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1、肩难产的临床护理及预防 目 的 认识肩难产的高危因素认识肩难产的高危因素使用规范操作处理肩难产使用规范操作处理肩难产应应用用HELPERR口口诀诀正正确确演演示示肩肩难难产的处理产的处理 肩膀嵌肩膀嵌顿胎胎头娩出后胎儿前肩嵌娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨于耻骨联合后方合后方定义定义肩难产发生的机理摘录自：(美國家庭醫師學會.高級産科生命支持,2006)背景资料 发病率发病率-随出生体重而不同：随出生体重而不同：体重体重25004000g，发生率发生率0.3%体重体重40004500g，发生率发生率57%其中其中50%发生于发生于正常体重儿正常体重儿 无法预料高危因素 肩难产史肩难产史 妊娠期糖尿病妊
2、娠期糖尿病过期妊娠过期妊娠巨大儿巨大儿 母亲身材短小母亲身材短小孕孕前前超超重重及及体体重重增增加加过多过多骨盆解剖异常骨盆解剖异常 第一产程延长或产程停滞第一产程延长或产程停滞第二程延长伴第二程延长伴“胎头原地浮露胎头原地浮露”阴道器械助产阴道器械助产并发症 母亲母亲 软组织损伤软组织损伤 肛肛门门扩扩约约肌肌损损伤伤 产后出血产后出血子宫破裂子宫破裂 耻骨联合分离耻骨联合分离新生儿新生儿臂丛神经瘫痪臂丛神经瘫痪锁骨骨折锁骨骨折肱骨骨折肱骨骨折胎儿酸中毒胎儿酸中毒缺氧性脑损伤缺氧性脑损伤 预 防：是否可选择性剖宫产？对对于于胎胎儿儿体体重重大大于于45004500g g，而而非非糖糖尿尿病病
3、的的病病人人每每预预防防一一例例永永久久性性臂臂丛丛神神经经瘫瘫痪痪，需需要要进进行行36953695例例选选择择性性剖宫产。剖宫产。不提倡选择性剖宫产不提倡选择性剖宫产文献没有提供明确的依据文献没有提供明确的依据预 防 血糖控制血糖控制体重控制体重控制孕前及孕期孕前及孕期改变体位或改变体位或McRoberts位分娩位分娩借助娩头的冲力娩前肩借助娩头的冲力娩前肩 前瞻性处理前瞻性处理识别所有的高危因素产科医生、儿科医生候命最重要的是所有人熟悉处理流程识识 别别 胎头在会阴部伸缩（胎头在会阴部伸缩（“乌龟征乌龟征”）轻轻牵拉不能娩出轻轻牵拉不能娩出开始开始HELPERRHELPERR mnemo
4、nicH=Help(call for additional assistance)寻求帮助，通知产科医生，儿科医生，助产士协助寻求帮助，通知产科医生，儿科医生，助产士协助E=Evaluate for episiotomy 评估是否要会阴切开或扩大会阴切开评估是否要会阴切开或扩大会阴切开 （评估膀胱是否充盈，需要导尿）（评估膀胱是否充盈，需要导尿）L=Legs(McRoberts Maneuver)抬高双腿，尽可能使腿接近腹部（抬高双腿，尽可能使腿接近腹部（屈屈曲大腿法）曲大腿法）P=Pressure(suprapubic)耻骨联合上方外部施行加压力耻骨联合上方外部施行加压力(美國家庭醫師學會.
5、高級産科生命支持,2006)HELPERR mnemonicE=Enter the vagina 手进入阴道，旋肩法手进入阴道，旋肩法R=Remove the posterior arm 牵出后臂，取后肩牵出后臂，取后肩R=Roll the patient(two hands and knees)翻转病人，四肢按于床上翻转病人，四肢按于床上每步操作时间秒之间合适每步操作时间秒之间合适口决：屈腿口决：屈腿 压耻压耻 旋转旋转 牵臂牵臂 趴趴 最后的几着最后的几着 人为地将锁骨骨折人为地将锁骨骨折Zavanelli手法手法松弛肌肉松弛肌肉经腹子宫切开经腹子宫切开耻骨联合切开耻骨联合切开 Zavan
6、elli操作操作 胎头复位后紧急剖宫产胎头复位后紧急剖宫产令胎头俯屈，复位令胎头俯屈，复位需需要要麻麻醉醉、手手术术组组人人员员及及予予以以松松弛弛子子宫宫药物药物如果脐带已钳夹或剪断不可施行如果脐带已钳夹或剪断不可施行 Zavanelli Zavanelli 操作操作操作操作还纳入腹内还纳入腹内还纳入腹内还纳入腹内 子宫松弛剂使用有益子宫松弛剂使用有益 需要即刻剖宫产需要即刻剖宫产 经腹子宫切开术经腹子宫切开术 有少量病例报告（有少量病例报告（1998）全麻全麻+剖宫产剖宫产经腹部切口，类似经腹部切口，类似Woods旋转法旋转法 医生从耻骨上旋转胎儿肩膀医生从耻骨上旋转胎儿肩膀经腹解脱肩嵌顿
7、后从阴道分娩经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩 耻骨联合切开术耻骨联合切开术 主要在发展中国家应用主要在发展中国家应用在耻骨联合上注入局部麻醉药在耻骨联合上注入局部麻醉药经皮切入，直达耻骨联合经皮切入，直达耻骨联合经阴道将尿道推向一边经阴道将尿道推向一边用手术刀切断韧带用手术刀切断韧带耻骨联合分离，胎儿娩出耻骨联合分离，胎儿娩出 分娩时护理分娩时护理识别产前危险因素识别产前危险因素识别及报告与正常分娩过程的偏差识别及报告与正常分娩过程的偏差为可能发生的肩难产作准备，如为母亲排空膀胱，安排为可能发生的肩难产作准备，如为母亲排空膀胱，安排母亲分娩的体位母亲分娩的体位观察观察乌龟征乌龟征记录胎头的娩出时间记
8、录胎头的娩出时间寻求协助寻求协助记录所有曾经采用额外的技巧记录所有曾经采用额外的技巧 H E L P E R R 小 調.doc分娩时护理分娩时护理协助母亲于适当体位协助母亲于适当体位鼓励母亲分娩时屏气用力鼓励母亲分娩时屏气用力如阴道分娩不成功：如阴道分娩不成功：准备立即施行手术分娩准备立即施行手术分娩 持续监测胎儿状况直至胎儿娩出持续监测胎儿状况直至胎儿娩出肩难产抢救现场分工表.doc肩难产抢救现场分工肩难产抢救现场分工二人组合二人组合三人组合三人组合四人组合四人组合五人组合五人组合产后护理产后护理母亲母亲 评估并发症的发生：如血肿，宫缩乏力，出血过多评估并发症的发生：如血肿，宫缩乏力，出血
9、过多 向家属解释向家属解释 记录分娩情况记录分娩情况胎儿胎儿 需要时施行新生儿复苏术需要时施行新生儿复苏术 评估锁骨骨节评估锁骨骨节 评估臂神经丛损伤评估臂神经丛损伤记录记录 严谨记录肩难产的过程及处理是非常重要的肩难产通常是引发医学法律行动的原因记录包括记录包括 准确的发生准确的发生时间时间 评述所采取的评述所采取的处理技巧处理技巧 牵引力牵引力的评估的评估记录记录建议使用专门的记录表格，包括：建议使用专门的记录表格，包括：胎头及身体娩出的时间胎头及身体娩出的时间 会阴切开情况及时间会阴切开情况及时间 最初使用牵引的力量最初使用牵引的力量 顺序记录所采用的技巧顺序记录所采用的技巧 所有参与接
10、生的人员所有参与接生的人员 胎儿估计及实际的体重胎儿估计及实际的体重护理护理记录记录记录例子记录例子 胎头于胎头于2009-7-13 11:00娩出娩出 已於已於11:01通知产科医生及儿科医生通知产科医生及儿科医生 已评估会阴切开大小合适已评估会阴切开大小合适 立即安排产妇采用屈曲大腿法体位：协助产妇平躺，双腿屈立即安排产妇采用屈曲大腿法体位：协助产妇平躺，双腿屈向胸部向胸部 已施行轻柔的牵引术以测试双肩是否可以松脱已施行轻柔的牵引术以测试双肩是否可以松脱 当感觉有阻力时立即停止牵引当感觉有阻力时立即停止牵引 另一位助产士在产妇耻骨联合上方向胎儿背部加压（向其胸另一位助产士在产妇耻骨联合上方
11、向胎儿背部加压（向其胸部方向），然后接产者尝试施行轻柔牵引法娩出胎儿（亦可部方向），然后接产者尝试施行轻柔牵引法娩出胎儿（亦可在耻骨联合上方将胎儿背部左右摇摆）在耻骨联合上方将胎儿背部左右摇摆）肩难产抢救记录表.doc护理护理记录记录婴于婴于娩出并由儿科医生急救及处理，出生娩出并由儿科医生急救及处理，出生后一分钟及五分钟评分是后一分钟及五分钟评分是。已告知产妇婴儿于已告知产妇婴儿于转送转送NICU观察治疗观察治疗紧急情况的准备风险管理策略：风险管理策略：了解母亲方面引致肩难产的危险因素了解母亲方面引致肩难产的危险因素紧记肩难产是无法预计的，即使妇女没紧记肩难产是无法预计的，即使妇女没有监定的危
12、险因素，妇女在生产过程中仍有监定的危险因素，妇女在生产过程中仍然可能会经历肩难产然可能会经历肩难产紧急情况的准备风险管理策略：风险管理策略：如果肩难产发生，准备好与助产士主管如果肩难产发生，准备好与助产士主管或者医生合作或者医生合作使用使用美國美國妇产学会妇产学会（ACOGACOG）处理肩难产处理肩难产的录影教材，作为计划医护合作处理此紧的录影教材，作为计划医护合作处理此紧急情况的蓝本急情况的蓝本保持镇定，并且按需要请求协助保持镇定，并且按需要请求协助切勿使用宫底压法切勿使用宫底压法紧急情况的准备风险管理策略：风险管理策略：在分娩过程中确定有新生儿急救队伍随在分娩过程中确定有新生儿急救队伍随时提供协助时提供协助书写报告时要用客观及正确的描述，根书写报告时要用客观及正确的描述，根据时间顺序记录所有事故发生的过程据时间顺序记录所有事故发生的过程给予妇女和她的家庭心理上的支援给予妇女和她的家庭心理上的支援 小结小结肩难产是常见的危及生命的急诊肩难产是常见的危及生命的急诊高高危危因因素素有有益益于于预预测测，但但难难以以预预测测预计与准备是成功处理的关键预计与准备是成功处理的关键提倡制订本机构处理常规提倡制订本机构处理常规HELPERR提供了处理途径提供了处理途径