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1、第第2929章章肝炎病毒肝炎病毒目前公认的人类肝炎病毒至少有目前公认的人类肝炎病毒至少有5 5种种型别型别:u甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒(HAV)(HAV)u乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒(HBV)(HBV)u丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒(HCV)(HCV)u丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒(HDV)(HDV)u戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒(HEV)(HEV)肝炎病毒（肝炎病毒（hepatitis viruseshepatitis viruses，HVHV）以侵害肝脏为主引起病毒性肝炎的一组病原体。以侵害肝脏为主引起病毒性肝炎的一组病原体。特性：特性：uHAVHAV与与HEVHEV由消化道传播，引起急性肝炎，不转为由
2、消化道传播，引起急性肝炎，不转为 慢性肝炎或慢性携带者慢性肝炎或慢性携带者;uHBVHBV与与HCVHCV均由输血、血制品或注射器污染而传均由输血、血制品或注射器污染而传 播，可致慢性肝炎，并与肝硬化及肝癌相关播，可致慢性肝炎，并与肝硬化及肝癌相关;uHDVHDV为一种核酸缺陷病毒，必须在为一种核酸缺陷病毒，必须在HBVHBV等辅助下方等辅助下方 能复制，故其传播途径与乙型肝炎病毒相同。能复制，故其传播途径与乙型肝炎病毒相同。第一节第一节 甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒一一.生物学性状生物学性状1.1.形态与结构形态与结构u球形，二十面体立体对称，无包膜；球形，二十面体立体对称，无包膜；u对理化因素
3、有较强抵抗力；对理化因素有较强抵抗力；u耐受乙醚、氯仿和酸；耐受乙醚、氯仿和酸；u6060条件下存活条件下存活4h4h；u1005min1005min使之灭活；使之灭活；u对甲醛和氯敏感；对甲醛和氯敏感；u只有一个血清型，感染免疫力持久。只有一个血清型，感染免疫力持久。2.2.动物模型与细胞培养动物模型与细胞培养u易感动物为黑猩猩，绒猴；易感动物为黑猩猩，绒猴；u可体外培养；可体外培养；u增殖缓慢，一般不引起细胞病变；增殖缓慢，一般不引起细胞病变；u病毒颗粒大多存在于细胞内，极少数释放病毒颗粒大多存在于细胞内，极少数释放 到细胞外。到细胞外。二二.致病性与免疫性致病性与免疫性1.1.传染源与传
4、播途径传染源与传播途径传染源：病人、隐性感染者传染源：病人、隐性感染者传播途径：主要是粪传播途径：主要是粪-口途径口途径 未有孕妇传染给胎儿的病例。未有孕妇传染给胎儿的病例。易感人群：儿童、青年，好发易感人群：儿童、青年，好发5-305-30岁岁 80%80%以上隐性感染以上隐性感染,可造成暴发或散发流行可造成暴发或散发流行潜伏期潜伏期151550d50d，潜伏期末及急性期的粪便有传染性，潜伏期末及急性期的粪便有传染性 HAV HAV 口口 小肠淋巴结内增殖小肠淋巴结内增殖 血（病毒血症）血（病毒血症）肝细胞内增殖肝细胞内增殖 致病（出现临床症状）。致病（出现临床症状）。机体的免疫应答也参与了
5、肝脏的损伤，即抗体机体的免疫应答也参与了肝脏的损伤，即抗体 在肝脏与在肝脏与HAVHAV结合形成免疫复合物，或结合形成免疫复合物，或Tc(CTL)Tc(CTL)对感对感 染病毒肝细胞的攻击所致。染病毒肝细胞的攻击所致。2.2.致病性与免疫性致病性与免疫性潜伏期潜伏期 排毒高峰排毒高峰急性期急性期 排毒量排毒量 AbAb 致病机制致病机制症状：黄疸、发热、症状：黄疸、发热、极度乏力、厌油腻、极度乏力、厌油腻、恶心、呕吐、肝区恶心、呕吐、肝区疼痛、肝功能异常。疼痛、肝功能异常。自限性疾病，不发自限性疾病，不发展成慢性肝炎。展成慢性肝炎。免疫：体液免疫，产生抗体免疫：体液免疫，产生抗体u显性感染或隐
6、性感染中，机体都可产生抗显性感染或隐性感染中，机体都可产生抗HAVHAV 的的IgMIgM和和IgGIgG抗体；抗体；u前者在急性期和恢复早期出现；前者在急性期和恢复早期出现；u后者在恢复后期出现，并可维持多年，对病毒的后者在恢复后期出现，并可维持多年，对病毒的 再感染有免疫力；再感染有免疫力；u早期，从粪便中检出早期，从粪便中检出sIgAsIgA抗体；抗体；u甲型肝炎的预后较好。甲型肝炎的预后较好。实验室诊断不依靠分离病毒，而采用下述方法：实验室诊断不依靠分离病毒，而采用下述方法：(一一)病毒检测：潜伏期末期和急性期早期，取粪便用免疫病毒检测：潜伏期末期和急性期早期，取粪便用免疫电镜检测电镜
7、检测HAVHAV颗粒；用放射免疫颗粒；用放射免疫 (RIA)(RIA)或酶免疫或酶免疫 (EIA)(EIA)法法检测检测HAV HAV 的抗原。的抗原。(二二)血清学检查：检测抗血清学检查：检测抗HAVHAV常用常用RIARIA和和EIAEIA法。检测抗法。检测抗HAV HAV IgMIgM有助于早期诊断；测抗有助于早期诊断；测抗HAV IgGHAV IgG有助于流行病学调查；有助于流行病学调查；测粪便中抗测粪便中抗HAV IgAHAV IgA也有助于诊断。也有助于诊断。(三三)病毒核酸检测：应用病毒核酸检测：应用 cDNA-RNAcDNA-RNA分子杂交技术及分子杂交技术及PCRPCR技技术
8、检测术检测HAVHAV的的RNARNA，方法特异、敏感。用斑点杂交法可检出，方法特异、敏感。用斑点杂交法可检出10109mg9mg核酸。核酸。三三.微生物学检查法微生物学检查法以隐性感染和无黄疸型病例占多数，因此传染源较难控制。以隐性感染和无黄疸型病例占多数，因此传染源较难控制。预防：一般性预防：搞好卫生，预防：一般性预防：搞好卫生，保护水源保护水源 特异性预防：我国试用减毒甲型肝炎活疫苗特异性预防：我国试用减毒甲型肝炎活疫苗(H2(H2 株和株和L1L1株株)；国外已生产灭活疫苗，；国外已生产灭活疫苗，HAVHAV基因工程疫苗正在研制中。注基因工程疫苗正在研制中。注 射丙种球蛋白可应急预防。
9、射丙种球蛋白可应急预防。治疗：甲型肝炎为自限性疾病，经治疗可痊愈，不转慢治疗：甲型肝炎为自限性疾病，经治疗可痊愈，不转慢 性亦不留后遗症。性亦不留后遗症。用药宜简。用药宜简。四四.防治原则防治原则属嗜肝属嗜肝DNADNA病毒科病毒科 HBVHBV的发现源于表面抗原的研究。的发现源于表面抗原的研究。19631963年年BlumbergBlumberg首先在澳大利亚土著人血清中发现一种新抗原，称为首先在澳大利亚土著人血清中发现一种新抗原，称为澳大利亚抗原（澳大利亚抗原（Australia antigenAustralia antigen）；直至）；直至19681968年年确定这种抗原与血清型肝炎密
10、切相关，称为肝炎相关确定这种抗原与血清型肝炎密切相关，称为肝炎相关抗原（抗原（hepatitis associated antigenhepatitis associated antigen，HAAHAA）；）；19701970年年D.S.DaneD.S.Dane在肝炎患者血清中发现具有传染性在肝炎患者血清中发现具有传染性的颗粒，即的颗粒，即DaneDane颗粒（颗粒（Danes particleDanes particle）。从而）。从而HBVHBV被确认。被确认。第二节第二节 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒u全世界全世界HBVHBV携带者达携带者达3.53.5亿人亿人u我国人群我国人群HBVHB
11、V携带率约为携带率约为10%10%，1.21.2亿人亿人u主要经输血、注射、性行为和母婴传播主要经输血、注射、性行为和母婴传播u感染后可表现为重症肝炎、急性肝炎、慢性感染后可表现为重症肝炎、急性肝炎、慢性 肝炎、无症状携带者肝炎、无症状携带者 u部分慢性肝炎可演变成肝硬化或肝癌部分慢性肝炎可演变成肝硬化或肝癌流行情况流行情况一一.生物学性状生物学性状（一）形态与结构（一）形态与结构 血清中存在三种病毒颗粒血清中存在三种病毒颗粒1.1.大球形颗粒大球形颗粒又称为又称为DaneDane颗粒，有感染性的完整的颗粒，有感染性的完整的HBVHBV颗粒，颗粒，呈球形，直径为呈球形，直径为42nm42nm。
12、核心：双股环状核心：双股环状DNADNA和和DNADNA多聚酶多聚酶内衣壳：主要成分内衣壳：主要成分HBcAgHBcAg外衣壳：类似包膜，脂质双层结构及蛋白质外衣壳：类似包膜，脂质双层结构及蛋白质 表面抗原（表面抗原（HBsAg)HBsAg)一个完整病毒颗粒的结构一个完整病毒颗粒的结构DaneDane颗粒颗粒外衣壳外衣壳核心结构核心结构脂质双层脂质双层蛋白质：蛋白质：HBsAgHBsAg、PreS1PreS1和和PreS2PreS2内衣壳：内衣壳：HBcAgHBcAg核心：双股环状核心：双股环状DNADNA、DNADNA多聚酶多聚酶（二十面体立体对称）（二十面体立体对称）（HBeAgHBeAg
13、非结构蛋白，一般不出现在病毒颗粒中，非结构蛋白，一般不出现在病毒颗粒中，分泌到血循环中）分泌到血循环中）HBsAgHBsAgHBcAgHBcAgDNADNA2.2.小球形颗粒小球形颗粒:u最常见的形式；最常见的形式；u直径直径22nm22nm；u中空颗粒，由复制过剩的中空颗粒，由复制过剩的HBsAgHBsAg组成；组成；u不含病毒不含病毒DNADNA和和DNADNA多聚酶；多聚酶；u不具有感染性；不具有感染性；3.3.管形颗粒：管形颗粒：u直径直径22nm22nm，长度在，长度在5050700nm700nm之间；之间；u聚合的小球形颗粒聚合的小球形颗粒 病毒的形态结构病毒的形态结构（四）抗原、
14、抗体系统及意义（四）抗原、抗体系统及意义1.1.表面抗原：表面抗原：HBsAgHBsAg、PreS1PreS1、PreS2PreS2抗原。抗原。HBsAg:HBsAg:u存在于感染者血清存在于感染者血清u根据根据HBsAgHBsAg抗原性差异，抗原性差异，HBVHBV可分为可分为adradr、adwadw、ayrayr、ayw ayw 等等4 4种血清型。血清型分布有明显的地区差异，并与种族有关。种血清型。血清型分布有明显的地区差异，并与种族有关。u为为HBVHBV感染的标志感染的标志u诱导机体产生保护性抗体（抗诱导机体产生保护性抗体（抗-HBs-HBs）和细胞免疫）和细胞免疫uHBsAgHB
15、sAg是制备疫苗的最主要成分是制备疫苗的最主要成分PreS1PreS1和和PreS2PreS2抗原：抗原：u与肝细胞表面受体结合与肝细胞表面受体结合u抗抗-PreS1-PreS1和抗和抗-PreS2-PreS2能阻断能阻断HBVHBV与肝细胞结合与肝细胞结合2.2.核心抗原：核心抗原：HBcAg,HBcAg,内衣壳抗原内衣壳抗原u存在于肝细胞中，存在于肝细胞中，不存在于血清中不存在于血清中u也可在肝细胞膜表面表达，宿主也可在肝细胞膜表面表达，宿主CTLCTL作用的主要靶抗原作用的主要靶抗原u抗原性强，刺激机体产生抗抗原性强，刺激机体产生抗-HBc-HBcu抗抗-HBc IgG:-HBc IgG
16、:血清中长期存在，无保护性血清中长期存在，无保护性u抗抗-HBc IgM:-HBc IgM:提示病毒复制。提示病毒复制。3.HBeAg:3.HBeAg:u可溶性蛋白，存在于血清中可溶性蛋白，存在于血清中u其消长与病毒体及其消长与病毒体及DNADNA聚合酶的消长基本一致聚合酶的消长基本一致uHBeAgHBeAg阳性：体内有阳性：体内有DaneDane颗粒和颗粒和DNADNA聚合酶聚合酶,血清具有传染性血清具有传染性u抗抗-HBe-HBe阳性：病变处于恢复期，提示预后良好阳性：病变处于恢复期，提示预后良好u但抗但抗-HBe-HBe亦见于携带者及慢性乙型肝炎血清中。亦见于携带者及慢性乙型肝炎血清中。
17、只有黑猩猩对只有黑猩猩对HBVHBV易感，接种后可发生与人类易感，接种后可发生与人类相似的急慢性感染。相似的急慢性感染。体外细胞培养尚未成功。近年来应用基因克隆体外细胞培养尚未成功。近年来应用基因克隆技术，可使技术，可使HBVHBV基因转移给小鼠或转染细胞株。将基因转移给小鼠或转染细胞株。将病毒病毒DNADNA导入肝癌细胞后，病毒可复制并在细胞中导入肝癌细胞后，病毒可复制并在细胞中表达表达HBsAgHBsAg、HBcAgHBcAg和和HBeAgHBeAg。有的细胞株可持续地。有的细胞株可持续地产生产生DaneDane颗粒。这些细胞培养可用于抗颗粒。这些细胞培养可用于抗HBVHBV药物的药物的筛
18、选、疫苗制备及筛选、疫苗制备及HBVHBV致病机制研究等。致病机制研究等。（五）易感动物和细胞培养（五）易感动物和细胞培养（五）抵抗力（五）抵抗力HBVHBV对理化因素的抵抗力相当强：对理化因素的抵抗力相当强：对低温、干燥、紫外线、醚、氯仿、酚等均对低温、干燥、紫外线、醚、氯仿、酚等均有抵抗性。有抵抗性。高压灭菌高压灭菌 (12115min)(12115min)、0.5%0.5%过氧乙酸、过氧乙酸、5%5%次氯酸钠、次氯酸钠、3%3%漂白粉液、漂白粉液、0.2%0.2%新洁尔灭等均可新洁尔灭等均可使使HBVHBV失活。失活。但应指出，但应指出，HBVHBV的感染性与的感染性与HBsAgHBsA
19、g的抗原活性的抗原活性并非一致。如并非一致。如10010min10010min或或pH2.4pH2.4处理处理6h6h均可使均可使HBVHBV失去感染性，但仍保持失去感染性，但仍保持HBsAgHBsAg的抗原活性。的抗原活性。1.1.传染源：传染源：急性、慢性乙肝患者及急性、慢性乙肝患者及HBsAgHBsAg无症状携带者无症状携带者2.2.传播途径传播途径 主要是经血液或血制品、垂直传播和性传播主要是经血液或血制品、垂直传播和性传播血液、血制品传播：血液、血制品传播：通过注射、手术、采血、拔牙、内窥镜检查、预防接种、通过注射、手术、采血、拔牙、内窥镜检查、预防接种、针刺、纹身、各种医疗器具、皮
20、肤粘膜的微小损伤，共用针刺、纹身、各种医疗器具、皮肤粘膜的微小损伤，共用牙刷、剃须刀均可传播乙型肝炎。牙刷、剃须刀均可传播乙型肝炎。有少数有少数HBsAgHBsAg阴性、而阴性、而HBV DNAHBV DNA阳性的血液仍可引起感染。阳性的血液仍可引起感染。二二.致病性与免疫性致病性与免疫性（2 2）母婴传播）母婴传播 主要是在围产期，分娩时新生儿经产道接触或吸吞入主要是在围产期，分娩时新生儿经产道接触或吸吞入 含含HBVHBV的母血、羊水、或分泌物所致，少数可由于宫内感的母血、羊水、或分泌物所致，少数可由于宫内感 染染(10%)10%)，也可通过母乳、体液或密切接触而传播。，也可通过母乳、体液
21、或密切接触而传播。（3 3）性传播及密切接触传播）性传播及密切接触传播 精液和阴道分泌物中检出精液和阴道分泌物中检出HBVHBV，尤其男性同性恋可传播，尤其男性同性恋可传播HBVHBV。因此，在西方国家将乙肝列为性传播疾病。因此，在西方国家将乙肝列为性传播疾病(STD)(STD)之一。之一。乙型肝炎的临床表现呈多样性，可表现为无症状病乙型肝炎的临床表现呈多样性，可表现为无症状病毒携带者、急性肝炎、慢性肝炎及重症肝炎等。毒携带者、急性肝炎、慢性肝炎及重症肝炎等。HBVHBV的致病机制，除了的致病机制，除了HBVHBV对肝细胞直接损害外，主对肝细胞直接损害外，主要是通过宿主的免疫应答引起肝细胞的免
22、疫病理损伤。要是通过宿主的免疫应答引起肝细胞的免疫病理损伤。细胞介导的免疫病理损伤细胞介导的免疫病理损伤 体液免疫所致的免疫损伤体液免疫所致的免疫损伤 自身免疫所致的损伤自身免疫所致的损伤 免疫耐受免疫耐受 3.3.致病与免疫机制致病与免疫机制细胞介导的免疫病理损伤细胞介导的免疫病理损伤 CTLCTL是彻底清除乙肝病毒的最重要环节是彻底清除乙肝病毒的最重要环节 第一：第一：CTLCTL的直接杀伤作用的直接杀伤作用 第二：特异性第二：特异性T T细胞产生和分泌多种细胞因子细胞产生和分泌多种细胞因子 第三：第三：CTLCTL诱导肝细胞凋亡诱导肝细胞凋亡 CTLCTL清除病毒的同时导致肝细胞损伤，过
23、度的细胞免清除病毒的同时导致肝细胞损伤，过度的细胞免 疫导致重症肝炎；若细胞免疫功能低下就不能清除疫导致重症肝炎；若细胞免疫功能低下就不能清除 病毒，形成慢性肝炎。病毒，形成慢性肝炎。体液免疫所致的免疫损伤体液免疫所致的免疫损伤抗抗HBsHBs：中和体液中：中和体液中HBVHBV，使其失去感染性，使其失去感染性抗抗-PreS1-PreS1和抗和抗-PreS2-PreS2：封闭肝细胞表面的受体，阻止病毒吸附于肝细胞。封闭肝细胞表面的受体，阻止病毒吸附于肝细胞。抗抗HBsHBs与与HBsAgHBsAg结合形成免疫复合物，沉积于肾小球结合形成免疫复合物，沉积于肾小球基底膜、关节滑液囊，引起基底膜、关
24、节滑液囊，引起型超敏反应，伴有关型超敏反应，伴有关节炎，肾小球肾炎。节炎，肾小球肾炎。若沉积在肝内引起肝毛细管栓塞，导致急性肝坏死，若沉积在肝内引起肝毛细管栓塞，导致急性肝坏死，表现为重症肝炎。表现为重症肝炎。自身免疫所致的损伤自身免疫所致的损伤 肝细胞表面表达病毒特异性抗原肝细胞表面表达病毒特异性抗原 肝细胞表面自身抗原发生改变，诱导机体产生肝细胞表面自身抗原发生改变，诱导机体产生 自身抗体自身抗体免疫耐受免疫耐受 导致病毒持续感染的重要原因导致病毒持续感染的重要原因综上，免疫效应有双重性综上，免疫效应有双重性HBVHBV感染与原发性肝癌的发生有密切关系，其依据是：感染与原发性肝癌的发生有密
25、切关系，其依据是：经流行病学调查表明，乙型肝炎患者及经流行病学调查表明，乙型肝炎患者及HBsAgHBsAg携带者的原携带者的原发性肝癌发生率明显高于未感染人群（危险性高发性肝癌发生率明显高于未感染人群（危险性高217217倍）；倍）；用与用与HBVHBV分子生物学相似的土拨鼠肝炎病毒分子生物学相似的土拨鼠肝炎病毒 (WHV)(WHV)可诱可诱发土拨鼠原发性肝癌。而未感染鼠则无一只发生肝癌；发土拨鼠原发性肝癌。而未感染鼠则无一只发生肝癌；用用HBVDNAHBVDNA探针与肝癌组织进行探针与肝癌组织进行Southern Southern 印迹核酸杂交时，印迹核酸杂交时，获得阳性结果，说明肝癌细胞染
26、色体上整合有获得阳性结果，说明肝癌细胞染色体上整合有HBVDNAHBVDNA。4.HBVHBV与原发性肝癌与原发性肝癌三三.微生物学检查微生物学检查 1.1.乙型肝炎抗原、抗体检测乙型肝炎抗原、抗体检测 HBcAgHBcAg临床上不易检测到，所以检测临床上不易检测到，所以检测“两对半两对半”两对半两对半 大三阳（传染性强）大三阳（传染性强）小三阳小三阳HBsAg +HBsAg +抗抗-HBs -HBs HBeAg +HBeAg +抗抗-HBe +-HBe +抗抗-HBc IgM +-HBc IgM +抗抗-HBc IgG +-HBc IgG +抗原抗体名称抗原抗体名称临临 床床 意意 义义HB
27、sAg HBsAg 阳性阳性感染感染HBVHBV的主要标志的主要标志无症状携带者无症状携带者抗抗-HBs-HBs 阳性阳性既往感染；接种疫苗成功既往感染；接种疫苗成功HBeAg HBeAg 阳性阳性HBVHBV在体内复制，血清具有传染性在体内复制，血清具有传染性抗抗-Hbe-Hbe 阳性阳性疾病恢复期疾病恢复期抗抗-HBc-HBc 阳性阳性抗抗-HBc IgM:-HBc IgM:提示病毒在体内复制提示病毒在体内复制抗抗-HBc IgG:-HBc IgG:疾病进入恢复期或既往感染疾病进入恢复期或既往感染2.2.血清血清HBV DNAHBV DNA检测检测 核酸杂交法、核酸杂交法、PCRPCR法。
28、法。3.3.血清血清DNADNA多聚酶检测。多聚酶检测。采取切断传播途径为主的综合性措施：采取切断传播途径为主的综合性措施：对乙肝患者及携带者的血液、分泌物和用具等对乙肝患者及携带者的血液、分泌物和用具等要严格消毒灭菌；要严格消毒灭菌；严格筛选献血员，防止血液传播；严格筛选献血员，防止血液传播；提倡使用一次性注射器及输液器；提倡使用一次性注射器及输液器；凡手术操作，使用接触过血液的医疗器械等也凡手术操作，使用接触过血液的医疗器械等也必须严格消毒，要防止病人与医务人员间的相互必须严格消毒，要防止病人与医务人员间的相互传播；传播；对高危人群要进行特异性预防。对高危人群要进行特异性预防。四四.防治原
29、则防治原则 接种乙型肝炎疫苗是最有效的预防措施。接种乙型肝炎疫苗是最有效的预防措施。乙型肝炎疫苗是纯化的乙型肝炎疫苗是纯化的HBsAgHBsAg，不含，不含HBV DNAHBV DNA，具有良好免疫原性，而无感染性。具有良好免疫原性，而无感染性。第一代：第一代：HBsAgHBsAg血源疫苗血源疫苗 第二代：第二代：HBVHBV基因重组疫苗基因重组疫苗 第三代：第三代：HBsAgHBsAg多肽疫苗或多肽疫苗或HBV DNAHBV DNA疫苗，疫苗，均在研究之中。均在研究之中。主动免疫主动免疫 被动免疫被动免疫乙肝免疫球蛋白（乙肝免疫球蛋白（HBIgHBIg）：由含有高效价抗）：由含有高效价抗HB
30、sHBs人血清提纯人血清提纯而成，可用于紧急预防。而成，可用于紧急预防。主要用于以下情况：主要用于以下情况：医务人员或皮肤损伤被乙肝患者血液污染伤口者；医务人员或皮肤损伤被乙肝患者血液污染伤口者；母亲为母亲为HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg阳性的新生儿；阳性的新生儿；发现误用发现误用HBsAgHBsAg阳性的血液或血制品者；阳性的血液或血制品者；HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg阳性者的性伴侣。阳性者的性伴侣。目前治疗乙型肝炎尚无特效药物和方法，目前治疗乙型肝炎尚无特效药物和方法，干扰素有一定效果，干扰素有一定效果，据报道某些核苷类似物如无环鸟苷，多聚酶抑据报道某些核苷类似物
31、如无环鸟苷，多聚酶抑制剂及某些逆转录酶抑制剂（如拉米夫定）对制剂及某些逆转录酶抑制剂（如拉米夫定）对HBVHBV有效，如与免疫调节药物并用治疗乙型肝炎效果有效，如与免疫调节药物并用治疗乙型肝炎效果会更好。会更好。丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCVHCV）引起丙型肝炎）引起丙型肝炎 HCVHCV主要经血或血制品传播主要经血或血制品传播，目前占输血后肝，目前占输血后肝炎的炎的80%80%90%90%。在我国丙型肝炎流行率为在我国丙型肝炎流行率为2.1%2.1%。其临床和流行病学特点类似乙型肝炎，但症状其临床和流行病学特点类似乙型肝炎，但症状较轻，演变为慢性者多见，部分患者可发展为肝硬较轻，演变为慢
32、性者多见，部分患者可发展为肝硬化或肝癌。化或肝癌。第三节第三节 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒 HCV HCV属于黄病毒科丙型肝炎病毒属。其生物学性状及基因属于黄病毒科丙型肝炎病毒属。其生物学性状及基因结构与黄病毒相似。结构与黄病毒相似。HCVHCV呈球形，其直径约为呈球形，其直径约为30nm30nm60nm60nm，外有脂蛋白包膜。，外有脂蛋白包膜。包膜蛋白抗原性变异，不被抗体识别，病毒持续存在，易发包膜蛋白抗原性变异，不被抗体识别，病毒持续存在，易发展成慢性。展成慢性。目前对目前对HCVHCV尚不能通过血清分型，而根据基因序列同源尚不能通过血清分型，而根据基因序列同源性及亲缘关系分析可将世界各地
33、分离到的毒株分为性及亲缘关系分析可将世界各地分离到的毒株分为型型6 6个基因型，每个型又可分为亚型个基因型，每个型又可分为亚型 (a(a、b b、c c表示表示)。欧美流。欧美流行株多为行株多为型，而亚洲和我国流行的多为型，而亚洲和我国流行的多为型。型。一一.生物学性状生物学性状 至今至今HCVHCV的细胞培养尚未成功。的细胞培养尚未成功。黑猩猩是黑猩猩是HCVHCV唯一易感动物。唯一易感动物。HCVHCV对氯仿、乙醚等有机溶剂敏感，紫外线照对氯仿、乙醚等有机溶剂敏感，紫外线照射、射、1005min1005min、20%20%次氯酸、福尔马林次氯酸、福尔马林 (11000)(11000)均可使
34、均可使HCVHCV失活。失活。uHCVHCV主要通过输血或血制品、注射、性交和母婴传播。主要通过输血或血制品、注射、性交和母婴传播。u潜伏期为潜伏期为2 226w26w，平均，平均7.4w7.4w，但由输血或血制品引起的丙，但由输血或血制品引起的丙型肝炎潜伏期较短，大多数在输血后型肝炎潜伏期较短，大多数在输血后5 512w12w发病。发病。u大多数患者不出现症状或症状较轻，多为无黄疸型，大多数患者不出现症状或症状较轻，多为无黄疸型，40%-40%-50%50%患者演变为慢性肝炎，进而发展为肝硬变，甚至原发性患者演变为慢性肝炎，进而发展为肝硬变，甚至原发性肝癌。肝癌。u关于关于HCVHCV感染的
35、慢性化机制，目前认为感染的慢性化机制，目前认为HCVHCV并不直接引起肝并不直接引起肝细胞损害，而主要是通过免疫病理损伤和细胞凋亡导致肝细胞损害，而主要是通过免疫病理损伤和细胞凋亡导致肝细胞破坏。细胞破坏。二二.致病性和免疫性致病性和免疫性HCVHCV感染后免疫：感染后免疫：抗抗-HCV IgM-HCV IgM：出现较早，持续时间短；：出现较早，持续时间短；抗抗-HCV IgG-HCV IgG：出现较迟。：出现较迟。这些抗体在抗这些抗体在抗HCVHCV感染中有何实际意义，是否具感染中有何实际意义，是否具有保护作用，目前尚不十分清楚。有保护作用，目前尚不十分清楚。1.HCV1.HCV抗体的检测抗
36、体的检测 通过通过ELISAELISA、放射免疫法检测抗、放射免疫法检测抗-HCV IgG-HCV IgG或或IgMIgM。若抗若抗-HCV IgM-HCV IgM阳性时可对阳性时可对HCVHCV感染进行早期诊断。感染进行早期诊断。2.HCV RNA2.HCV RNA检测检测 多采用多采用RT-PCRRT-PCR扩增患者血清后，检测扩增患者血清后，检测HCV RNAHCV RNA。该法敏感性和特异性好，可以提高该法敏感性和特异性好，可以提高HCV RNAHCV RNA检出检出 率，供诊断时做参考率，供诊断时做参考。三三.微生物学检查法微生物学检查法 预防主要是检测抗预防主要是检测抗-HCV-H
37、CV或或HCV RNAHCV RNA筛选献血员筛选献血员,降低输血后丙型肝炎的发病率。降低输血后丙型肝炎的发病率。其他预防措施同其他预防措施同HBVHBV。免疫球蛋白有无预防作用尚无定论。免疫球蛋白有无预防作用尚无定论。目前还无特异性防治对策，一般治疗原则与乙型目前还无特异性防治对策，一般治疗原则与乙型 肝炎相同。肝炎相同。四四.防治原则防治原则 丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（hepatitis D virushepatitis D virus，HDVHDV），），是丁型肝炎的病原体。是丁型肝炎的病原体。通过黑猩猩实验感染证明它是一种缺陷病毒，通过黑猩猩实验感染证明它是一种缺陷病毒，必须在必须在
38、HBVHBV或其它嗜肝或其它嗜肝DNADNA病毒辅助下才能复制，病毒辅助下才能复制，因此其致病必须同时有因此其致病必须同时有HBVHBV感染，病情较单纯感感染，病情较单纯感染染HBVHBV的患者严重。的患者严重。第四节第四节 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒HDVHDV为直径为直径35nm35nm37nm37nm的球形颗粒，核心含有环的球形颗粒，核心含有环状状-ssRNA-ssRNA和和HDAg(HDAg(抗原抗原)。HDVHDV表面有包膜，包膜蛋表面有包膜，包膜蛋白由白由HBVHBV编码，主要含有编码，主要含有HBsAgHBsAg。HDVHDV不能独立复制，须在不能独立复制，须在HBVHBV或其他嗜
39、肝或其他嗜肝DNADNA病毒病毒辅助下才能增殖。辅助下才能增殖。HDV RNAHDV RNA可编码可编码 HDAgHDAg，刺激机体产生抗，刺激机体产生抗-HD-HD。HDVHDV仅有一血清型，敏感动物是黑猩猩、土拨鼠仅有一血清型，敏感动物是黑猩猩、土拨鼠和北京鸭等。和北京鸭等。一一.生物学性状生物学性状传播方式：传播方式：与与HBVHBV基本相同，主要经输血或注射传播。与基本相同，主要经输血或注射传播。与HBVHBV相比，相比，HDVHDV母婴垂直传播少见，而性传播相对重要。母婴垂直传播少见，而性传播相对重要。其感染有两种形式：其感染有两种形式：联合感染联合感染 (coinfection)(
40、coinfection)：与：与HBVHBV同时感染；同时感染；重叠感染重叠感染 (superinfection)(superinfection)：在慢性乙型肝炎或在慢性乙型肝炎或HBsAgHBsAg携带者的基础上再感染携带者的基础上再感染HDVHDV。HDVHDV致病作用：致病作用：主要是病毒对肝细胞的直接损伤，而机体免疫应答对丁主要是病毒对肝细胞的直接损伤，而机体免疫应答对丁型肝炎发病无明显影响。型肝炎发病无明显影响。二二.致病性和免疫性致病性和免疫性 HDV HDV感染后产生抗感染后产生抗-HD IgM-HD IgM，抗，抗-HD IgG-HD IgG。丁型肝炎发展为慢性时，抗丁型肝炎发
41、展为慢性时，抗-HD IgM-HD IgM和和IgGIgG常常呈持续高效价，可做为慢性丁型肝炎诊断指标。呈持续高效价，可做为慢性丁型肝炎诊断指标。抗抗-HD-HD不是中和抗体，不能清除病毒，其作用不是中和抗体，不能清除病毒，其作用还有待研究。还有待研究。免免 疫疫目前尚无特效药物，据报道用重组目前尚无特效药物，据报道用重组-IFN-IFN或或-IFN-IFN治疗丁型肝炎，可抑制病毒复制，且可改治疗丁型肝炎，可抑制病毒复制，且可改善临床症状。善临床症状。预防原则与乙型肝炎相同，主要为严格筛选献预防原则与乙型肝炎相同，主要为严格筛选献血员和血制品，防止注射或其它操作的医源性传染，血员和血制品，防止
42、注射或其它操作的医源性传染，开展卫生宣传教育，避免性传播。开展卫生宣传教育，避免性传播。三三.防治原则防治原则 1989 1989年在美国夏威夷召开的国际肝癌会上，将年在美国夏威夷召开的国际肝癌会上，将肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒正式命名为戊型肝肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒正式命名为戊型肝炎病毒（炎病毒（hepatitis E virus,HEVhepatitis E virus,HEV），是戊型肝炎），是戊型肝炎的病原体。的病原体。戊型肝炎主要经粪口途径传播常引起大流行，戊型肝炎主要经粪口途径传播常引起大流行，其临床和流行病学特点类似甲型肝炎。其临床和流行病学特点类似甲型肝炎。第五节第五节
43、戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒 HEVHEV呈球形，无包膜，表面呈现锯齿状，类似杯呈球形，无包膜，表面呈现锯齿状，类似杯状病毒。到目前为止，世界各地分离到的病毒只有一状病毒。到目前为止，世界各地分离到的病毒只有一个血清型。个血清型。HEVHEV直径直径272738nm38nm，2020面体立体对称，核面体立体对称，核酸为线形酸为线形+ssRNA+ssRNA，易感染动物是猕猴，也可感染非洲绿猴、恒河猴、易感染动物是猕猴，也可感染非洲绿猴、恒河猴、猫猴和黑猩猩等灵长类动物，口服或静注含有猫猴和黑猩猩等灵长类动物，口服或静注含有HEVHEV病病原材料均可使之感染。原材料均可使之感染。一一.生物学性状生物学
44、性状 主要通过粪主要通过粪-口途径传播，饮水被病毒污染可造成水源口途径传播，饮水被病毒污染可造成水源性暴发流行，也可通过密切接触、食物污染等方式传播。性暴发流行，也可通过密切接触、食物污染等方式传播。患者多见于患者多见于20204040岁成年人，潜伏期为岁成年人，潜伏期为2 29w9w，多数患，多数患者于病后者于病后6w6w即好转或痊愈。即好转或痊愈。少数患者可表现为重症肝炎，甚至可导致死亡。少数患者可表现为重症肝炎，甚至可导致死亡。孕妇感染时，发病率高，病情严重，常发生流产或死产。孕妇感染时，发病率高，病情严重，常发生流产或死产。HEVHEV致病机制尚不明了，可能是病毒本身作用及机体免致病机
45、制尚不明了，可能是病毒本身作用及机体免疫应答造成肝细胞损伤。疫应答造成肝细胞损伤。病后有一定免疫力。病后有一定免疫力。二二.致病性和免疫性致病性和免疫性原则上与甲型肝炎相同。主要措施是保护水源，原则上与甲型肝炎相同。主要措施是保护水源，防止被粪便污染，保证安全用水。在流行地区广泛防止被粪便污染，保证安全用水。在流行地区广泛宣传不喝生水，改善环境卫生和个人卫生，降低新宣传不喝生水，改善环境卫生和个人卫生，降低新患发病率。患发病率。免疫球蛋白预防无效。免疫球蛋白预防无效。本病治疗原则是早期发现，早期治疗。合并重本病治疗原则是早期发现，早期治疗。合并重症肝炎时按抢救暴发性肝功能衰竭的原则处理。症肝炎
46、时按抢救暴发性肝功能衰竭的原则处理。三三.防治原则防治原则 目前，除公认的甲、乙、丙、丁和戊型肝炎外，目前，除公认的甲、乙、丙、丁和戊型肝炎外，尚存在可经肠道外传播而引起的急、慢性肝炎，统尚存在可经肠道外传播而引起的急、慢性肝炎，统称为非甲戊型肝炎。其中研究较多的是庚型肝炎称为非甲戊型肝炎。其中研究较多的是庚型肝炎病毒（病毒（HGVHGV）和输血传染性病毒（）和输血传染性病毒（TTVTTV）。）。它们对肝脏和肝外的致病性至今尚不能确定，它们对肝脏和肝外的致病性至今尚不能确定，特别是特别是TTVTTV的感染未发现对人体有致病性。从其分离的感染未发现对人体有致病性。从其分离的来源考虑，将其统称为新
47、近发现的肝炎相关病毒的来源考虑，将其统称为新近发现的肝炎相关病毒（Hepatitis-related virusesHepatitis-related viruses）。）。第六节第六节 新近发现的肝炎相关病毒新近发现的肝炎相关病毒一一.庚型肝炎病毒（庚型肝炎病毒（HGVHGV）传染源：传染源：患患者者或或病病毒毒携携带带者者。灵灵长长类类动动物物虽虽可可感感染染该该病病毒毒，但但其自然感染情况及其作为传染源的意义尚不清楚。其自然感染情况及其作为传染源的意义尚不清楚。传播途径传播途径：经血或肠道外传播。受血者、静脉毒瘾者、接触血液经血或肠道外传播。受血者、静脉毒瘾者、接触血液的医务人员等感染率
48、高。也可经母婴传播，性传播。的医务人员等感染率高。也可经母婴传播，性传播。致病：致病：HGVHGV多为持续感染。多为持续感染。HGVHGV常与常与HBVHBV、HCVHCV等重叠感等重叠感染，但并不加重乙型和丙型肝炎的临床症状和肝脏染，但并不加重乙型和丙型肝炎的临床症状和肝脏酶学的变化，有研究表明合并酶学的变化，有研究表明合并HGVHGV感染的感染的HCVHCV感染者感染者中，有些病人的中，有些病人的HCVHCV感染消失，感染消失，ALTALT恢复正常，而恢复正常，而HGVHGV感染持续存在。感染持续存在。治疗：治疗：HGVHGV对干扰素敏感，故对对干扰素敏感，故对HGVHGV的治疗，特别对的
49、治疗，特别对HCVHCV和和HGVHGV合并感染的病例可使用干扰素合并感染的病例可使用干扰素(IFN)(IFN)治疗。治疗。19971997年年日日本本学学者者从从一一名名输输血血后后非非甲甲庚庚型型肝肝炎炎病病人人（T.T.T.T.）血血中中克克隆隆到到一一个个DNADNA片片段段，而而且且发发现现该该DNADNA类类似似于于病病毒毒的的基基因因组组。并并按按病病人人姓姓氏氏缩缩写写命命名名为为TTTT病病毒毒（TT TT virus,virus,TTVTTV），恰恰与与经经血血传传播播病病毒毒(transfusion(transfusion transmitted transmitted
50、virus,TTV)virus,TTV)巧巧合。合。二、输血传染性病毒（二、输血传染性病毒（TTVTTV）传播途径：传播途径：主主要要通通过过输输血血或或血血制制品品传传播播，但但也也可可通通过过粪粪-口口途途径径、唾唾液液飞飞沫沫、精精液液和和乳乳汁汁等等多多途途径径传传播播。在在一一些些动动物物血血清清中中亦亦发现了发现了TTV DNATTV DNA的存在，但是否作为传染源尚不清楚。的存在，但是否作为传染源尚不清楚。感染：感染：TTVTTV在人群中感染率高，据报道欧美等发达国家正常献在人群中感染率高，据报道欧美等发达国家正常献血员血清中血员血清中TTV DNATTV DNA检出率约检出率约