糖尿病与冠心病郭艺芳 .ppt

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1、糖尿病与冠心病糖尿病与冠心病新研究，新启示新研究，新启示河北省人民医院河北省人民医院郭艺芳郭艺芳目 录v糖尿病与冠心病关系密切v降糖治疗与心血管预后v冠心病患者的血糖管理策略 无心肌梗死病史的糖尿病患者与具有心肌梗死无心肌梗死病史的糖尿病患者与具有心肌梗死病史的非糖尿病患者的冠心病死亡危险性相同病史的非糖尿病患者的冠心病死亡危险性相同 Haffner SM,et al.N Engl J Med 1998;339:229-234 EastWest研究研究:糖尿病是冠心病的等危症糖尿病是冠心病的等危症糖尿病非糖尿病糖尿病及其它心血管危险因素增加死亡率糖尿病及其它心血管危险因素增加死亡率十年冠心病死

2、亡率（/1000人）Stamler J.Diabetes Care,1993,16:434-444.糖尿病非糖尿病1101201301401501604567收缩压（收缩压（mmHg）血脂（血脂（mmol/L）8060403010580604030105n n347978 347978 随访随访1212年年糖尿病患者心血管死亡危险显著增加糖尿病患者心血管死亡危险显著增加Niskanen et al Diabetes Care 1998;21:1861-1869总死亡率心血管死亡率男性P0.001女性P0.001CCDDCCDD%5040302010050403020100男性P0.001女性P

3、0.0015年 10年 15年D糖尿病组糖尿病组C对照组对照组n n277277 15年前瞻性研究发生率发生率/1000/1000 人人Adapted from:Adapted from:EschwegeEschwege,E.,E.et alet al.HormHorm.MetabMetab.Res.Res.15:41-46,1985.15:41-46,1985p p 0.001 0.001NGTNGTIGTIGT新新发发糖尿病糖尿病已确已确诊诊糖尿病糖尿病不同糖耐量人群的心血管疾病不同糖耐量人群的心血管疾病发生生风险生存率生存率随访时间（日）随访时间（日）正常正常IGT新发新发DM已知已知D

4、M欧洲心脏调查欧洲心脏调查:糖代谢状况与生存糖代谢状况与生存率率v糖代谢异常显著增加心血管危险性糖代谢异常显著增加心血管危险性v心血管死亡是糖尿病患者的主要归宿心血管死亡是糖尿病患者的主要归宿v预防心血管事件是干预糖尿病的主要目的预防心血管事件是干预糖尿病的主要目的全部入组人群超过超过2/3存在高血糖存在高血糖Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.欧洲心脏调查显示：欧洲心脏调查显示：超过超过2/3的冠心病患者合并高血糖的冠心病患者合并高血糖已知糖尿病正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病n=4,96112%28%29%31%欧洲心脏调查结果之二不行OG

5、TT将漏诊约2/3糖代谢异常患者按照 ADA1997 的诊断标准，仅查空腹血糖，糖代谢异常漏诊64.1%，DM漏诊率73%每2个空腹血糖正常的冠心病患者行OGTT检查会有1个糖代谢异常(Bartnik,Rydn et al Heart 2007;93:72)ADA1997ADA 2004患病率（%）中国住院冠心病患者糖代谢异常研究中国住院冠心病患者糖代谢异常研究 中国心脏调查中国心脏调查v探讨中国冠心病患者糖代谢异常的流行状况入选了北京、上海等7个城市共52家三级甲等医院作为合作研究中心研究对象为2005年6月1日至2005年9月31日所有符合冠心病诊断纳入标准的住院患者，N=3513例未确诊

6、糖尿病的对象均需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal(2006)27,25732579.目的目的方法方法研究结果显示：研究结果显示：近近80%冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并高血糖Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal(2006)27,25732579.已知糖尿病新诊断糖尿病(OGTT)糖尿病前期新诊断糖尿病(FPG)正常血糖中国心脏调查结果之二不行OGTT将漏诊超过80%的糖代谢异常患者OGTT（OGTT 0min 和 2h 值）FPG（OGTT 0min 值）所有CAD患者糖代谢异

7、常漏诊率为84.6%，DM漏诊率为80.3%每3个空腹血糖正常的冠心病患者行OGTT检查会有2个糖代谢异常患者百分比（%）Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.研究结论研究结论 中国冠心病住院患者中绝大多数合并糖代谢异常，并且需要通过 OGTT 及时准确地发现这些合并糖代谢异常的患者。Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal(2006)27,25732579.与欧洲心脏调查结果一致与欧洲心脏调查结果一致v冠心病患者是糖代谢异常高危人群冠心病患者是糖代谢异常高危人群v应大力加强冠心病人群糖

8、代谢异常的筛查应大力加强冠心病人群糖代谢异常的筛查目目 录录v糖尿病与冠心病关系密切v降糖治疗与心血管预后v冠心病患者的血糖管理策略UKPDS：糖尿病领域里程碑式的研究：糖尿病领域里程碑式的研究1977年启动，1998年发表主要结果，治疗的平均时间是11年，来自英国的23个糖尿病中心5102例病人旨在观察强化血糖治疗（FBG6.0mmol/l,HbA1c7.0%）能否减少患者病死率和改善生活质量强化治疗与常规治疗间强化治疗与常规治疗间HbA1c相差相差0.9%Adapted with permission from UKPDS Group.Lancet.1998;352:83798766.2%

9、正常值上限00369随访年1218传统治疗传统治疗强化治疗强化治疗7.46.68.47.58.78.1Median A1C(%)(7.9%(7.9%v vs s 7.0%)7.0%)UKPDS:主要终点事件主要终点事件P=0.052心梗患者心梗患者 (%)(%)随访（年）随访（年）3030202010100 00 03 36 69 912121515风险降低风险降低 16%16%(95%CI:0%-29%)(95%CI:0%-29%)P P=0.052=0.052传统治疗传统治疗强化治疗强化治疗UKPDS：主要大血管事件无显著减少：主要大血管事件无显著减少UKPDS=UK Prospectiv

10、e Diabetes Study.UKPDS Group.Lancet.1998;352:837-853.ACCORD研究一石激起千层浪2008年糖尿病领域最受争议的研究ACCORD研究ACCORD ACCORD 研究是研究是NIHNIH资助的一项大型的重要临床资助的一项大型的重要临床试验试验研究目的：评估强化血糖控制、调脂（升高HDL，降低LDL）以及强化血压控制对心血管事件的影响共纳入10,251例高危中老年2型糖尿病患者，强化血糖治疗组的治疗目标是将HbA1c控制在6.0%以下，标准治疗组为将HbA1c控制在7.0%-7.9%之间平均随访3.5年 强化组任意原因死亡高于常规组强化组任意原

11、因死亡高于常规组N Engl J Med 2008;358:2630-33.ADVANCE研究11140例2型糖尿病患者，患者平均年龄66岁，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5%强化降糖治疗组(HbA1c靶目标值6.5%)或标准治疗组(HbA1c靶目标值根据当地指南制定)主要终点事件为主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关死亡)的复合终点,以及主要微血管事件的独立及联合评估。受试者入组情况受试者入组情况注册入组（12877名）随机（N=11140）强化组（N=5571）常规组（N=5569）结束随访5.5年中国患者（3293）HbA1c：强化组在3年内逐步下降N En

12、gl J Med 2008;358:2560-72.主要大血管事件发生率主要大血管事件发生率:无显著差异无显著差异N Engl J Med 2008;358:2560-72.全因死亡率：全因死亡率：无显著差异无显著差异N Engl J Med 2008;358:2560-72.VADT研究研究VADTVADT研究研究也也是一项研究是一项研究2 2型型DMDM患者强化血糖控制和心血患者强化血糖控制和心血管获益关系的大型临床试验管获益关系的大型临床试验研究目的：评估强化血糖控制、调脂（升高HDL，降低LDL）以及强化血压控制对心血管事件的影响共纳入1791例美国退伍军人，均为高危中老年2型糖尿病患

13、者，有40%受试者在受试前发生过CVD事件入组时HbA1c为9.5%，强化血糖治疗组的治疗目标是将HbA1c控制在6.0%以下,标准组为8-9%随访时间11.5年 VADT：心血管事件：心血管事件无显著差异无显著差异治疗方式常规组强化组N发生人数%N发生人数%P值89926329.389223125.90.11VADT是一项前瞻性、双组、随机临床试验，其设计是为了评价强化血糖控制是否降低2型糖尿病患者的主要CV事件。共1,791名2型糖尿病患者入组，大部分为男性退伍军人（年龄在41岁或以上），且至少对一种最大剂量口服降糖药和/或每天注射胰岛素疗效差，募集期为2年，随机分组接受强化降糖治疗（Hb

14、A1c 7%）或标准降糖治疗（HbA1c=8-9%），每1.5月访视一次，随访5-7年。对于对于2型糖尿病患者型糖尿病患者强化控制血糖不能减少大血管事件发生率强化控制血糖不能减少大血管事件发生率甚至可能对患者预后产生不利影响甚至可能对患者预后产生不利影响目目 录录v糖尿病与冠心病关系密切糖尿病与冠心病关系密切v降糖治疗与心血管预后降糖治疗与心血管预后v冠心病患者的血糖管理策略冠心病患者的血糖管理策略血糖干预措施需要不断改进血糖干预措施需要不断改进黑格尔黑格尔黑格尔黑格尔 哲学史讲演录哲学史讲演录哲学史讲演录哲学史讲演录科学就是不断否定的过程科学就是不断否定的过程 强化，还是平缓？强化，还是平缓

15、？晚期，还是早期？晚期，还是早期？单一，还是综合？单一，还是综合？统一方案，统一方案，还是个体化治疗？还是个体化治疗？降降糖糖之之路路应应通通向向何何处处？“REACH”优化血糖管理的策略优化血糖管理的策略危险因素管理 Risk factors management早期血糖干预 Early intervention全面血糖控制 All-aspect glucose control合理配伍 Combination rationality低血糖预防 Hypoglycemia prevention各种危险因素互相影响加重心血管事件风险各种危险因素互相影响加重心血管事件风险Yusuf S,et al.

16、Lancet.2004;364:937-952.吸烟(1)糖尿病(2)高血压(3)高血脂(4)1+2+3 全部4项5122561286432168421首次心梗比值比（99CI）大型国际病例对照研究29972个病例52个国家随访期：4年INTERHEART：各大危险因素对心肌梗死的影响研究RSteno-2研究：多重危险因素的综合干预研究：多重危险因素的综合干预Peter Gaede，EASD 2007强化治疗：饮食、运动、降糖、降压、调脂、阿司匹林R8年主要复合心血管终点年主要复合心血管终点NEJM 2003,348:383传统治疗强化治疗危险比随访时间（月）常规治疗 80 72 70 63

17、59 50 44 41 13强化治疗 80 78 74 71 66 63 61 59 19R13年死亡率显著下降年死亡率显著下降累积死亡发生率（%）随访时间（年）危险患者例数传统治疗 80 80 77 69 63 51 43 30 强化治疗 80 78 75 72 65 62 57 39常规治疗强化治疗RR危险因素综合管理v将全面关注和综合控制多重心血管病危险因素作为将全面关注和综合控制多重心血管病危险因素作为心血管病一级预防和二级预防实践中最重要的策略心血管病一级预防和二级预防实践中最重要的策略和目标和目标重视多重心血管疾病危险因素的检出检出重视多重心血管疾病危险因素的综合治疗综合治疗重视多

18、重心血管疾病危险因素的全面达标全面达标大血管合并症大血管合并症胰岛素敏感性胰岛素敏感性胰岛素分泌胰岛素分泌血糖水平血糖水平微血管并发症微血管并发症糖尿病糖尿病IGTJanka HU.Fortschr Med 1992;110:63741.E早期干预2型糖尿病是一种进展性疾病干预时机不容忽视研究 名称患者 平均 年龄基线HbA1c（%）病史（年）强化降糖组 vs.常规降糖组ACCORD (n=10,251)62 8.110全因死亡率和心血管死亡率显著增加，非致死性卒中和CHF均无显著性变化，仅非致死性心梗显著下降ADVANCE(n=11,140)66 7.2 7复合主要终点显著下降，主要大血管事

19、件仅有下降趋势，但无显著性降低，主要微血管事件有显著下降VADT (n=1,791)60 9.411大血管事件与微血管病变发生风险无显著差异EVADT研究：心血管事件发生风险比随病程延长显著增高VADT研究中强化组糖尿病病程与心血管事件风险比关系EUKPDS 30年随访：早期血糖干预，长期临床收益的新证据1997#in survivor cohort20022007#with final year data2,118磺脲类/胰岛素ClinicQuestionaire1,010磺脲类/胰岛素880常规治疗ClinicQuestionaire379常规治疗2,79二甲双胍ClinicQuestio

20、naire136二甲双胍Mean age 62 8 yearsMortality 44%(1,852)Lost-to-follow-up 3.5%(146)UKPDS 80.N Eng J Med 2008;359.EUKPDS研究研究HbA1c两组趋同两组趋同UKPDS results presentedUKPDS results presentedUKPDS 80.N Eng J Med 2008;359.E终点事件对强化血糖控制存在“记忆效应”After median 8.5 years post-trial follow-up主要终点主要终点19972007任何糖尿病相关终点RRR:P

21、:12%0.0299%0.040微血管病变RRR:P:25%0.009924%0.001心肌梗死RRR:P:16%0.05215%0.014全因死亡率RRR:P:6%0.4413%0.007RRR=Relative Risk Reduction P=log RankUKPDS 80.N Eng J Med 2008;359.E强化治疗对心血管终点事件的影响与血糖干预的时机有关1,41,21,00,80,60,403691215182124DM duration(yrs)P=0.0001C CV VD D H Ho oz za ar rd d R Ra at ti io o 在糖尿病病程初期，强

22、化治疗能够降低心血管终点事件发生风险；而在糖尿病病程后期，强化治疗可能增加心血管终点事件发生风险。EE早期血糖干预v心血管疾病患者是糖代谢异常的高危人群心血管疾病患者是糖代谢异常的高危人群早期筛查（危险因素评估），早期筛查（危险因素评估），识别糖代谢异常目标人群准确诊断（准确诊断（OGTT），），发现更多糖代谢异常患者及时干预及时干预，预防心血管事件的发生FPG、PPG和血糖波动同时参与糖尿病心血管并发症发生风险FPG血糖波动血糖波动(MAGE)激活氧化应激激活氧化应激激活激活氧化应氧化应激激PPGHbA1cCVD风险风险AA全方位血糖干预全方位血糖干预v对于心血管疾病合并糖代谢异常的患者，对

23、于心血管疾病合并糖代谢异常的患者，应重视血糖的全面控制，包括应重视血糖的全面控制，包括HbA1c、空腹血糖、餐后血糖、血糖波动N Engl J Med 2008;358:2630-33.ACCORD：肥胖患者降糖药物选择不当使体重进一步增加ACCORD入选患者平均体重指数30kg/m2，3种增加体重药物使用率至少77.3%，强化组近30患者体重增加10kg以上CC合理的联合用药v对于心血管疾病合并糖代谢异常的患者，对于心血管疾病合并糖代谢异常的患者，特别应关注心血管药物与降糖药之间的相特别应关注心血管药物与降糖药之间的相互作用互作用v降糖药间的降糖药间的联用，尽量不增加或少增加副联用，尽量不增

24、加或少增加副作用，如低血糖、水肿、体重增加等作用，如低血糖、水肿、体重增加等一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处范围所带来的益处Cryer PE et al.Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912H降糖的同时应密切关注低血糖的发生降糖的同时应密切关注低血糖的发生VADT研究：研究：低血糖是心血管死亡的重要危低血糖是心血管死亡的重要危险因素因素低血糖HbA1cHDL年龄既往事件0 2 4 6 8 10 12 3.1 vs 0.78.0

25、 vs 7.20.98/1.21 vs 1.262 vs 6635 vs 32危险比(CI)4.042(1.449,11.276)1.213(1.038,1.417)0.699(0.536,0.910)2.090(1.518,2.877)3.116(1.744,5.567)P 值0.010.020.010.010.01H合理选择降糖药与抗糖药降血糖药：磺脲类磺脲类(可引起低血糖可引起低血糖)苯甲酸衍生物：瑞格列奈苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素胰岛素抗高血糖药物：双胍类：二甲双胍双胍类：二甲双胍(不引起低血糖不引起低血糖)噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制剂：阿卡波糖糖苷酶抑制剂：阿卡波糖HH预防低血糖防低血糖v强化降糖，过犹不及强化降糖，过犹不及 血糖控制目标并非越低越好，安全平稳降糖，尽量避免低血糖的发生对CVD合并糖代谢异常的患者尤为重要，这部分患者血糖控制目标在参照国内外指南的同时，更应根据患者糖尿病年龄、病程、合并症等情况制定个体化血糖控制目标