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1、肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症哈尔滨医科大学附属一院呼吸内科刘晓民定义n n肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。塞等。n n肺血栓栓塞肺血栓栓塞(PTE)(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。
2、n nPTEPTE是最常见是最常见PEPE。n n可导肺心病可导肺心病.n n15%15%发生梗死发生梗死n n深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT)流行病学n n西方:0.5 n n中国:少见病，原因：诊断手段高危人群：n n 1 1 重大手术后。（搭桥）重大手术后。（搭桥）n n 2 2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）n n 3 3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）n n 4 4 下肢静脉回流障碍下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张如严重静脉曲张)。n n 5 5 长期卧床不起。长期卧床不起。n n 6 6
3、 妊娠和产后。妊娠和产后。n n 7 7 其它：其它：6060岁、肥胖、血液高凝状态，肿岁、肥胖、血液高凝状态，肿n n 瘤瘤 、口服避孕药物等。、口服避孕药物等。病理与病理生理n n5090%来源于下肢深静脉n n多部位多见n n栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，肺心病n n神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、肺不张、胸腔积液、肺动脉高压临床症状n n 症状多样性和非特异性。常见症状有：n n 1、呼吸困难；n n 2、胸痛；n n 3、晕厥；n n 4、烦躁n n 5、咯血；n n 6、咳嗽；心悸体征：n n一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双
4、肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征；的相应体征；n n二、心脏体征：心率快，二、心脏体征：心率快，P2P2亢进及收缩期杂音；亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大 伴压痛；肝颈回流征伴压痛；肝颈回流征(+)(+)等。等。n n三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧比对侧1cm1cm以上，髌骨上以上，髌骨上15cm15cm，下，下 10cm10c
5、m）局部压痛及皮温升高。）局部压痛及皮温升高。辅助检查：n n一、血气分析，一、血气分析，D D二聚体强阳性二聚体强阳性(500mg(500mgl)l)；PaOPaO2 2下降降。下降降。n n二、二、x x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者x x光光 片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压 而出现相应的影像学改变而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病见肺源性心脏病)。
6、n n三、心电图检查：急性肺栓塞的典型三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKGEKG改变是改变是 QRSQRS电轴右偏肺型电轴右偏肺型P P波，波，SISI，QIIITIIIQIIITIII型型(即即I I 导联导联s s波加深，波加深，IIIIII导联有小导联有小Q Q波和波和T T波倒置波倒置)。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛 的栓塞。多于发病后的栓塞。多于发病后5 52424小时内出现，数天小时内出现，数天 至至3 3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊周后恢复。动态观察有助于对本病的诊 断。断。n n四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干
7、及其左右分支有无阻塞；n n五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况；n n六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。n n七、放射性核素肺通气灌注七、放射性核素肺通气灌注(V(VQ)Q)扫描：目前扫描：目前 常用的无创性诊断常用的无创性诊断PEPE的首选方法。典型的改的首选方法。典型的改 变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按按 叶段分布的叶段分布的V VQ Q不匹配不匹配)。对亚段以上的病变。对亚段以上的病变 的阳性率的阳性率9595。V VQ Q显像的表现可分为显像的表现可分为n n (1)(1)高度可疑肺
8、栓塞：肺通气扫描正常。而高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而 灌注呈典型缺损灌注呈典型缺损(V(VQ Q不匹配不匹配)；n n (2)(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。n n （3 3）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。n n八、肺动脉造影八、肺动脉造影(CPA)(CPA)：CPACPA是目前诊断是目前诊断PEPE最可靠最可靠 的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。有一定创伤性。有一定创伤性。n n 1 1、临床
9、症状高度可疑、临床症状高度可疑PEPE，肺通气，灌注扫，肺通气，灌注扫n n 描不能确诊。又不能排除描不能确诊。又不能排除PEPE者；者；n n 2 2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。n n九、下肢深静脉检查：九、下肢深静脉检查：n n 1 1、血管超声多普勒检查、血管超声多普勒检查n n 2 2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。成。诊断n n 一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是 有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现 者应疑为者应疑
10、为PEPEn n 1.1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和 紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。n n 2.2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三 联征。联征。n n 3.3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰不明原因的急性或进行性充血性心力衰 竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。n n 4.4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过 抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸 膜炎等，亦要
11、注意膜炎等，亦要注意PEPE的可能性。的可能性。n n n n二、对可疑的病人作进一步检查二、对可疑的病人作进一步检查(如上述如上述)。如经。如经 薄层螺旋薄层螺旋CTCT或超高速薄层或超高速薄层CTCT增强扫描，或增强扫描，或 ECT(ECT(肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描)，不能确诊或排涂，不能确诊或排涂 PEPE者，应争取进一步做肺动脉造影。者，应争取进一步做肺动脉造影。n n 三、需要与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支三、需要与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支 气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。鉴别诊断一、冠心病二、肺炎三、原发性肺动脉高压四、主动脉
12、夹层五、胸腔积液六、晕厥七、休克临床分型n n一、急性肺血栓栓塞症n n1、大面积PTE：休克、低血压n n2、非大面积PTE：n n二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压n n1、肺动脉高压n n2、肺心病急性肺栓塞的治疗n n一、急救措施一、急救措施一、急救措施一、急救措施n n l.l.一般处理：宜进行重症监护，卧床一般处理：宜进行重症监护，卧床一般处理：宜进行重症监护，卧床一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 1-2 周，剧烈胸周，剧烈胸周，剧烈胸周，剧烈胸 痛者给止痛剂、镇静剂。痛者给止痛剂、镇静剂。痛者给止痛剂、镇静剂。痛者给止痛剂、镇静剂。n n 2.2.纠正急性右心衰竭（纠正急性右心衰
13、竭（纠正急性右心衰竭（纠正急性右心衰竭（多巴胺等）多巴胺等）多巴胺等）多巴胺等）n n 3.3.防治休克。防治休克。防治休克。防治休克。n n 4.4.改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要 时气管插管人工通气。时气管插管人工通气。时气管插管人工通气。时气管插管人工通气。n n二、溶栓治疗n n1、溶栓指征：大面积PTE在2周内n n2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发 性颅内出血n n3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾 病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。n
14、n 4 4、溶栓并发症及注意事项：、溶栓并发症及注意事项：n n 主要的并发症是出血，发生率约为主要的并发症是出血，发生率约为18-2718-27。n n 因此应该注意因此应该注意n n （1 1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保 留针头。留针头。n n （2 2）要监测血小板，）要监测血小板，D-D-二聚休，凝血酶二聚休，凝血酶 原时间原时间(PT)(PT)，全血凝固时间，全血凝固时间(ACT)(ACT)，活化的部分疑血活酶时间活化的部分疑血活酶时间APTTAPTT。n n （3 3）如有出血时予以以羟基苄胺或）如有出血时予以以羟基苄胺或6-6-氨基氨基 已
15、酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原 或输新鲜全血。或输新鲜全血。n n5 5、常用溶栓药物及抗凝药物：、常用溶栓药物及抗凝药物：n n (1)(1)溶栓药物与用法：溶栓药物与用法：n n 尿激酶尿激酶(Urokinase)(Urokinase)用法用法 2 2万万u/kgu/kg溶于溶于 0.90.9N.S1OOmlN.S1OOml或或5 5GS100mlGS100ml中，中，2 2小小 时内滴完。时内滴完。链激酶：链激酶：2525万万IUIU，30min30min；后；后1010万万IU/hIU/h，连续，连续 24h24h。n n rt rtPAPA成人用成人用
16、50100 mg50100 mg溶于溶于0 09 9 n n N NS100mlS100ml或或5 5GSl00mlGSl00ml中，中，2 2小时内小时内 滴完。同时应用肝素。滴完。同时应用肝素。n n三、抗凝治疗：溶栓结束后，24小时测APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。n n 常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。连用510天。n n n n 使用肝素或低分子肝索钠1-3天后加服华法林3-5mg，qd按照INR，PT的测定结果调整华法林用量，使PT较正常对照延长1.52.5倍，口服华法林抗凝治疗3-6个月。并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长。12m或终生。n n四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌n n五、导管碎解、抽吸n n六、滤器预防n n危险因素病人：n n弹力袜n n药物