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1、缺血性脑血管病诊治进展-急性缺血性脑卒中诊治指南 2014 解读 贾进辉卒中的寿命损失率（YLL）2010年跃居第1位Lancet 2013;381:198720151990199020102010下呼吸道感染下呼吸道感染卒中卒中卒中卒中缺血性心脏病缺血性心脏病COPDCOPDCOPDCOPD先天异常先天异常道路创伤道路创伤溺水溺水肺癌肺癌新生儿脑病新生儿脑病肝癌肝癌缺血性心脏病缺血性心脏病胃癌胃癌自我伤害自我伤害自我伤害自我伤害早产出生并发症早产出生并发症下呼吸道感染下呼吸道感染道路创伤道路创伤食道癌食道癌中国卒中复发率高，需遵循指南规范化治疗*中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者
2、的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%，即每6个患者中就有1人复发。1.Meng X,et al.Stroke.2011;42(12):3619-202.中国脑卒中防治.2011;1(1):4-61年内3-5年25%-33%的卒中患者将在3-5年内再次发作2 每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发1院前脑卒中的识别院前脑卒中的识别卒中？卒中？一侧肢体一侧肢体(伴或不伴面部伴或不伴面部)无力或麻木；无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难说话不清或理解语言困难;双眼向一侧凝视；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊一侧
3、或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐意识障碍或抽搐中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现场处理及运送现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问题处理气道、呼吸和循环问题心脏观察心脏观察建立静脉通道建立静脉通道吸氧吸氧评估有无低血糖评估有无低血糖急救处理急救处理中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现场处理及运送现场处理及运送应避免应避免应获取应获取症状开始时间近期患病史；症状开始时间近期患病史；既往病史；近期用药史既往病史；近期用药史应尽快应尽快非低血糖患者输含糖液体非低血糖患者输含糖液体过度降低血压过
4、度降低血压大量静脉输液大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院将患者送至附近有条件的医院(能能24 h进行急诊进行急诊CT检查检查)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中分型缺血性卒中分型中华神经科杂志，2010，43（2）146-152修订原则修订原则循证循证循证循证共识共识共识共识推荐推荐推荐推荐国情国情国情国情参考国际规范；结合国情；参考国际规范；结合国情；可操作性可操作性当前研究证据的归纳和分析评价当前研究证据的归纳和分析评价依据最可靠的证据依据最可靠的证据;参考可得到的最好证据参考可得到的最好证据兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素兼顾疗效、风险、价格和易使用
5、性等多方因素中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中华神经科杂志，2010，43（2）146-152个体化处理个体化处理 结合新的进展结合新的进展 参考指南原则参考指南原则 综合患者具体病情综合患者具体病情 主要内容 一一.院前处理院前处理 二二.急诊室处理急诊室处理 三三.卒中单元卒中单元 四四.急诊期诊断与治疗急诊期诊断与治疗 五五.早期康复早期康复 六六.早期开始二级预防早期开始二级预防从急诊就诊到开始溶栓（door to drug)应争取在60min内完成。二二.急诊室处理急诊室处理诊断：是否为卒中；是出血性还是缺诊断：是否为卒中；是出血性还是缺血性卒中；是否适合溶栓治疗？
6、发病血性卒中；是否适合溶栓治疗？发病时间是否在时间是否在3h、4.5h（2014版新增）版新增）或或6h内。内。此部分内容指急性期患者在住院期间需开展的诊断和综合治疗工作，此部分内容指急性期患者在住院期间需开展的诊断和综合治疗工作，应重视早期处理和其后的病因应重视早期处理和其后的病因/发病机制分型及管理。发病机制分型及管理。评估和诊断一般处理特异性治疗急性期并发症的处理病史和体征脑病变与血管病变检查实验室检查及选择急性缺血性脑卒中的诊断标准病因分型诊断流程呼吸与吸氧心脏监测与心脏病变处理体温控制38血压控制血糖营养支持改善脑血循环神经保护其他疗法中医中药脑水肿与颅内压增高梗死后出血癫痫吞咽困难
7、肺炎排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞急诊期诊断与治疗急诊期诊断与治疗诊诊 断断 12345急性起病急性起病 局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上症状和体征持续数小时以上 脑脑CT或或MRI排除脑出血和其他病变排除脑出血和其他病变 脑脑CT或或MRI有责任梗死病灶有责任梗死病灶 中华神经科杂志，2010，43（2）146-1523.特异性治疗特异性治疗中医中药改善脑血循环神经保护其他疗法改善脑血循环溶栓抗血小板抗凝降纤其他改善脑血循环药物（2014版新增）扩容扩张血管我们是不是应该重新审视治疗方案？?抗血小板抗血小板抗凝抗凝溶栓溶栓?其它治疗方案其它治疗方案依据指
8、南：目前急性期的治疗策略诊断和评价紧急药物治疗：静脉溶栓预防复发防止并发症可能的药物治疗:动脉溶栓抗血小板神经保护其他非药物方法影像指导下的静脉溶栓0小时180mmHg或舒张压100mmHg；8、活动性内出血；9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100 x109L或其他情况；10、48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)；11.已口服抗凝药INR17或PT15S；12、目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT,INR,PLT,ECT,TT或Xa因子活性测定等）；13、血糖2.7mmol/L；14、CT提示多脑叶梗死（低密度影1/3大脑半球）中华神经科
9、杂志，2010，43（2）146-1521 1、轻型卒中或症状快速改轻型卒中或症状快速改善的卒中善的卒中2 2、妊娠妊娠3 3、痫性发作后出现的神经痫性发作后出现的神经功能损害症状功能损害症状4 4、近近2 2周内有大型外科手周内有大型外科手术或严重外伤术或严重外伤5 5、近近3 3周内有胃肠或泌尿周内有胃肠或泌尿系统出血系统出血6 6、近近3 3个月内有心肌梗死个月内有心肌梗死史史相对禁忌证相对禁忌证(rtPA(rtPA）3 3小时内小时内 3-4.5h 3-4.5h 1 1、年龄年龄80岁2 2、严重卒中（严重卒中（NIHSSNIHSS评分评分25分）3 3、口服抗凝药（不考虑口服抗凝药（
10、不考虑INRINR水平）水平）4 4、有糖尿病和缺血性卒中有糖尿病和缺血性卒中病史病史溶栓治疗推荐意见溶栓治疗推荐意见 对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3 h内内(1级推荐，级推荐，A级证级证据据)和和345 h(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)的的患者，应根据适应证患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快严格筛选患者，尽快静脉给予静脉给予rtPA溶栓治溶栓治疗疗rtPA 09 mgks(最大剂量为最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中静脉滴注，其中10在在最初最初1 min内静脉内静脉其余持续滴注其余持续滴注1 h用药用药期间及用药期间及用药24 h内应严内应严密监护患者密监护患者(1级推荐
11、，级推荐，A级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152溶栓治疗推荐意见溶栓治疗推荐意见 如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。尿激酶尿激酶100万万150万万IU，溶于生理盐水，溶于生理盐水100200m1，持续静，持续静脉滴注脉滴注30min，用药期，用药期间应严密监护患者间应严密监护患者(级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152溶栓治疗推荐意见溶栓治疗推荐意见 发病发病24 h内由后循环动内由后循环动脉闭塞导致的严重脑脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格栓
12、的患者，经过严格选择后可在有条件的选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓单位进行动脉溶栓(级推荐，级推荐，C级证据级证据)溶栓患者的抗血小板溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓推迟到溶栓24 h后开始后开始(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152血管内介入治疗静脉溶栓是血管再通的首选方法静脉溶栓是血管再通的首选方法（级推荐，A级证据）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐，B级证据）。由后循环大动脉闭塞导致的严重卒
13、中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（级推荐，C级证据）。机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效（级推荐，B级证据）。但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（级推荐，C级证据）。对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（级推荐，B级证据）。紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（级推荐，C级证据）。公认目标(问题)的完美(最优方案)与手段的遗憾第一时间(
14、时间窗)单纯而深刻；崇拜溶栓，推广灌注。1.6%5.0%15%20%发病到再灌注的时间与治疗效果之间有很强的交互作用N Engl J Med.2015;372(1):76-732发病到治疗处理的时间(hrs)发病到再灌注的时间(hrs)TOT时间窗：数据绝对差异提示：治疗延迟每一小时，治疗效果约下降4%TOR时间窗：数据的绝对差异提示：再灌注治疗延迟每一小时，治疗效果约下降7%发病到再灌注时间与动脉内治疗疗效分析结论研究结论：从发病到再灌注的时间与治疗效果之间有很强的交互作用这一交互作用虽然不具有统计学意义，但是具有生物学上的可能性治疗每延迟一个小时，获得良好收益的几率迅速降低再灌注治疗应争取
15、完成在6小时的治疗时间窗内结果提示：急性缺血性卒中患者应尽快接受血管造影并给予合适的处理措施N Engl J Med.2015;372(1):76-733溶栓推荐意见（2014版新增）：（1）静脉溶栓是血管再通的首选方法（级推荐，A级证据）。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误（级推荐；B级证据）。（2）机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效（级推荐；B级证据）。(3）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（级推荐；B级证据）。以病人为中心，以效果为导向，解放思想次优方案的现实需求继续坚持第一时间改善组织灌注
16、。1.6%5.0%15%20%98.4%95.0%85.0%80.0%抗血小板2014版：（1）不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150 300 mg/d(级推荐,A级证据)。急性期后可改为预防剂量(50 325 mg/d)。抗凝2014版推荐意见新增：对缺血性卒中同侧颈内动脉有炎症狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实（级推荐，B级证据）。凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。（级推荐，B级证据）。12降纤降纤扩容扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(级推荐，级推荐，B级证据级证据)对于
17、低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗如分水岭梗死可考虑扩容治疗(级推荐，级推荐，C级证据级证据)扩血管扩血管对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152其他改善脑血循环药物2014版指南中，丁基苯酞被归类在特异性治疗的改善脑血循
18、环部分中，肯定了它改善脑血循环的作用。（级推荐，B级证据）onset6hour48小时30天6个月目标1:血管再通，改善血流灌注，挽救半暗带，减轻神经功能损伤目标2：干预脑缺血损伤的关键靶点及超微结构，促进神经功能恢复，减少机体残障在缺血性卒中的药物治疗中，应关注不同阶段的治疗核心治 疗 目 标 急性缺血性脑卒中患者普遍存在半暗带0小时3小时6小时18小时 90%-100%90%-100%90%-100%90%-100%的脑梗患者在0-3小时存在半暗带1 75%-80%75%-80%75%-80%75%-80%的脑梗患者在6小时后存在半暗带1 44%44%44%44%的脑梗患者在18小时后存在
19、半暗带2不同患者缺血半暗带的存活时间短至3小时，长至48小时不等1.J Clin Neurosci 2009;16(2):178-187.2.Expert Rev Cardiovasc Ther 2009;7(4):395-403.静脉注射恩必普第一时间恢复静脉注射恩必普第一时间恢复缺血区软脑膜微动脉管径，增加血流缺血区软脑膜微动脉管径，增加血流恩必普恩必普20mg/kg 观察管径观察管径40-70m恢复侧枝管径3.特异性治疗神经保护2014版新增另一项评价胞二磷胆碱对中重度急性缺血性卒中疗效的随机、安慰剂对照试验未显示2组间差异。他汀类药物除具有降低低密度脂蛋白胆固醇的作用外，还具有神经保护
20、等作用。急性期短期停用他汀与3个月时死亡或残疾增加相关。推荐意见（2014版新增）缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀治疗（级推荐，B级证据）。3.特异性治疗中医中药推荐意推荐意见见：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（级推荐，B级证据）或中成药治疗（级推荐，C级证据）。4.急性期并发症的处理脑水肿与颅内压增高卧床，床头可抬高至20 45。避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（级推荐，D级证据）可使用甘露醇静脉滴注（级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或速尿等（级推荐，B级证据）对于发病48h、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（级推荐，B级证据）。60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善。慎重（级证据，C级证据）。对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（级推荐，D级证据）“第一时间”的概念如何在治疗行为中实践？