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1、精神分裂症规范化治疗精神分裂症规范化治疗上海交通大学医学院附属精神卫生中心上海交通大学医学院附属精神卫生中心蔡蔡 军军规范化治疗依据规范化治疗依据 文献资料文献资料 抗精神病药物药理作用及使用抗精神病药物药理作用及使用 临床研究结果综述临床研究结果综述 抗精神病药物使用现况调查抗精神病药物使用现况调查 专家个人意见和经验专家个人意见和经验 治疗依据需要进行测试并不断修订治疗依据需要进行测试并不断修订-6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 精神分裂症是慢性反复发作的迁延性疾病，它的自然病精神分裂症是慢性反复发作的迁延性疾病，它的自然病程决定了其治疗应该是长期的全病程治疗程决定了其治疗应该是长
2、期的全病程治疗精神分裂症病程模式图精神分裂症病程模式图诊断时间诊断时间(年年)症症状状严严重重度度精神病症状精神病症状阴性症状阴性症状认知损害认知损害精神分裂症规范化治疗基本内容包括精神分裂症规范化治疗基本内容包括 急性期治疗急性期治疗 首次发作的精神分裂症的治疗首次发作的精神分裂症的治疗 急性加剧精神分裂症的治疗急性加剧精神分裂症的治疗 巩固期治疗巩固期治疗 维持治疗维持治疗治疗反应不良治疗反应不良(难治性难治性)患者的治疗患者的治疗 缓解主要症状，争取临床缓解。缓解主要症状，争取临床缓解。为恢复社会功能、回归社会作准备。为恢复社会功能、回归社会作准备。预防自杀、冲动行为的发生。预防自杀、冲
3、动行为的发生。将将药药物物不不良良反反应应降降到到最最低低，防防止止严严重重不良反应的发生。不良反应的发生。急性期治疗目标急性期治疗目标急性期治疗策略急性期治疗策略 全面检查，作治疗前基线评定。全面检查，作治疗前基线评定。进进行行强强化化性性药药物物治治疗疗。(可可参参考考药药物物治治疗疗规规范程序。范程序。)疗程疗程4-6周。周。根据病情、家庭照料情况选择治疗场所。根据病情、家庭照料情况选择治疗场所。进行家庭教育和心理治疗。进行家庭教育和心理治疗。首次发作患者的定义首次发作患者的定义首次使用抗精神病药物或在急诊情况下接受肌首次使用抗精神病药物或在急诊情况下接受肌肉注射抗精神病药物者肉注射抗精
4、神病药物者通常表现有突出的阳性症状，少数病人可有明通常表现有突出的阳性症状，少数病人可有明显的阴性症状；显的阴性症状；首次发作结束只是缓解（即靶症状对药物治疗首次发作结束只是缓解（即靶症状对药物治疗反应好）反应好）,而不是完全的痊愈而不是完全的痊愈大部分首发患者在开始药物治疗后两周和六个大部分首发患者在开始药物治疗后两周和六个月内显示最大限度的疗效反应月内显示最大限度的疗效反应患病患病18182424个月或更长者不属首发患者个月或更长者不属首发患者首次发作的用药原则首次发作的用药原则 首发病人应尽量使用单一治疗首发病人应尽量使用单一治疗 首发病人对药物治疗可能较敏感，故治疗宜首发病人对药物治疗
5、可能较敏感，故治疗宜低剂量开始，以后根据疗效缓慢调整剂量低剂量开始，以后根据疗效缓慢调整剂量 激越或焦虑者，应用苯二氮卓类药物激越或焦虑者，应用苯二氮卓类药物 非必要时，不用抗胆碱能药非必要时，不用抗胆碱能药 抗精神病药存在明显个体化特征，故不同药抗精神病药存在明显个体化特征，故不同药物、相同药物不同剂量的疗效均有不同物、相同药物不同剂量的疗效均有不同 首发病人不主张首选氯氮平等具有强镇静性首发病人不主张首选氯氮平等具有强镇静性的药物的药物急性加剧精神分裂症的治疗急性加剧精神分裂症的治疗急性加剧患者的定义：急性加剧患者的定义：所谓急性加剧者是指其症状急性恶所谓急性加剧者是指其症状急性恶化，致使
6、其原有药物治疗或对疾病的化，致使其原有药物治疗或对疾病的全面处理方案需要更改者。全面处理方案需要更改者。急性加剧精神分裂症的治疗规范急性加剧精神分裂症的治疗规范更换治疗前，应对疾病复发的原因加以分析：更换治疗前，应对疾病复发的原因加以分析：是否是由于现有药物治疗剂量的改变所引起的暂时性恶是否是由于现有药物治疗剂量的改变所引起的暂时性恶化？调整药物剂量化？调整药物剂量是否由于现有药物的疗效不足引起的？更换适应靶是否由于现有药物的疗效不足引起的？更换适应靶症状、疗效全面的药物症状、疗效全面的药物是否由于对药物副作用耐受不良引起？更换副作用是否由于对药物副作用耐受不良引起？更换副作用小的药物小的药物
7、是否由于药物依从性差引起的？更换依从性高的药是否由于药物依从性差引起的？更换依从性高的药物物是否是病人生活环境的改变（如生活事件）而引起？是否是病人生活环境的改变（如生活事件）而引起？调整药物剂量，合并心理治疗调整药物剂量，合并心理治疗对以阴性症状恶化为主的病人：对以阴性症状恶化为主的病人：如表面上类似阴性症状加剧，实际上是由抑郁或静坐不如表面上类似阴性症状加剧，实际上是由抑郁或静坐不能所伴发的心境恶劣所引起，可给予某种适当的附加治能所伴发的心境恶劣所引起，可给予某种适当的附加治疗，如抗抑郁剂、抗焦虑药、抗胆碱能药等疗，如抗抑郁剂、抗焦虑药、抗胆碱能药等如果是真正的阴性症状加剧，先将现有的药物
8、调整至最如果是真正的阴性症状加剧，先将现有的药物调整至最佳剂量。对此处理反应仍不良时，改用其他药物治疗佳剂量。对此处理反应仍不良时，改用其他药物治疗对以阳性症状恶化为主的病人：按首发病人处理方对以阳性症状恶化为主的病人：按首发病人处理方法再选择换用最佳治疗法再选择换用最佳治疗急性加剧精神分裂症的治疗规范急性加剧精神分裂症的治疗规范小小 结结精神分裂症的急性期症状多出现于首次发作及急性恶精神分裂症的急性期症状多出现于首次发作及急性恶化患者化患者首次发作的药物选择及用法首次发作的药物选择及用法首选新型非镇静性抗精神病药物，视病情加用苯二氮卓类药首选新型非镇静性抗精神病药物，视病情加用苯二氮卓类药物
9、物抗精神病药物的镇静作用可改善睡眠，暂时缓解兴奋症状，抗精神病药物的镇静作用可改善睡眠，暂时缓解兴奋症状，但长期使用可损害患者的认知功能；引起并加重患者的阴性但长期使用可损害患者的认知功能；引起并加重患者的阴性症状；降低服药依从性；影响患者生活质量症状；降低服药依从性；影响患者生活质量急性恶化的换药方法急性恶化的换药方法原因评估原因评估换药技巧换药技巧滴定交叉加减药量滴定交叉加减药量酌情加用苯二氮卓类药物及抗胆碱能药物酌情加用苯二氮卓类药物及抗胆碱能药物防止戒断及反跳症状防止戒断及反跳症状恢复（巩固）期治疗目标恢复（巩固）期治疗目标 预防症状复燃。预防症状复燃。促进回归社会。促进回归社会。控制
10、精神分裂症后抑郁或强迫症状。控制精神分裂症后抑郁或强迫症状。预防自杀。预防自杀。控制和预防长期药物不良反应：控制和预防长期药物不良反应：Eps、TD、溢溢乳乳、体体重重增增加加、糖糖脂脂代代谢障碍、谢障碍、EKG变化等。变化等。恢复（巩固）期治疗策略恢复（巩固）期治疗策略 药物治疗为主，有效不更方，疗程药物治疗为主，有效不更方，疗程3-63-6个月。个月。慢性患者疗程适当延长，慢性患者疗程适当延长，6 6个月个月-1-1年。年。难难治治性性精精神神分分裂裂症症患患者者以以最最有有效效药药物物有有效效剂剂量量继续治疗，疗程继续治疗，疗程1-21-2年。年。治治疗疗场场所所：康康复复病病房房或或基
11、基地地、社社区区、家家庭庭（门门诊）。诊）。家庭教育和心理治疗。家庭教育和心理治疗。维持（康复）期治疗目标维持（康复）期治疗目标 预防复发和恶化。预防复发和恶化。提高治疗依从性。提高治疗依从性。恢复社会功能。恢复社会功能。增强应对躯体、心理应激能力。增强应对躯体、心理应激能力。维持期治疗策略维持期治疗策略 酌酌情情调调整整剂剂量量，把把握握预预防防复复发发的的剂剂量量，尽尽可能不更换药物。可能不更换药物。疗程酌情而定，一般不少于疗程酌情而定，一般不少于2-52-5年。年。治疗场所：家庭（门诊）、社区。治疗场所：家庭（门诊）、社区。加强心理治疗和康复训练，争取社会支持。加强心理治疗和康复训练，争
12、取社会支持。（治疗反应不良患者的治疗治疗反应不良患者的治疗治疗反应不良定义：治疗反应不良定义：使用某种抗精神病药物、剂量在常规使用某种抗精神病药物、剂量在常规推荐范围内治疗推荐范围内治疗8周后，病人的阳性和周后，病人的阳性和/或或阴性症状仍无明显改善者，或临床工作者阴性症状仍无明显改善者，或临床工作者与病人对其疗效不满意者。与病人对其疗效不满意者。治疗规范治疗规范 定义为对某种药物治疗反应不良前，必须对定义为对某种药物治疗反应不良前，必须对精神分裂症的诊断再评估，排除下列疾病的可精神分裂症的诊断再评估，排除下列疾病的可能性：边缘人格障碍，情感障碍，器质性精神能性：边缘人格障碍，情感障碍，器质性
13、精神障碍，单一或多种药物滥用。障碍，单一或多种药物滥用。治疗反应不良确定后，应对患者的依从性进治疗反应不良确定后，应对患者的依从性进行评估，以确定治疗反应不良的原因是否是依行评估，以确定治疗反应不良的原因是否是依从性差。从性差。方法是：护理观察，催乳素浓度检测，与治方法是：护理观察，催乳素浓度检测，与治疗人员及患者家属共同研讨等。对依从性差者疗人员及患者家属共同研讨等。对依从性差者改换它种合适的药物治疗。改换它种合适的药物治疗。病人依从性好，但治疗反应不良时，应首先考虑病人依从性好，但治疗反应不良时，应首先考虑是否存在外部因素的影响，然后对当前的药物治疗是否存在外部因素的影响，然后对当前的药物
14、治疗方案进行彻底回顾后考虑换药。方案进行彻底回顾后考虑换药。如当前治疗恰当，则应避免或减少多种药物合并如当前治疗恰当，则应避免或减少多种药物合并治疗，减低药物剂量（特别是超过常规推荐剂量时）治疗，减低药物剂量（特别是超过常规推荐剂量时）及时发现和处理药物的相互作用，副反应，与药物及时发现和处理药物的相互作用，副反应，与药物有关的假性有关的假性(继发性继发性)阴性症状。阴性症状。如当前治疗不恰当，则视病人是否存在攻击行为，如当前治疗不恰当，则视病人是否存在攻击行为，激越、假性阴性症状等靶症状分别处理，存在时，激越、假性阴性症状等靶症状分别处理，存在时，可分别使用卡马西平、苯二氮卓类附加药物处理。
15、可分别使用卡马西平、苯二氮卓类附加药物处理。但只能附加一种药，确保最低限度使用，不能混淆但只能附加一种药，确保最低限度使用，不能混淆药物间的作用。药物间的作用。小小 结结 为控制治疗反应不良患者的特殊症状，为控制治疗反应不良患者的特殊症状，在使用附加治疗前，最好先增加抗精神在使用附加治疗前，最好先增加抗精神病药物的剂量。病药物的剂量。尽量不用或少用多种药物治疗。尽量不用或少用多种药物治疗。定期对病人的治疗进行分析、回顾，定期对病人的治疗进行分析、回顾，包括外部因素的影响亦应考虑在内。包括外部因素的影响亦应考虑在内。总总 结结药物治疗原则药物治疗原则 一旦确诊，即开始药物治疗一旦确诊，即开始药物
16、治疗 以单一用药为宜。以单一用药为宜。用药个体化。用药个体化。小小剂剂量量起起始始，根根据据病病情情和和治治疗疗场场所所掌掌握握药药物物滴定速度。滴定速度。足量足疗程治疗。足量足疗程治疗。定定期期认认真真评评定定疗疗效效和和不不良良反反应应，积积极极调调整整治治疗方案。疗方案。治疗程序，可参照药物治疗规范程序。治疗程序，可参照药物治疗规范程序。抗精神病药的疗程急性期：急性治疗，急性期：急性治疗，2周内达有效剂量周内达有效剂量,直到症状直到症状 控制控制,一般至少一般至少 4-6周周恢复期：巩固治疗，仍继续应用有效剂量恢复期：巩固治疗，仍继续应用有效剂量4-6月月稳定期：维持治疗，维持剂量通常比
17、有效剂量低稳定期：维持治疗，维持剂量通常比有效剂量低停停 药：缓慢逐渐减量，直至停用药：缓慢逐渐减量，直至停用抗精神病药物疗程示意图 第二代抗精神病药第二代抗精神病药（氯氮平（氯氮平 除外）除外）传统抗精神病药传统抗精神病药药量药量 急性期急性期 恢复期恢复期 稳定期稳定期4-6周周4-6月月抗精神病药：巩固治疗巩固治疗用于急性症状控制后的恢复期巩固治疗用于急性症状控制后的恢复期采用原有效剂量继续治疗采用原有效剂量继续治疗复复发发多多在在急急性性期期治治疗疗后后的的6个个月月左左右右,巩巩固固治治疗疗时间应尽量跨过这一阶段时间应尽量跨过这一阶段以往资料多提出以往资料多提出6-8周或周或1-2月
18、月APA(1997)至少至少6个月个月建议至少建议至少4-6个月个月抗精神病药：维持治疗维持治疗用于疾病稳定期，也可包括恢复期维持治疗用于疾病稳定期，也可包括恢复期维持剂量通常比有效剂量低维持剂量通常比有效剂量低精神分裂症的精神分裂症的5年内复发率在年内复发率在75%以上以上维持治疗时间尚无公认标准维持治疗时间尚无公认标准John Kane主张，首发病人主张，首发病人5年，复发病人终身年，复发病人终身Csernansky介绍，分裂症患者应终身治疗介绍，分裂症患者应终身治疗药物维持治疗时间Ben等（1981）提出，维持治疗的时间因人而异急性发病、症状持续时间短暂(不足三个月)、经及时系统治疗后症
19、状迅速缓解无波动者，6 12个月左右首次发病后应维持 2 3 年第二次发病者应维持 5 年3 次或 3 次以上者或经各种治疗症状始终不能完全消除者应考虑终身维持治疗药物维持治疗时间美国综合精神病学教科书的提法首次发作者药物维持1-2年多次发作者药物维持至少5年具有自杀、暴力或攻击行为者药物维持更长急性期后的头3-6月更易于复发，应充分巩固治疗巩固治疗完成后的减量，应采用每6个月减低大约20%剂量的方式，直到达到最低有效维持剂量药物维持治疗的剂量维持剂量通常比有效剂量低维持剂量通常比有效剂量低传统药物的维持剂量可逐渐减至有效剂量的传统药物的维持剂量可逐渐减至有效剂量的1/2左右左右新一代药物（除氯氮平外）通常采用有效剂新一代药物（除氯氮平外）通常采用有效剂量或略低剂量维持量或略低剂量维持