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1、老年心血管功能与营养主要内容1.探讨老年人生活习惯相关慢性疾病发病率及其临床意义2.探讨心血管疾病风险相关的其它风险因素3.复习治疗及预防心血管疾病的相关指南4.解释老年人营养支持面临挑战5.提供老年人营养支持的应对之策中国人口构成20002050世界人口普查:2004 版NEMJ September,2005中国主要致死疾病谱（2005年）1-心脏疾病2-脑血管疾病3-恶性肿瘤老年人普遍存在心血管风险因素代谢综合征发生率随年龄增长而升高，在男性50-70岁、女性60-80岁达到高峰；(NHANESIII)随年龄增长，每10年空腹血糖升高12mg/dl，餐后血糖升高1020mg/dl；因此，2
2、型糖尿病的发生率也随年龄增长，其高峰年龄为男性75-84岁，女性大于85岁；同时，高血压的发生率在老年人群中也达到高峰。Dorner,International Journal of Cardiology,2012精神心理及环境因素精神心理及环境因素中间危险因素中间危险因素高血压病血脂异常胰岛素抵抗超重/肥胖慢性疾病慢性疾病冠心病脑卒中糖尿病恶性肿瘤残疾其他生活方式因素生活方式因素饮食运动饮酒吸烟人群老龄化全球化/应激压力城市化/摄食训练/食物选择恶液质（Cachexia）Evans,Clinical Nutrition 2008希腊语cac=坏的hexis=情况恶液质是疾病导致的细胞因子相关
3、的蛋白质和能量储备的消耗：进行性严重的骨骼肌丧失及相对的保存内脏蛋白质心源性恶液质1929例慢性心力衰竭患者(60岁),NYHAII60%,RCT(ACEivs.C),35个月,39%死亡危险度(95%CI)for-体重减轻6%:2.1(1.7-2.5)-NYHAIII:1.9(1.4-2.5)-LVEF6%-患病率：12-15%-发病率：10%/年Anker et al.Lancet 2003;361:1077-83Anker et al.Lancet 1997;349:1050-1053其他因素?肌减症（Sarcopenia）希腊语“sarx”=“肉”，“penia”=减少描述年龄相关的肌
4、肉质量减少诊断标准（第一条+2或3）1.肌肉质量减少2.肌肉强度下降3.运动功能减退肌减症性肥胖Zamboni,Nutrition,Metabolism and Cardiovascular Diseases,2008年龄增长体重增加运动肌减性肥胖Baumgartner,2000(60andabove)S:骨骼肌质量低于年轻人群至少两个标准差或者男性7.26kg/m2以及女性中位数或者男性27%以及女性38%男性:4.4%女性:3.0%Davison,2002(M:76.3/F:77.3)S:低于2倍的肌肉量的四分位数(男性9.2kg/m2女性37.16%女性40.01%）男性:9.6%女性:
5、7.4%Zoico,2004(F:71.7)S:低于2倍的肌肉量的四分位数(5.7kg/m2)O:高于2倍的脂肪量的最大四分位数(42.9%)女性:12.4%Stenholm,Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008Zamboni M et al.Nutr Met Cardiovasc Dis 2008;18:388-395在老年人，机体成分组成是影响心血管系统的危险因素。相对于单纯肥胖或单纯肌减症患者，患有肌减症性肥胖的患者有更明显的胰岛素抵抗和心脏代谢相关危险因素。老年人体成分组成与心脏代谢危险因素的关系：关注肌减症性肥胖人类微生物生态学Duncan,Matu
6、ritas 2013有益母乳喂养：双歧杆菌占优势有害与健康成人相比：厚壁菌门、双歧杆菌减少；拟杆菌、变形杆菌增加肠道上皮肠道上皮血液血液 双歧杆菌双歧杆菌巨噬细胞巨噬细胞 脂多脂多糖糖 脂肪生成脂肪生成 炎症反应炎症反应 脂肪变性脂肪变性 胰岛素敏感性胰岛素敏感性 炎症反应炎症反应 巨噬细胞浸润巨噬细胞浸润 炎症反应炎症反应 胰岛素敏感性胰岛素敏感性Cani P,Delzenne N,Curr Pharm Design,2009;15:1546-58有效的预防措施很关键Dorner,International Journal of Cardiology,2012肥胖衰弱增龄炎症死亡率营养策略营
7、养运动心血管疾病有益于心脏的饮食(AHA)规律运动(AHA)肌减症高蛋白饮食BauerJetal.JAMDA2013;14:542-559运动及耐力锻炼LiuCJetal.CochraneDatabaseSystRev2009;8:CD002759恶液质免疫调节因子(Fearon,JClinOncol.2006)虚弱加强摄入Torpy,Lynm,&Glass,2006物理疗法Fiataroneetal.,1994目的在于改善及维持而不是预防身体机能和生活质量恶化改善生活质量的效果推荐死亡率下降（数据源于冠脉疾病研究）死亡率下降（数据源于一般人群的队列研究）戒烟锻炼中量饮酒综合膳食调整35%25
8、%20%45%50%20%-30%15%15%-40%干预平均下降(95%CI)小剂量阿司匹林他汀类受体阻滞剂ACEI18%(1%-30%)21%(14%-28%)23%(15%-31%)26%(16%-35%)生活方式和膳食调整带来死亡率下降预防性药物干预带来死亡率下降Iestra JA et al,Circulation,2005;112:924-934美国心脏协会老年人饮食指南年龄增长本身,并不会影响遵循有益于心脏健康的饮食并不会影响遵循有益于心脏健康的饮食以及生活方式以及生活方式当老年人摄入低饱和度脂肪及胆固醇饮食，LDL胆固醇水平将降低主要目标：主要目标：通过增加膳食纤维、减少饱和/
9、反式脂肪摄入和规律身体锻炼来降低LDL-C通过抗高血压饮食（DASH），低钠摄入以及规律身体锻炼来降低血压2013AHA/ACC降低心血管风险的生活方式调整指南在成年人膳食喂养的对照研究中，将1%的碳水化合物热量用以下方案等量替代：单不饱和脂肪酸（MUFA）：LDL-C下降0.3mg/dl,HDL-C升高0.3mg/dl,TG下降1.7mg/dl多不饱和脂肪酸（PUFA）：LDL-C下降0.7mg/dl,HDL-C升高0.2mg/dl,TG下降2.3.7mg/dlEckel,et al,Circulation 2013单不饱和脂肪酸（MUFA）有较强的证据显示，应用MUFA代替膳食中的饱和脂肪
10、酸和碳水化合物，会明显减少各种心血管危险因素；适当应用单不饱和脂肪酸，或以其替代饱和脂肪酸及反式脂肪酸会有益于健康；美国心脏协会推荐MUFA应用上限为20%Schwingshackl et al,Nutrients 2012多不饱和脂肪酸（PUFA）适当应用多不饱和脂肪酸，或以其替代饱和脂肪酸及反式脂肪酸会有益于健康；多不饱和脂肪酸有助于降低血清胆固醇水平和心脏疾病风险；推荐应用EPA和DHA预防心血管疾病Deckelbaum,2006心血管疾病预防的欧洲指南鼓励进食鱼类、水果、蔬菜、燕麦、全麦制品、脱脂奶制品、低盐食物和瘦肉；进食含油多的鱼类和n-3脂肪酸可以减少致死性心血管事件的发生；应用
11、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸和反式脂肪酸可以降低血清LDL胆固醇水平；可溶性纤维素及植物甾醇可以可溶性纤维素及植物甾醇可以降低血清LDL胆固醇水平；进食水果蔬菜及限制盐摄入有利于控制血压进食水果蔬菜及限制盐摄入有利于控制血压老年人的营养挑战机体年龄相关改变050100肌肉肌肉细胞外液：细胞内液细胞外液：细胞内液进食量进食量总能量消耗总能量消耗脂肪脂肪骨密度骨密度Z Stanga,Basics in Clinical Nutrition 2011最终目标:为营养状态受损或可能受损的患者提供足够的营养物质因能量摄入减少，建议对老年人应用高营养素密度的制品。经口营养补充(ONS)应用
12、经口营养支持以达到营养需求的方式日常膳食的经口补充ONS液体,粉剂,食物棒,布丁液态处方制剂补充（sipfeed）Lochs H,et al.Clin Nutr,2006ONS的益处ONS可以提高老年患者的能量及营养素摄取可以提高老年患者的能量及营养素摄取最新的最新的Cochrane系统系综述涉及的系统系综述涉及的33项研究中，项研究中，29项研究项研究显示，显示，ONS可以可以 提高能量及营养素摄入。提高能量及营养素摄入。ONS 可以改善平均生存期可以改善平均生存期(ESPEN指南指南)一项包含一项包含32个个RCT的的Meta分析显示，分析显示，ONS组的总死亡风险组的总死亡风险低于对照组
13、。低于对照组。ONS可以维持和改善营养状态可以维持和改善营养状态(ESPEN 指南指南)ONS可以改善营养状态，与诊断无关可以改善营养状态，与诊断无关如果正常摄食不足，营养如果正常摄食不足，营养ONS可以避免体重下降可以避免体重下降34项项RCT研究显示，平均体重增加研究显示，平均体重增加 2.3%.111221.Milne AC,et al.Cochrane Database Sys Rev,2005.2.Volkert D,et al.Clin Nutr,2005.对于有营养不良或营养不良风险的患者，应用ONS提供能量、蛋白质和微量元素可以维持和改善营养状态，改善预后(A)对于虚弱状态的老
14、年患者应用ONS可以改善或维持营养状态(A)对于髋关节骨折和接受骨科手术的老年患者应用ONS可以减少并发症的发生(A)对于痴呆患者，ONS或管饲可以改善营养状态对于早中期痴呆患者，应用ONS或管饲可以保证足够的能量及营养素供给，避免营养不良的发生(C)ONS，特别是高蛋白质含量的ONS，有助于减少压疮的发生(A)Volkert et al ESPEN guidelines on enteral nutrition:geriatrics,2007ESPEN指南共识推荐共识推荐-肠内营养剂型选择肠内营养剂型选择u神经营养支持共识指出：胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方（D级推荐），有条件时选用
15、含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）限制液体人量患者：选用高能量密度配方(D级推荐)高脂血症或血脂增高患者：选用优化脂肪酸配方（D级推荐）来源：中华神经科杂志2011年11月第44卷11期u老年营养支持共识指出：优化脂肪酸配方长期应用可降低心血管事件发生（B级推荐）来源：中华老年医学杂志 2013年9月第32卷第9期所有的ONS都一样吗?选择一个满足患者需要的选择具有心脏保护作用的营养素营养素推荐摄入饱和脂肪酸小于总能量的10%多不饱和脂肪酸总能量的10%单不饱和脂肪酸总能量的20%总脂肪总能量的5-35%碳水化合物总能量的50-60%纤维素每天20-30克蛋白质总能量的15%胆固醇每天小
16、于20毫克瑞先瑞先优化脂肪酸配方优化脂肪酸配方37瑞先优化不饱和脂肪酸配比，有助于降低心血管事件发生瑞先优化饱和脂肪酸配比，快速供能，减轻肝脏负担1.Am J Clin Nutr 1990;52:1118-24.2.AHA Science Advisory:Monounsaturated Fatty Acids and Risk of Cardiovascular Disease Kris-Etherton PM.J Nutr,1999,129(12):2280-2284.3.Am J Clin Nutr.1997 May.65(5):1524-334,AJ Nutr.2001 Nov;131
17、(11):2853-9.中链甘油三酯（MCT）在营养不良以及吸收不良综合征中的应用MCTs含饱和脂肪并且由6-10个碳原子连接组成MCTs从胃肠道被动扩散至门脉系统，而无需进行结构修饰（长链脂肪酸需由淋巴系统吸收）MCTs无需胆盐即可消化MCTs吸收，利用或者储存均无需能量MCTs包含的能量可迅速有效地被机体器官和肌肉利用Deanetal,NutritionReview2013益生元:蔗糖、果糖和菊粉对于肠道微生态的影响饼状图显示了应用蔗糖、果糖和菊粉对于肠道微环境中微生物群的影响GibsonG,BrJNutr,1998纤维素之于老年人可溶性纤维素短链脂肪酸被益生菌酵解被益生菌酵解(双歧杆菌双
18、歧杆菌)缓解腹泻减少消化道症状保护消化道粘膜不可溶性纤维素不消化预防便秘 膳食纤维瑞先瑞先足量改良膳食纤维调节肠道足量改良膳食纤维调节肠道满足长期使用的生理需求，完善肠道功能双向调节，防止腹泻和便秘1-2每1000ml提供的膳食纤维20g可溶性（菊粉+抗性淀粉）：不溶性（燕麦纤维）膳食纤维=2:1膳食纤维膳食纤维有利于改善老年患者胃肠道动力减退1.GibsonG.R.etal.SelectiveStimulationofBifibobacteriaintheHumancolonbyOligofructoseandlunlin.Gastroenterology108.975-982,19952.Asp,N.G.Resistantstarch-anupdateonitsphysiologicaleffects.Dietaryfibreinhealthanddisease,PlenumPress,NewYork:201.210,1997.总结.1.增龄增加心血管疾病发病风险2.在预防及治疗中，富含优化脂肪酸配方的营养制剂对于老年患者很重要3.考虑应用针对于老年人的经口营养补充谢谢聆听！