运动时长腱沿结节间沟上下滑动。二头
16、肌沟上下滑动。二头肌腱鞘发炎时，由于肌腱鞘发炎时，由于肌腱腱鞘肿胀，因此外腱腱鞘肿胀，因此外展及内外旋均受累，展及内外旋均受累，且活动时局部疼痛。且活动时局部疼痛。37（6 6）冈上肌）冈上肌冈上肌起自肩胛骨冈上窝冈上肌起自肩胛骨冈上窝止于肱骨大结节上部，作止于肱骨大结节上部，作用使肩外展并将肱骨头拉用使肩外展并将肱骨头拉向关节窝，在外展的初期向关节窝，在外展的初期起作用。起作用。（7 7）冈下肌）冈下肌冈下肌起自肩胛骨冈下窝冈下肌起自肩胛骨冈下窝止于肱骨大结节，作用是止于肱骨大结节，作用是使肩外旋、外展。使肩外旋、外展。38（8 8）喙肱肌）喙肱肌喙肱肌起自肩胛骨喙突止于肱喙肱肌起自肩胛骨喙
17、突止于肱骨中部内侧，作用是屈曲和内骨中部内侧，作用是屈曲和内收肩关节。收肩关节。39小圆肌起自肩胛骨外侧缘小圆肌起自肩胛骨外侧缘上部止于肩胛骨大结节，上部止于肩胛骨大结节，作用是使肩外旋。作用是使肩外旋。（9 9）肩胛下肌肩胛下肌（1010）小圆肌）小圆肌肩胛下肌起自肩胛下窝肩胛下肌起自肩胛下窝止于肱骨小结节，作用止于肱骨小结节，作用是使肩内旋，内收。是使肩内旋，内收。40 4 4肩锁关节脱位及治疗肩锁关节脱位及治疗（1 1）概述）概述 组成：肩锁关节是由肩峰内缘与锁骨远端构成，在组成：肩锁关节是由肩峰内缘与锁骨远端构成，在肩胛骨的功能中起重要作用。肩胛骨的功能中起重要作用。功能：提供锁骨与肩
18、峰间的滑动以及肩胛骨相对于功能：提供锁骨与肩峰间的滑动以及肩胛骨相对于锁骨的旋转，旋转运动在上肢外展时甚为主要。锁骨的旋转，旋转运动在上肢外展时甚为主要。41 肩锁关节的稳定性主要依肩锁关节的稳定性主要依靠韧带保持，喙锁韧带是靠韧带保持，喙锁韧带是保持肩锁关节在上下方向保持肩锁关节在上下方向上稳定的一条重要韧带。上稳定的一条重要韧带。只有在肩锁韧带、喙锁韧只有在肩锁韧带、喙锁韧带、肩锁关节囊等破裂之带、肩锁关节囊等破裂之后，肩锁关节才有可能发后，肩锁关节才有可能发生半脱位或全脱位。生半脱位或全脱位。42 （2 2）病因病机与类型）病因病机与类型损伤机制：损伤机制：肩锁关节脱位多见于年轻人的运动
19、损伤。肩锁关节脱位多见于年轻人的运动损伤。大多数由直接暴力引起，如肩峰上受到打击，大多数由直接暴力引起，如肩峰上受到打击，使肩峰和肩胛骨下沉；少数为间接暴力引起，使肩峰和肩胛骨下沉；少数为间接暴力引起，如倾跌时肩部与肘部均处于如倾跌时肩部与肘部均处于9090度屈曲位置，此度屈曲位置，此时肱骨头顶住关节盂与肩峰，向后方传导的暴时肱骨头顶住关节盂与肩峰，向后方传导的暴力可以使肩锁韧带和喙锁韧带破裂。力可以使肩锁韧带和喙锁韧带破裂。43度：仅有肩锁关节囊及肩锁韧带部分或全部破裂，度：仅有肩锁关节囊及肩锁韧带部分或全部破裂，而喙锁韧带未断裂，锁骨外端向上无移位。而喙锁韧带未断裂，锁骨外端向上无移位。度
20、：有肩锁关节囊及肩锁韧带部分或全部破裂，度：有肩锁关节囊及肩锁韧带部分或全部破裂，而喙锁韧带未断裂，锁骨外端向上轻度移位。而喙锁韧带未断裂，锁骨外端向上轻度移位。度：如关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带全部断裂，度：如关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带全部断裂，锁骨外端与肩峰完全分离（完全脱位）。锁骨外端与肩峰完全分离（完全脱位）。损伤类型：损伤类型：4445临床表现：临床表现：外伤后有肩部疼痛、活动障碍，局部有压外伤后有肩部疼痛、活动障碍，局部有压痛、畸形，扪诊有肩锁关节空虚。痛、畸形，扪诊有肩锁关节空虚。（3 3）临床表现和诊断依据）临床表现和诊断依据461 1）有肩部外伤史；有肩部外伤史；2 2）体检有
21、肩部压痛、肿胀、肩锁关节处压痛或空虚体检有肩部压痛、肿胀、肩锁关节处压痛或空虚3 3）完全性脱位者可见锁骨远端上翘，且锁骨浮动试完全性脱位者可见锁骨远端上翘，且锁骨浮动试验阳性，即迅速下压锁骨远端后松除压力，锁骨可验阳性，即迅速下压锁骨远端后松除压力，锁骨可于于“下沉下沉”后弹起；后弹起；4 4）X X光照片可见肩锁关节间隙增宽或完全分离，锁骨光照片可见肩锁关节间隙增宽或完全分离，锁骨与喙突间的距离增大（正常为与喙突间的距离增大（正常为1.1cm-1.3cm1.1cm-1.3cm，1.5cm1.5cm即为完全性脱位的诊断依据之一）。必要即为完全性脱位的诊断依据之一）。必要时可在应力下摄片，病人
22、手握时可在应力下摄片，病人手握4 4-6kg6kg重物下摄片重物下摄片，或双侧摄片进行对比。或双侧摄片进行对比。诊断依据：诊断依据：47非手术治疗：限于非手术治疗：限于度及度及度脱位。度脱位。度肩锁关节脱位可予三角巾悬吊患肢度肩锁关节脱位可予三角巾悬吊患肢3 3周，局部周，局部外用消肿止痛药物。外用消肿止痛药物。度肩锁关节脱位可用锁骨带或度肩锁关节脱位可用锁骨带或“8 8”字绷带包扎字绷带包扎患肩患肩3-43-4周，周，4 4周后进行功能锻炼。疼痛明显者可周后进行功能锻炼。疼痛明显者可予对症处理。予对症处理。（4 4）治疗）治疗48手术治疗：手术治疗：度，即完全性肩锁关节脱位。度，即完全性肩锁
23、关节脱位。喙锁及肩锁韧带完全断裂，使喙锁及肩锁韧带完全断裂，使肩锁关节完全失去稳定的维持肩锁关节完全失去稳定的维持力，只用一般手法复位及外固力，只用一般手法复位及外固定治疗无法达到满意效果，借定治疗无法达到满意效果，借助于手术方法进行开放复位内助于手术方法进行开放复位内固定及修复或修补喙锁韧带，固定及修复或修补喙锁韧带，才能使锁骨回复和维持在正常才能使锁骨回复和维持在正常位置。位置。49（1 1）概述）概述肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的5050，这，这与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大，与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大，关节盂浅而小，关节
24、囊松弛，其前下方组织薄弱，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多等。肩关节关节活动范围大，遭受外力的机会多等。肩关节脱位多发生在青壮年、男性较多。脱位多发生在青壮年、男性较多。5 5肩关节脱位及治疗肩关节脱位及治疗50肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大圆肌之间薄弱轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大
25、圆肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。肱骨头部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。肱骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位。大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位。（2 2）病因病机）病因病机 51肩关节后脱位很少见，多肩关节后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手节内收内旋位跌倒时手部着地引起。后脱位可部着地引起。后脱位可分为肩胛冈下和肩峰下分为肩胛冈下和肩峰下脱位，肩关节脱位如在脱位，肩关节脱位如在初期治
26、疗不当，可发生初期治疗不当，可发生习惯性脱位。习惯性脱位。52（3 3）临床表现）临床表现 外伤性肩关节前脱位有明显外伤史。外伤性肩关节前脱位有明显外伤史。肩部疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度肩部疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。外观呈外观呈“方肩方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚。畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚。在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。53伤肢轻度外展，不能贴紧伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时
27、接触对侧肩手掌不能同时接触对侧肩部（部（dugas征，即搭肩试征，即搭肩试验阳性）。验阳性）。上臂外侧贴放一直尺可同上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上时接触到肩峰与肱骨外上踝（直尺试验）。踝（直尺试验）。X线检查可明确脱位类型和线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情况。确定有无骨折情况。54伤肢轻度外展，不能贴紧伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩手掌不能同时接触对侧肩部（部（dugas征，即搭肩试征，即搭肩试验阳性）。验阳性）。上臂外侧贴放一直尺可同上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上时接触到肩峰与肱骨外上踝（直尺试验）
28、。踝（直尺试验）。X线检查可明确脱位类型和线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情况。确定有无骨折情况。55肩关节脱位病例约肩关节脱位病例约30%40%合并大结节骨折，合并大结节骨折，也可发生肱骨外科颈骨折，或肱骨头压缩骨折，也可发生肱骨外科颈骨折，或肱骨头压缩骨折，有时合并关节囊或肩胛盂缘自前面附着处撕脱，有时合并关节囊或肩胛盂缘自前面附着处撕脱，愈合不佳可引起习惯性脱位。腋神经或臂丛神愈合不佳可引起习惯性脱位。腋神经或臂丛神经内侧束可被肱骨头压迫或牵拉，引起神经功经内侧束可被肱骨头压迫或牵拉，引起神经功能障碍，也可以损伤腋动脉。能障碍，也可以损伤腋动脉。56肩关节后脱位临床症肩关节后脱位临床症
29、状不如前脱位明显，状不如前脱位明显，主要表现为喙突明显主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛骨下可以平，在肩胛骨下可以摸到突出肱骨头。上摸到突出肱骨头。上臂略呈外展及明显内臂略呈外展及明显内旋的姿势。肩部头脚旋的姿势。肩部头脚位位X线片可明确显示肱线片可明确显示肱骨头向后脱位。骨头向后脱位。57（4 4）治疗）治疗1）手法复位）手法复位脱位后应尽快复位，选择适当麻醉（臂丛麻醉或脱位后应尽快复位，选择适当麻醉（臂丛麻醉或全麻），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。老全麻），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。老年人或肌力弱者也可在止痛剂下（如年人或肌力弱者也可在止痛剂下（如75
30、毫克毫克100毫克哌替啶）进行。复位手法要轻柔，禁用毫克哌替啶）进行。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。常用复位手法有三种常用复位手法有三种,即足蹬法、科氏法牵引和推即足蹬法、科氏法牵引和推拿法拿法58592 2）手术复位手术复位1、肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者；碍手法复位者；2、肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者；盂之间影响复位者；3、合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者；合并肱骨外科颈骨折，
31、手法不能整复者；4、合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者5、合并腋部大血管损伤者。合并腋部大血管损伤者。603 3）陈旧性肩关节脱位的治疗陈旧性肩关节脱位的治疗肩关节脱位后超过三周尚未复位者，为陈旧性肩关节脱位后超过三周尚未复位者，为陈旧性脱位。关节腔内充满瘢痕组织，有与周围组织脱位。关节腔内充满瘢痕组织，有与周围组织粘连，周围的肌肉发生挛缩，合并骨折者形成粘连，周围的肌肉发生挛缩，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，这些病理改变都阻碍肱骨头骨痂或畸形愈合，这些病理改变都阻碍肱骨头复位。复位。陈旧性肩关节脱位症状陈旧性肩关节脱位症状61陈旧性肩关节脱位的处
32、理陈旧性肩关节脱位的处理 脱位在三个月以内，脱位关节仍有一定活动范脱位在三个月以内，脱位关节仍有一定活动范围，围，X片无骨质疏松和关节内、外骨化者可试行手片无骨质疏松和关节内、外骨化者可试行手法复位法复位 复位前，可先行患侧尺骨鹰嘴牵引复位前，可先行患侧尺骨鹰嘴牵引12周；周；如脱位时间短，关节活动障碍轻亦可不作牵引。复如脱位时间短，关节活动障碍轻亦可不作牵引。复位在全麻下进行，先行肩部按摩和作轻轻的摇摆活位在全麻下进行，先行肩部按摩和作轻轻的摇摆活动，以解除粘连，缓解肌肉痉挛，便于复位。动，以解除粘连，缓解肌肉痉挛，便于复位。复位操作采用牵引推拿法或足蹬法，复位后处复位操作采用牵引推拿法或足
33、蹬法，复位后处理与新鲜脱位者相同理与新鲜脱位者相同。62 必须注意，操作切忌粗暴，以免发生骨折和必须注意，操作切忌粗暴，以免发生骨折和腋部神经血管损伤。腋部神经血管损伤。若手法复位失败，或脱位已超过三个月者，若手法复位失败，或脱位已超过三个月者，对青壮年伤员，可考虑手术复位。对青壮年伤员，可考虑手术复位。如发现肱骨头关节面已严重破坏，则应考虑如发现肱骨头关节面已严重破坏，则应考虑作肩关节融合术或人工关节置换术。作肩关节融合术或人工关节置换术。肩关节复位手术后，活动功能常不满意，肩关节复位手术后，活动功能常不满意，对年老患者，不宜手术治疗，鼓励患者加强肩部对年老患者，不宜手术治疗，鼓励患者加强肩
34、部活动。活动。634 4）习惯性肩关节前脱位的治疗习惯性肩关节前脱位的治疗 一般认为首次外伤脱位后造成损伤，虽经一般认为首次外伤脱位后造成损伤，虽经复位，但未得到适当有效的固定和休息。由于复位，但未得到适当有效的固定和休息。由于关节囊撕裂或撕脱和软骨盂唇及盂缘损伤没有关节囊撕裂或撕脱和软骨盂唇及盂缘损伤没有得到良好修复，肱骨头后外侧凹陷骨折变平等得到良好修复，肱骨头后外侧凹陷骨折变平等病理改变，关节变得松弛。以后在轻微外力下病理改变，关节变得松弛。以后在轻微外力下或某些动作，如上肢外展外旋和后伸动作时可或某些动作，如上肢外展外旋和后伸动作时可反复发生脱位。反复发生脱位。64 肩关节习惯性脱位诊
35、断比较容易，肩关节习惯性脱位诊断比较容易，X线检查线检查时，除摄肩部前后位平片外，应另摄上臂时，除摄肩部前后位平片外，应另摄上臂6070内旋位的前后内旋位的前后X线片，如肱骨头后侧缺损可线片，如肱骨头后侧缺损可以明确显示。以明确显示。对习惯性肩关节脱位，如脱位频繁宜用手对习惯性肩关节脱位，如脱位频繁宜用手术治疗，目的在于增强关节囊前壁，防止过分术治疗，目的在于增强关节囊前壁，防止过分外旋外展活动，稳定关节，以避免再脱位。手外旋外展活动，稳定关节，以避免再脱位。手术方法较多，较常用的有肩胛下肌关节囊重叠术方法较多，较常用的有肩胛下肌关节囊重叠缝合术和肩胛下肌止点外移术。缝合术和肩胛下肌止点外移术
36、。65（三）肩关节的生物力学（三）肩关节的生物力学 v1 1肩关节的运动范围肩关节的运动范围v2 2肩关节的稳定性肩关节的稳定性v3 3肩袖间隙的解剖特点和力学功能肩袖间隙的解剖特点和力学功能 661 1肩关节的运动范围肩关节的运动范围肩部关节的运动比较复杂，各关节既有单独肩部关节的运动比较复杂，各关节既有单独运动，又有相互间的协同运动，肩部关节运动，又有相互间的协同运动，肩部关节有内收、外展、前屈、后伸、内外旋转诸有内收、外展、前屈、后伸、内外旋转诸运动，以及由这些运动综合而成的环转运运动，以及由这些运动综合而成的环转运动。肩部各关节在运动时形成一完整的统动。肩部各关节在运动时形成一完整的统
37、一体。一体。67上臂的外展与前屈活动由肩肱关节上臂的外展与前屈活动由肩肱关节和肩胸关节共同完成，其中最初和肩胸关节共同完成，其中最初3030外展和外展和6060前屈由肩肱关节单前屈由肩肱关节单独完成。当外展、前屈继续进行，独完成。当外展、前屈继续进行，肩胸关节开始参与并以与肩肱关节肩胸关节开始参与并以与肩肱关节活动成一比二的比例活动。即肩部活动成一比二的比例活动。即肩部每活动每活动1515，其中肩肱关节活动，其中肩肱关节活动1010，肩胸关节活动，肩胸关节活动5 5。正常肩胸。正常肩胸关节有关节有6060活动范围，肩肱关节有活动范围，肩肱关节有120120活动范围，两者之和为活动范围，两者之和
38、为180180，所以当肩胸关节活动完全丧，所以当肩胸关节活动完全丧失时，肩部活动至少丧失三分之一。失时，肩部活动至少丧失三分之一。68在上臂外展的前在上臂外展的前9090范范围内，锁骨有围内，锁骨有4040抬抬高范围，即上臂每抬高范围，即上臂每抬高高1010锁骨约抬高锁骨约抬高4 4。正常肩锁关节有正常肩锁关节有2020活动范围，部分活动活动范围，部分活动在上臂外展最初在上臂外展最初3030范围内完成，部分于范围内完成，部分于上臂外展到上臂外展到135135以上以上时完成。时完成。69肩关节的活动范围在正常情况下为：肩关节的活动范围在正常情况下为：前屈上举前屈上举150150-170-170、
39、后伸、后伸4040-45-45、外展、外展上举上举160160-180-180、内收、内收2020-40-40、水平位外旋、水平位外旋6060-8080（或（或贴壁贴壁4545）、水平位内旋）、水平位内旋7070-90-90（或贴壁（或贴壁7070）、）、水水平屈曲平屈曲135135、水平伸展、水平伸展3030。肩关节的活动是以胸锁关节为支点，以锁骨为肩关节的活动是以胸锁关节为支点，以锁骨为杠杆，因此肩关节的活动范围又可因杠杆，因此肩关节的活动范围又可因“肩胸关节肩胸关节”的的活动而增加。肩关节的这些特点决定了肩锁关节和活动而增加。肩关节的这些特点决定了肩锁关节和胸锁关节在肩关节中的作用。胸锁
40、关节在肩关节中的作用。702 2肩关节的稳定性肩关节的稳定性肩关节是全身活动范围最大的关节，其稳定性主肩关节是全身活动范围最大的关节，其稳定性主要依靠静态稳定结构以及动态稳定结构来维持。要依靠静态稳定结构以及动态稳定结构来维持。（1 1）静态稳定结构）静态稳定结构 静态稳定结构主要包括软组织、喙肩韧带、盂肱静态稳定结构主要包括软组织、喙肩韧带、盂肱韧带、盂唇、关节囊以及关节面的相互接触、肩韧带、盂唇、关节囊以及关节面的相互接触、肩胛骨的倾斜和关节内压力。胛骨的倾斜和关节内压力。71关节因素关节因素关节内压力关节内压力关节囊和韧带组织作用关节囊和韧带组织作用喙肱韧带作用喙肱韧带作用盂肱上韧带作用
41、盂肱上韧带作用盂肱中韧带作用盂肱中韧带作用盂肱下韧带作用盂肱下韧带作用静态稳定结构静态稳定结构 72（2 2）动态稳定结构）动态稳定结构 动态稳定结构主要包括肩袖、肱二头肌及三角肌。动态稳定结构主要包括肩袖、肱二头肌及三角肌。肩关节周围的肌肉在运动过程中收缩产生动态稳定肩关节周围的肌肉在运动过程中收缩产生动态稳定作用，其作用机制体现在四个方面：作用，其作用机制体现在四个方面：1 1）肌肉本身的体积及张力）肌肉本身的体积及张力2 2）肌肉收缩导致关节面之间压力增高）肌肉收缩导致关节面之间压力增高3 3）关节的运动可以间接使周围静态稳定结构拉紧）关节的运动可以间接使周围静态稳定结构拉紧4 4）收缩
42、的肌肉本身有屏障作用。）收缩的肌肉本身有屏障作用。73动态稳定结构动态稳定结构 肩袖作用肩袖作用肱二头肌作用肱二头肌作用三角肌作用三角肌作用743 3肩袖间隙的解剖特点和力学功能肩袖间隙的解剖特点和力学功能 肩袖的前上部有喙突穿出，致使冈上肌腱前缘和肩肩袖的前上部有喙突穿出，致使冈上肌腱前缘和肩胛下肌腱上缘分开，形成的解剖间隙被称为肩袖间胛下肌腱上缘分开，形成的解剖间隙被称为肩袖间隙（隙（rotator intervalrotator interval，RIRI）。）。75（1 1）RIRI的位置和形态的位置和形态（2 2）组成）组成RIRI的结构的结构（3 3）RIRI与喙突的动态关系与喙突
43、的动态关系（4 4）RIRI的稳定机制的稳定机制76（1 1）RIRI的位置和形态的位置和形态RIRI是冈上肌肌腱前是冈上肌肌腱前缘缘与肩胛下肌腱上与肩胛下肌腱上缘在肩关节前方形缘在肩关节前方形成的三角形间隙，成的三角形间隙，其前方其前方被被喙肩韧带喙肩韧带和喙突的钩部遮挡和喙突的钩部遮挡切除喙肩韧带和喙切除喙肩韧带和喙突钩部，即可暴露突钩部，即可暴露其下方其下方的的RIRI结构结构77（2 2）组成）组成RIRI的结构的结构喙肱韧带、盂肱喙肱韧带、盂肱上韧带和肩前方上韧带和肩前方关节囊的一部分。关节囊的一部分。其中有肱二头肌其中有肱二头肌长头腱和喙突穿长头腱和喙突穿行。行。78RIRI最上方
44、为肱二头肌长头腱关节内部分，紧贴关节最上方为肱二头肌长头腱关节内部分，紧贴关节囊行走并形成明显的关节囊压迹。中间由喙肱韧带、囊行走并形成明显的关节囊压迹。中间由喙肱韧带、关节囊、上盂肱韧带组成，厚度在关节囊、上盂肱韧带组成，厚度在RIRI中最大。中最大。7980（3 3）RIRI的稳定机制的稳定机制矢状面上由喙肱韧带、关矢状面上由喙肱韧带、关节囊和上盂肱韧带组成部节囊和上盂肱韧带组成部分在分在RIRI中厚度最大。认为中厚度最大。认为在在RIRI中存在中存在上盂肱韧带上盂肱韧带/喙肱韧喙肱韧带复合体，且此复带复合体，且此复合体有限制肩外旋和肱骨合体有限制肩外旋和肱骨头下移的作用，这种作用头下移的
45、作用，这种作用在肩关节内收位时明显，在肩关节内收位时明显，在肩外展位时减弱。在肩外展位时减弱。81RIRI损伤多见于上肢活动为主的劳动者和运动员损伤多见于上肢活动为主的劳动者和运动员RIRI结构的撕裂常继发于暴力导致的肩关节过度结构的撕裂常继发于暴力导致的肩关节过度内旋，疼痛常向肩前方和远处放射。内旋，疼痛常向肩前方和远处放射。肩外展位时被动内旋肩关节，肩外展位时被动内旋肩关节，RIRI会与前方的喙突会与前方的喙突尖部发生撞击。因此，在尖部发生撞击。因此，在RIRI损伤后由于局部出血损伤后由于局部出血、炎症反应，、炎症反应，通过喙突撞击试验（即模拟上述通过喙突撞击试验（即模拟上述的撞击机制），
46、会诱发患肩前方疼痛，此即喙突的撞击机制），会诱发患肩前方疼痛，此即喙突撞击征阳性撞击征阳性。82RIRI有限制肱骨头下移作用，当有限制肱骨头下移作用，当RIRI损伤时，会出现损伤时，会出现肩关节的下方不稳，临床表现为陷窝征，即肩关肩关节的下方不稳，临床表现为陷窝征，即肩关节内收位时向远端牵拉患侧上肢，由于节内收位时向远端牵拉患侧上肢，由于RIRI损伤致损伤致使肱骨头明显下移，在肩峰与肱骨头之间形成陷使肱骨头明显下移，在肩峰与肱骨头之间形成陷窝。窝。RIRI会导致冈上肌与肩胛下肌在上臂外展过程中的会导致冈上肌与肩胛下肌在上臂外展过程中的合力作用减弱，肱骨头固定于肩盂上的力量下合力作用减弱，肱骨头固定于肩盂上的力量下降，导致盂肱关节松弛。降，导致盂肱关节松弛。83