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1、精神分裂症精神分裂症精神分裂症一、定义1、原因不明的疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍。2、通常意识清晰，智能尚好，伴有认知功能损害。3、多见于青壮年，起病缓慢，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，有的病人可保持痊愈或基本痊愈状态。精神分裂症二、流行病学 人群发病率为1%。精神分裂症见于各种阶层，在各地不同地区有差异。1、性别与患病率2、年龄与患病率3、社会经济、职业、家庭经济水平与患病率 精神分裂症三、病因与发病机制1、遗传因素1）家系法：父母患病，子女发病率高达35-68，亲属中的患病率比一般人群高，血缘关系愈近，患病率愈高。2）双生子法：同卵双生是异卵双生的4-6倍。3）精神分裂症
2、的子女寄养到正常家庭，仍有较高的患病率。精神分裂症三、病因与发病机制2、神经生化方面的异常1）精神分裂症患者中枢多巴胺（DA）功能亢进。2）精神分裂症患者中枢5-HT代谢障碍。3）谷氨酸假说精神分裂症三、病因与发病机制3、社会心理因素1）社会因素：灾难性事件、战争、地震2）家庭因素：精神分裂症患者的父母比正常父母有更多的精神异常倾向。精神分裂症患者的父母比正常父母表现出更多的保护和关心。精神分裂症三、病因与发病机制4、病前性格 内向、孤僻、敏感多疑分裂素质精神分裂症疾病分期精神分裂症疾病分期 发病前（期）：社会心理功能有明显缺陷发病前（期）：社会心理功能有明显缺陷 前驱期：症状缓慢、隐匿出现，
3、同时伴有社会心理功前驱期：症状缓慢、隐匿出现，同时伴有社会心理功能减退能减退 进展期：症状明显、突出，如幻觉、妄想、自知力丧进展期：症状明显、突出，如幻觉、妄想、自知力丧失等失等 稳定期：阳性症状消失或明显减轻，但阴性、情感、稳定期：阳性症状消失或明显减轻，但阴性、情感、认知损害症状仍存在、社会心理功能受损严认知损害症状仍存在、社会心理功能受损严重，且极易出现病情波动、加重。重，且极易出现病情波动、加重。精神分裂症四、临床表现（一）感知觉障碍1、幻听：最多见，多为争论性、评论性、命令性，幻听来源有近有远。幻听.MPG2、幻嗅：常常闻到难闻的气味。幻嗅.MPG精神分裂症四、临床表现3、幻触：感到
4、有小虫在爬，有人拿刀割他。4、幻视：幻触，幻视.MPG5、感知综合障碍：脸变歪，不对称，牛头马面，腿变长短，变粗变细等等。感知综合障碍.MPG精神分裂症四、临床表现（二）思维障碍1、妄想：是精神分裂症最常见的症状之一。主要以被害妄想、关系妄想、物理影响妄想最常见，此外还有疑病、钟情、嫉妒、罪恶等。思维内容.MPG 思维内容2.MPG精神分裂症四、临床表现2、被动体验 患者感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动等受到外界的控制，有种被强加的感觉。精神分裂症四、临床表现3、思维联想障碍 思维散漫思维破裂，逻辑障碍，语词新作，象征性思维。思维联想.MPG4、思维贫乏贫乏.MPG 思维量和内容明
5、显减少。精神分裂症四、临床表现（三）、情感障碍：主要表现情感淡漠或迟钝或不协调。少数可出现情感倒错或抑郁、焦虑情绪。情感.MPG（四）意志行为障碍：（1）意志减退意志减退.MPG（2）紧张综合征：紧张性兴奋和紧张性木僵。木僵.MPG精神分裂症四、临床表现（五）自知力 一般均缺损，绝大部分病人不认为自己有病，因此不愿接受治疗。精神分裂症五、临床分型1、偏执型：最常见的类型 发病较晚，以妄想为主，伴有幻觉，较少出现人格改变和衰退，发展较其他类型缓慢，若治疗彻底可获得较满意的缓解。精神分裂症五、临床分型2、紧张型:紧张综合征 大多起病于青年或中年,起病急,多呈发作性。（1）紧张性木僵：表现精神运动性
6、抑制，少语少动，或长时间保持某一姿势不动，重者终日卧床，不食不动，缄默不语，对周围环境刺激（言语，冷热，疼痛等）精神分裂症五、临床分型 均不起反应，以致唾液留在口中也不吐不咽，肌张力增高，蜡样屈曲，空气枕，有的出现主动违拗，或模仿语言，虽然抑制，但对周围的感知存在，病后能回忆。精神分裂症五、临床分型（2）紧张性兴奋：以突然发生的运动性兴奋为特点。患者行为冲动，不可理解，言语内容单调刻板，如：病人突然起床砸东西，伤人毁物，无目的地在室内徘徊，不停地在原地踏步，动作古怪作态。精神分裂症五、临床分型3、青春型（奔马型）青春期急性或亚急性起病，病情进展快。表现不协调的精神运动性兴奋：情感高 度不协调，
7、思维破裂，行为怪异幼稚伴性色彩。进展迅速，预后欠佳，容易衰退。精神分裂症五、临床分型4、单纯型 青少年起病，缓慢发展，持续进行。早期表现类似神经衰弱，日益加重的孤僻、被动、懒散、淡漠，最终精神衰退。治疗效果差，预后欠佳。精神分裂症五、临床分型5、未定型（未分化型）符合精神分裂症的诊断标准，有幻觉、妄想，行为情感障碍等症状，但有不宜归入四型中，此时往往存在不止一个类型的精神症状，但又难以判断哪个为主要临床相。精神分裂症五、临床分型 另外还有衰退型、残留型、精神分裂症后抑郁、儿童精神分裂症、晚发性精神分裂症等。国际常用的临床诊断标准国际常用的临床诊断标准 ICD-10（国际疾病分类第10版）DSM
8、-IV（美国：精神障碍诊断和统计手册第4版）国内通用的临床诊断标准国内通用的临床诊断标准 CCMD-3（中国精神障碍分类与诊断标准）精神分裂症的诊断标准精神分裂症的诊断标准精神分裂症CCMD-中精神分裂症的诊断标准：（1）症状标准（2）严重标准（3）病程标准（4）排除标准症状标准l至少符合至少符合2 2项：项：l1 1，反复出现言语性幻听。，反复出现言语性幻听。l2 2，明显的思维松弛，破裂，言语不连贯，或思维贫乏。，明显的思维松弛，破裂，言语不连贯，或思维贫乏。l3 3，思维被插入，撤走，被广播，思维中断，强制性思，思维被插入，撤走，被广播，思维中断，强制性思维。维。l4 4，被动，被控制，
9、或被洞悉体验。，被动，被控制，或被洞悉体验。l5 5，原发性妄想（妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的，原发性妄想（妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想。妄想。症状标准l6 6，思维逻辑倒错，病理性象征性思维，或语，思维逻辑倒错，病理性象征性思维，或语词新作。词新作。l7 7，情感倒错，或明显的情感淡漠。，情感倒错，或明显的情感淡漠。l8 8，紧张综合征，怪异行为或愚蠢行为。，紧张综合征，怪异行为或愚蠢行为。l9 9，明显的意志减退或缺乏，明显的意志减退或缺乏。严重标准l自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交流。病程标准l1 1，符合症状学标准和严重程度标准至少，符合症状学标准和严重程度
10、标准至少持续持续1 1月，单纯性另有规定。月，单纯性另有规定。l2 2，同时符合分裂症及情感性精神障碍症，同时符合分裂症及情感性精神障碍症状标准，当情感症状减轻到不能满足诊状标准，当情感症状减轻到不能满足诊断标准时，分裂症状需继续满足标准至断标准时，分裂症状需继续满足标准至少少2 2周以上，方可诊断。周以上，方可诊断。排除标准l排除器质性精神障碍，精神活性物质及非成瘾性物质所致精神障碍。精神分裂症七、病程和预后（1）一半的患者在20-30岁起病，起病形式多样。（2）病程 持续性：不断发展，精神症状日益加重。间隙性发作：有缓解期，有的完全正常，有的有残留症状。精神分裂症七、病程和预后（3）预后：
11、与临床特点、治疗有关 第一次发病：75治愈，20终生健康，60可达社会性缓解（具备一定的社会功能）。另外起病急、有诱因、无家族史、病前性格无缺陷、早发现、及时治疗、家庭的监护好预后好。精神分裂症的治疗精神分裂症的治疗l药物疗法：药物疗法：典型抗精神病药 非典型抗精神病药l电休克治疗电休克治疗l其它辅助治疗（其它辅助治疗（心理治疗、社会康复治疗等）目前认为最适宜的长期治疗应该目前认为最适宜的长期治疗应该是联合是联合治疗治疗，包括药物治疗、心理包括药物治疗、心理治治疗和疗和社会社会康复康复治治疗疗抗精神病药物的药理学抗精神病药物的药理学l典型抗精神病药物是D2多巴胺受体阻断剂。对肾上腺素能、组胺能
12、和胆碱能受体的作用会引起副反应。l非典型抗精神病药物通过对血清素能、多巴胺能、胆碱能和肾上腺素能受体的作用以平衡改善大脑多巴胺能、谷氨酸能和胆碱能功能而发挥作用。l中脑中脑-边缘系边缘系阳性症状阳性症状阴性症状阴性症状 l中脑中脑-皮层皮层心境症状心境症状l认知症状认知症状l黑质黑质-纹状体纹状体EPSl结节结节-漏斗漏斗催乳素催乳素D2 受体拮抗受体拮抗J Clin Psych 1998(16)(monograph)hypothalamusdc伏伏 隔隔 核核被被 盖盖b黑黑 质质基底节基底节a多巴胺通路下丘脑下丘脑典型抗精神病药的局限性典型抗精神病药的局限性（主要拮抗D2受体）l不能改善认
13、知功能l对核心阴性症状作用微小l不能有效缓解30%患者的阳性症状l锥体外系 症状和迟发性运动障碍l对抑郁和自杀的使用有限l依从性差l工作能力改善作用细微非典型抗精神病药非典型抗精神病药l定义：临床有效剂量的非典型抗精神病药引起的锥体外系症状包括迟发性运动障碍明显少于典型抗精神病药(神经阻滞剂)。非典型抗精神病药物的分类非典型抗精神病药物的分类 拮抗5-HT2/D2 抗精神病药物利培酮阿立哌唑 齐拉西酮 多受体抗精神病药物(氯氮平 及其相关药物)氯氮平 奥氮平 喹硫平 From:Shen WW,Annales of Clinical Psychiatry 1999;11:3:145-157非典型
14、抗精神病药物非典型抗精神病药物l较少引起男性血清催乳素水平升高。l比典型神经阻滞剂更能改善阴性症状。l比典型神经阻滞剂更好改善认知功能。非典型抗精神病药的区别非典型抗精神病药的区别l非典型抗精神病药之间存在临床上的明显差异，这比典型神经阻滞剂之间的差异显著得多。精神分裂症的完整治疗精神分裂症的完整治疗急性期治疗目标l 有效地控制精神症状有效地控制精神症状快速控制激越，消除阳性症状快速控制激越，消除阳性症状部分改善情感症状、阴性症状及认知症状部分改善情感症状、阴性症状及认知症状l 减少危害减少危害（个人、家庭、社会）（个人、家庭、社会）l 缩短住院时间缩短住院时间（药物选择、药物用法、其它治疗）
15、（药物选择、药物用法、其它治疗）l 减少残余症状，为巩固与维持治疗打下基础减少残余症状，为巩固与维持治疗打下基础维持期治疗目标维持期治疗目标l预防疾病复发或预防原已稳定的病情再度恶化预防疾病复发或预防原已稳定的病情再度恶化 进一步改善症状进一步改善症状（阴性、情感、认知损害症状）l 提高药物治疗的依从性提高药物治疗的依从性（如何选药？）l 恢复社会功能，尽早回归社会恢复社会功能，尽早回归社会l 提提高高患患者者及及家家属属应应对对社社会会或或躯躯体体应应激激的的（社会适应）能力）能力抗精神病药物的维持治疗抗精神病药物的维持治疗l精精神神症症状状消消失失三三个个月月（慢慢性性复复发发患患者者消消
16、失失6 6个个月月）以以上上，自自知力恢复完整，可以考虑减低药物剂量知力恢复完整，可以考虑减低药物剂量l减减药药宜宜缓缓慢慢，维维持持剂剂量量通通常常为为最最小小有有效效治治疗疗剂剂量量，继继续续治治疗疗年（多次复发患者可能需要更长时间甚至终生用药）年（多次复发患者可能需要更长时间甚至终生用药）l给给予予患患者者及及家家属属心心理理辅辅导导，宣宣传传疾疾病病治治疗疗和和预预防防疾疾病病复复发发的的相关知识，提高治疗依从性及社会适应能力相关知识，提高治疗依从性及社会适应能力l对于依从性不好的患者可选用长效制剂对于依从性不好的患者可选用长效制剂维持治疗的理由维持治疗的理由l维持治疗期自行停药维持治
17、疗期自行停药1 1年内，年内，5454的患者病情复发的患者病情复发2 2年内，年内，75%75%的患者病情复发的患者病情复发 l而坚持维持治疗的患者仅有而坚持维持治疗的患者仅有17%17%病情复发病情复发精神分裂症复发的影响因素精神分裂症复发的影响因素 疾病及治疗的相关因素疾病及治疗的相关因素疾病的自然病程：病情波动，自身恶化疾病的自然病程：病情波动，自身恶化可能与多巴胺可能与多巴胺D2D2受体亲和力的变化有关受体亲和力的变化有关自自知知力力恢恢复复不不完完整整，治治疗疗依依从从性性差差（不不愿愿就就诊诊、自自停停药药或不规则服药等）或不规则服药等）心理社会因素心理社会因素缺乏社会支持缺乏社会支持应激环境应激环境抗精神病药物使用方法抗精神病药物使用方法口服口服 逐渐递增剂量法（常规剂量滴定法）逐渐递增剂量法（常规剂量滴定法）快速加量法（仅适用于非典型抗精神病药）快速加量法（仅适用于非典型抗精神病药）肌肉和静脉注射肌肉和静脉注射其他其他