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1、脓毒症休克的中西医脓毒症休克的中西医结合治疗进展结合治疗进展青海省中医院急诊青海省中医院急诊 曹得胜曹得胜 脓毒症（脓毒症（SepsisSepsis）是由感染因素引）是由感染因素引起的损害性全身炎症反应综合征，起的损害性全身炎症反应综合征，严重时可导致器官功能障碍综合征严重时可导致器官功能障碍综合征和（或）循环衰竭。脓毒症并不依和（或）循环衰竭。脓毒症并不依赖致病菌和毒素的存在而进展变化，赖致病菌和毒素的存在而进展变化，病情严重程度取决于机体的反应性，病情严重程度取决于机体的反应性，其反应机制一旦启动遵循自身规律其反应机制一旦启动遵循自身规律发展。发展。脓毒症发病现状脓毒症发病现状 据统计，全
2、世界每据统计，全世界每天天约有约有14000人死于脓人死于脓 毒症，其中严重脓毒症的病死率高达毒症，其中严重脓毒症的病死率高达30 70%。对危重病患者的研究显示脓毒症发病。对危重病患者的研究显示脓毒症发病 率为率为15.7%，其中，其中61.1%进一步发展为进一步发展为 MODS，病死率为，病死率为30.6%。因脓毒症死亡的。因脓毒症死亡的 绝对数字呈上升趋势，其已成为临床急危重绝对数字呈上升趋势，其已成为临床急危重 病患者死亡的主要原因之一。病患者死亡的主要原因之一。怎么办？2001年华盛顿召开了由危重病医学会年华盛顿召开了由危重病医学会（SCCM）、欧洲加强治疗医学会）、欧洲加强治疗医学
3、会（ESICM）、美国胸科医师协会）、美国胸科医师协会（ACCP）、美国胸科学会（）、美国胸科学会（ATS）和外科）和外科感染学会（感染学会（SIS）等五个学术团体共同组办）等五个学术团体共同组办的国际脓毒症会议，提出用于脓毒症诊断的国际脓毒症会议，提出用于脓毒症诊断的扩展症状和体征列表，及脓毒症分段诊的扩展症状和体征列表，及脓毒症分段诊断的断的PIRO系统。系统。20022002年年1010月，欧洲危重病协会月，欧洲危重病协会（ESICMESICM）、）、危重病医学会危重病医学会（SCCMSCCM）和国际脓毒症论坛）和国际脓毒症论坛 提提出了出了巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言，共同，共同呼吁采取措
4、施，争取在呼吁采取措施，争取在5 5年内将年内将脓毒症的死亡率脓毒症的死亡率 25%25%研发新的抗生素研发新的抗生素继续制定和出台各种指南继续制定和出台各种指南中医中药参与中医中药参与中医治疗过脓毒症吗中医治疗过脓毒症吗 黄帝内经黄帝内经“今夫热病皆伤寒之类也今夫热病皆伤寒之类也”汉张仲景，六经辨证与汉张仲景，六经辨证与伤寒论伤寒论 清叶天士，卫气营血辨证与清叶天士，卫气营血辨证与温热论温热论 中医学没有脓毒症的概念，但曾中医学没有脓毒症的概念，但曾 经治疗过量的病例，如何提炼总经治疗过量的病例，如何提炼总 结，古为今用是当今中医人的重要结，古为今用是当今中医人的重要任务。任务。早在上世纪早
5、在上世纪70年代，以王今达教授为代表的年代，以王今达教授为代表的中西医结合学者，通过大量的临床研究，提中西医结合学者，通过大量的临床研究，提出了对严重感染应采用出了对严重感染应采用“细菌细菌毒素毒素炎性介炎性介质质”并治的学说，总结了脓毒症治疗的并治的学说，总结了脓毒症治疗的“三证三三证三法法”毒热证毒热证清热解毒法；清热解毒法；瘀血证瘀血证活血化瘀法；活血化瘀法；急性虚证急性虚证扶正固本法，扶正固本法，一定程度上使病死率降低，显示了中西医结合在防一定程度上使病死率降低，显示了中西医结合在防治脓毒症中的优势地位治脓毒症中的优势地位 脓毒症中西医结合诊治指南脓毒症中西医结合诊治指南2011此指南
6、是集国内数十位中西医急危重症专此指南是集国内数十位中西医急危重症专家，在华盛顿脓毒症诊断标准的基础上，经讨家，在华盛顿脓毒症诊断标准的基础上，经讨论制定了我国现阶段脓毒症诊断和中医证候诊论制定了我国现阶段脓毒症诊断和中医证候诊断标准，以及治疗方案，旨在让广大的临床医断标准，以及治疗方案，旨在让广大的临床医务人员，尤其是从事急诊危重病的医务人员更务人员，尤其是从事急诊危重病的医务人员更充分的了解脓毒症的中西医诊断标准和治疗策充分的了解脓毒症的中西医诊断标准和治疗策略，澄清对脓毒症概念的模糊认识，对脓毒症略，澄清对脓毒症概念的模糊认识，对脓毒症进行更规范化的中西医结合诊断和治疗。进行更规范化的中西
7、医结合诊断和治疗。早期诊断，早期截断疗法（预防早期诊断，早期截断疗法（预防MODSMODS与与脓毒性休克的发生）脓毒性休克的发生）早在早在2000多年前成书的多年前成书的黄帝内经黄帝内经中就提中就提出出“治未病治未病”的理论：的理论：未病先防未病先防，此对预，此对预防而讲；二：防而讲；二：即病防变即病防变，防止疾病向纵深，防止疾病向纵深发展及其变化。发展及其变化。脓毒症发病急骤，病情危重，进展迅速，预脓毒症发病急骤，病情危重，进展迅速，预后不良，所以应在脓毒症初期节段截断其病后不良，所以应在脓毒症初期节段截断其病势，控制失控的炎症反应、阻断炎症介质产势，控制失控的炎症反应、阻断炎症介质产生的生
8、的“瀑布样反应瀑布样反应”，以防发生恶化，是脓，以防发生恶化，是脓毒症治疗的要旨。毒症治疗的要旨。中医中医正虚正虚毒毒损，络脉瘀滞，气机逆损，络脉瘀滞，气机逆乱，脏腑功能衰竭乱，脏腑功能衰竭；西医西医全身炎症反应综合征，毛细血全身炎症反应综合征，毛细血管内微栓形成，影响组织灌注。管内微栓形成，影响组织灌注。脓毒症的中西医发病理论脓毒症的中西医发病理论 虚乃本气自虚，实是邪气内盛虚乃本气自虚，实是邪气内盛；发热、呼吸急促发热、呼吸急促实邪内盛之象，实邪内盛之象，脏器功能受损脏器功能受损本气自虚。本气自虚。邪实的变化与治疗邪实的变化与治疗毒毒是中医学的广义是中医学的广义“邪实邪实”的总称，包括了的
9、总称，包括了热毒、瘀毒、痰毒等；热毒、瘀毒、痰毒等；因此其基本的治疗方法为：因此其基本的治疗方法为：清热解清热解毒毒、活血解、活血解毒毒、化痰解、化痰解毒毒活血解毒法活血解毒法 血必静注射液是我国唯一通过血必静注射液是我国唯一通过、床试、床试验的治疗脓毒症的中药新药，该药具有明验的治疗脓毒症的中药新药，该药具有明确的拮抗内毒素、拮抗炎性介质的作用。确的拮抗内毒素、拮抗炎性介质的作用。血必净注射液血必净注射液50ml-100ml加加0.9%生理盐生理盐水水100ml静脉点滴，每天静脉点滴，每天2次。次。血必净注射液血必净注射液 血必净注射液是由赤芍、川芎、丹参、红花、血必净注射液是由赤芍、川芎、
10、丹参、红花、当归等组成，具有拮抗内毒素、调节免疫反当归等组成，具有拮抗内毒素、调节免疫反应、改善微循环、保护内皮细胞的作用。应、改善微循环、保护内皮细胞的作用。经过长期大量的临床验证，血必净具有经过长期大量的临床验证，血必净具有活活血化瘀、行气止痛、清热解毒、菌毒血化瘀、行气止痛、清热解毒、菌毒并治并治等功效。等功效。对对MODS患者内毒素血症和血管内皮细胞功患者内毒素血症和血管内皮细胞功能的影响发现，血必净治疗组与常规治疗对能的影响发现，血必净治疗组与常规治疗对照组照组30例例28 天病死率比较，对照组死亡天病死率比较，对照组死亡18例，血必净治疗组死亡例，血必净治疗组死亡10例，病死率差别
11、有例，病死率差别有统计学意义（统计学意义（P005)。血必净并可保护受损的内皮细胞，改善微血必净并可保护受损的内皮细胞，改善微循环，降低血浆循环，降低血浆TM及及VwF的含量，改善患者的含量，改善患者血内毒素水平。血内毒素水平。清热解毒法清热解毒法双黄连、热毒清、热毒平，痰热清等方剂对双黄连、热毒清、热毒平，痰热清等方剂对轻症脓毒症有较好疗效。轻症脓毒症有较好疗效。新雪丹、清开灵注射液等对于高热，伴有神新雪丹、清开灵注射液等对于高热，伴有神志恍惚或烦躁的患者有较好的疗效。志恍惚或烦躁的患者有较好的疗效。通腑泻热法通腑泻热法胃肠功能衰竭是严重感染、休克以及严重创胃肠功能衰竭是严重感染、休克以及严
12、重创 伤后的常见并发症。伤后的常见并发症。胃肠功能衰竭与急性肺损伤胃肠功能衰竭与急性肺损伤(ALI)、急性呼吸、急性呼吸窘迫综合征（窘迫综合征（ARDS）是）是MODS中比较常见中比较常见的组合，某些学者认为肺是首发器官，肠的组合，某些学者认为肺是首发器官，肠道细菌库是发动机，可见肺与大肠相表里道细菌库是发动机，可见肺与大肠相表里这一组合在这一组合在SIRS中的重要性。中的重要性。大大 黄黄大黄有多种药理效应，除能保护肠黏膜屏障、大黄有多种药理效应，除能保护肠黏膜屏障、有效缓解中毒性肠麻痹、提高危重患者对有效缓解中毒性肠麻痹、提高危重患者对胃肠营养的耐受性外，还能拮抗胃肠营养的耐受性外，还能拮
13、抗SIRS、清、清除氧自由基、减轻肠源性肺损伤。除氧自由基、减轻肠源性肺损伤。实验证实大承气汤（大黄、芒硝、厚朴、枳实验证实大承气汤（大黄、芒硝、厚朴、枳实）能明显降实）能明显降MODS大鼠中内毒素水平，大鼠中内毒素水平，减少了血液和肠组织中肿瘤坏死因子的含减少了血液和肠组织中肿瘤坏死因子的含苣，减轻肠黏膜的病理损害。临床上通里苣，减轻肠黏膜的病理损害。临床上通里攻下法大承气汤、大黄治疗攻下法大承气汤、大黄治疗“肺与肠道肺与肠道”功能障碍，具有良好效果。功能障碍，具有良好效果。虚虚本气自虚本气自虚 脏腑功能受损脏腑功能受损 虚证：虚证：当患者出现休克的早期表现如心率加快、尿量当患者出现休克的早
14、期表现如心率加快、尿量减少、大汗淋漓、面色苍白、神情淡漠、血压改减少、大汗淋漓、面色苍白、神情淡漠、血压改变等即可诊断脱证，及早应用变等即可诊断脱证，及早应用回阳固脱、益气回阳固脱、益气养阴养阴法等治疗。法等治疗。参附注射液参附注射液临床试验：将严重脓毒血症和脓毒性休克早临床试验：将严重脓毒血症和脓毒性休克早期期60例患者随机分为治疗组与对照组，两组例患者随机分为治疗组与对照组，两组均根据药敏结果选用抗生素、早期液体复苏、均根据药敏结果选用抗生素、早期液体复苏、纠正酸中毒等基础治疗，必要时使用多巴胺纠正酸中毒等基础治疗，必要时使用多巴胺升压；治疗组存对照组基础上早期加用参附升压；治疗组存对照组
15、基础上早期加用参附注射液。注射液。结果充分复苏结果充分复苏6h后，对照组复苏成功者后，对照组复苏成功者4000，治疗组，治疗组7333，组问有显著差异，组问有显著差异P005 参附注射液治疗严重脓毒血症和脓参附注射液治疗严重脓毒血症和脓 毒性休克早期复苏有效和较为安毒性休克早期复苏有效和较为安 全，且能减少血管活性药物的应用。全，且能减少血管活性药物的应用。结结 论论参麦注射液参麦注射液 参麦注射液由人参、麦冬组成，主要参麦注射液由人参、麦冬组成，主要用于气阴两虚的厥、脱证，临床表现为用于气阴两虚的厥、脱证，临床表现为四肢厥冷，大汗淋漓，神情淡漠或烦躁四肢厥冷，大汗淋漓，神情淡漠或烦躁不安，喘
16、息气微。具有大补元气、益气不安，喘息气微。具有大补元气、益气固脱之功效。固脱之功效。临床试验观察参麦注射液对临床试验观察参麦注射液对20例多脏器功能例多脏器功能障碍综合征患者氧合功能的影响，在采用常障碍综合征患者氧合功能的影响，在采用常规治疗的基础上加用参麦注射液规治疗的基础上加用参麦注射液100mL，静，静滴，滴，1次次d，并与对照组，并与对照组17例进行对照；比例进行对照；比较两组氧分压、氧饱和度并计算氧合指数、较两组氧分压、氧饱和度并计算氧合指数、观察血乳酸含量等指标的变化以及患者脱机观察血乳酸含量等指标的变化以及患者脱机率及死亡率。率及死亡率。结果参麦注射液治疗组与对照组比较，血气分结
17、果参麦注射液治疗组与对照组比较，血气分析及氧合指数、心率、呼吸、血乳酸含量及析及氧合指数、心率、呼吸、血乳酸含量及患者脱机率及死亡率比较差异有显者性。患者脱机率及死亡率比较差异有显者性。结结 论论参麦注射液能显著改善参麦注射液能显著改善MODS患者血压患者血压和通气功能，降低促细胞凋亡因子和通气功能，降低促细胞凋亡因子Bax，升高抗细胞凋亡因子，升高抗细胞凋亡因子Bc12，抑，抑制肺组织细胞凋亡制肺组织细胞凋亡 严重脓毒血症感染性休克的抗感染、扩容、严重脓毒血症感染性休克的抗感染、扩容、纠酸、升压、激素等传统治疗指南，然而研纠酸、升压、激素等传统治疗指南，然而研究表明，大剂量抗生素的使用，并没
18、有降低究表明，大剂量抗生素的使用，并没有降低感染性休克的病死率，相反带来一些隐患，感染性休克的病死率，相反带来一些隐患，如增加内毒素的释放、促进细胞因子的产生、如增加内毒素的释放、促进细胞因子的产生、耐药菌的产生耐药菌的产生中西医结合、优势互补的优势：中西医结合、优势互补的优势：1、对炎性细胞因子有拮抗作用，阻断或减弱、对炎性细胞因子有拮抗作用，阻断或减弱 内毒素及其诱导产生的细胞因子的毒害损内毒素及其诱导产生的细胞因子的毒害损 伤作用伤作用解毒、攻下解毒、攻下；2、救治急性虚证与恢复机体自我调节机制、救治急性虚证与恢复机体自我调节机制 扶正扶正；3、更有效地防治弥散性血管内凝血、更有效地防治弥散性血管内凝血 活血化瘀活血化瘀。中医药中医药解毒、攻下、扶正、活血化瘀解毒、攻下、扶正、活血化瘀疗疗法与西医治疗相辅时，须根据该病特点和具法与西医治疗相辅时，须根据该病特点和具体情况，综合分析，把握要点，在中医理论体情况，综合分析，把握要点，在中医理论指导下辨证施治，这样才能真正起到中西医指导下辨证施治，这样才能真正起到中西医优势互补，提高临床疗效。优势互补，提高临床疗效。我们致力于中医中药指导下的脓毒症休我们致力于中医中药指导下的脓毒症休克新疗法，为救治脓毒症休克开辟新的克新疗法，为救治脓毒症休克开辟新的治疗手段治疗手段