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1、查房目的查房目的查房目的查房目的掌握：掌握：脑血管介入术前、术后护理措施。熟悉：熟悉：介入后并发症，及支架置入术后用药脑血管介入概述脑血管介入概述脑血管介入概述脑血管介入概述脑血管介入治疗是脑血管介入治疗是利用导管操作技术，利用导管操作技术，经经皮股动脉在全身肝素下皮股动脉在全身肝素下在计算机控制的数在计算机控制的数字减影血管造影字减影血管造影(DSA(DSA系统系统)的支持下，的支持下，将含将含碘造影剂通过导管注入到血管内，使血管碘造影剂通过导管注入到血管内，使血管显影，显影，对累及神经系统血管内的病变进行对累及神经系统血管内的病变进行诊断和治疗的诊断和治疗的手术方法。手术方法。（脑血管造影
2、、动脉狭窄球囊扩张、置入支架、脑血管造影、动脉狭窄球囊扩张、置入支架、动脉瘤的介入栓塞、急性脑梗死的动脉溶栓等）动脉瘤的介入栓塞、急性脑梗死的动脉溶栓等）优点优点 创伤小创伤小 恢复快恢复快 疗效好疗效好 直观可靠直观可靠 适适应应 症症颅内外血管性病变颅内外血管性病变自发性脑内血肿或蛛网膜自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血下腔出血(SAH)(SAH)病因检查病因检查头面部富血管性肿瘤头面部富血管性肿瘤禁忌症禁忌症 有严重心、肝或肾功能不全者对碘过敏者有严重出血倾向或出血性疾病者材料知识教育介入过程教育介入过程教育介入过程教育介入过程教育病史汇报病史汇报病史汇报病史汇报姓名：谢文学姓名：谢文学 性
3、别：男性别：男年龄：年龄：4343岁岁 入院时间：入院时间：2013-7-042013-7-04诊断：脑梗死诊断：脑梗死 左侧大脑中动脉狭窄左侧大脑中动脉狭窄 主诉：言语不利伴右侧肢体活动不灵主诉：言语不利伴右侧肢体活动不灵1 1月余月余入科方式：步行入科方式：步行护理评估护理评估护理评估护理评估现病史：现病史：言语不利伴右侧肢体活动不灵言语不利伴右侧肢体活动不灵1 1月余入月余入院，生活基本自理，大小便自控，言语不利，行院，生活基本自理，大小便自控，言语不利，行走向右侧倾斜，右手持筷欠灵活。患者精神、饮走向右侧倾斜，右手持筷欠灵活。患者精神、饮食正常，二便正常，体重较前无明显变化。食正常，二
4、便正常，体重较前无明显变化。既往史：既往史：型糖尿病型糖尿病 高血压高血压级级 心率失常心率失常 心房纤颤心房纤颤 痛风痛风 身体评估身体评估身体评估身体评估T36.6CT36.6C P60 P60次次/分分 R20R20次次/分分 BP132/82mmHgBP132/82mmHg专科体征：专科体征：神志清楚，双侧瞳孔等大等园，对光反射灵神志清楚，双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏，言语欠流畅，运动性失语，右侧中枢性面瘫，右侧上敏，言语欠流畅，运动性失语，右侧中枢性面瘫，右侧上下肢体肌力下肢体肌力5-5-级，共济运动右侧减退，右侧偏身痛觉减退，级，共济运动右侧减退，右侧偏身痛觉减退，病理征未引出。
5、病理征未引出。阳性资料：阳性资料：MRIMRI示：左侧脑梗死示：左侧脑梗死 DSADSA示：脑动脉及颈动脉粥样硬化并粥样硬化示：脑动脉及颈动脉粥样硬化并粥样硬化 斑块形成（左侧大脑中动脉斑块形成（左侧大脑中动脉M1M1段重度段重度 狭窄狭窄 ，狭窄率，狭窄率90%90%）治疗治疗治疗治疗1 抗血小板聚集，肠溶阿司匹林，硫酸抗血小板聚集，肠溶阿司匹林，硫酸氢氯吡格雷联合口服。氢氯吡格雷联合口服。2行大脑中动脉行大脑中动脉M1段支架置入术。段支架置入术。3活血化瘀，营养神经。活血化瘀，营养神经。4保护心肌。保护心肌。术前护理问题与相关因素术前护理问题与相关因素术前护理问题与相关因素术前护理问题与相
6、关因素1 1、有受伤的危险、有受伤的危险:与右侧肢体功能减退有关；与右侧肢体功能减退有关；2 2、舒适的改变：与脑部供血不足有关；、舒适的改变：与脑部供血不足有关；3 3、焦虑焦虑:对疾病的预后担扰。与住院造成家庭经济负担加重对疾病的预后担扰。与住院造成家庭经济负担加重 环境改变有关环境改变有关4 4、知识缺乏：缺乏本病药物知识及相关手术知识、知识缺乏：缺乏本病药物知识及相关手术知识5 5、睡眠型态紊乱：入睡困难、易醒、多梦。与住院造成环、睡眠型态紊乱：入睡困难、易醒、多梦。与住院造成环 境改变。生活习惯改变有关。境改变。生活习惯改变有关。6 6、潜在并发症：再次狭窄的可能、潜在并发症：再次狭
7、窄的可能术前护理术前护理术前护理术前护理一般护理：创造安静环境保证患者休息，避免一般护理：创造安静环境保证患者休息，避免情绪激动维持血压稳定，保持大便通畅避免情绪激动维持血压稳定，保持大便通畅避免颅内高压；颅内高压；心理护理：由于患者缺乏对介入治疗方法和危心理护理：由于患者缺乏对介入治疗方法和危险性的认识容易产生恐惧心理和对昂贵的手险性的认识容易产生恐惧心理和对昂贵的手术费用心存顾虑，护士应用通俗易懂的语言术费用心存顾虑，护士应用通俗易懂的语言对患者讲明介入治疗的手术简要操作步骤、对患者讲明介入治疗的手术简要操作步骤、安全性及优点并介绍手术成功的病例等，尽安全性及优点并介绍手术成功的病例等，尽
8、量解除患者的思想顾虑并帮助其树立战胜疾量解除患者的思想顾虑并帮助其树立战胜疾病的信心；病的信心；准确测量体重以计算术中肝素的用量；准确测量体重以计算术中肝素的用量；术前一晚指导患者学会放松技术，必要时予适术前一晚指导患者学会放松技术，必要时予适量镇静剂以保证患者有充足的睡眠；量镇静剂以保证患者有充足的睡眠；常规准备常规准备常规准备常规准备做好皮肤准备，备皮清洁皮肤做好皮肤准备，备皮清洁皮肤碘、抗生素皮试，禁食、禁水碘、抗生素皮试，禁食、禁水4-64-6小时小时必要时予导尿；术晨评估双下肢足背必要时予导尿；术晨评估双下肢足背动脉搏动情况；术前动脉搏动情况；术前30min30min肌肉注射苯肌肉注
9、射苯巴比妥，巴比妥，在不插导管的肢体建立静脉在不插导管的肢体建立静脉通道，通道，滴注抗生素。滴注抗生素。备绷带、造影剂、术前备绷带、造影剂、术前CTCT、MIRMIR资料入资料入手术导管室。手术导管室。床上训练大小便。床上训练大小便。术后护理问题与相关因素术后护理问题与相关因素术后护理问题与相关因素术后护理问题与相关因素1 1、潜在并发症：、潜在并发症：脑出血脑出血2 2、潜在并发症：过度灌注综合征、潜在并发症：过度灌注综合征3 3、生活自理能力缺陷、生活自理能力缺陷：与术后术肢制动、卧床有关与术后术肢制动、卧床有关4 4、有皮肤完整性受损的危险：、有皮肤完整性受损的危险：与患者卧床、活动受限
10、与患者卧床、活动受限 有关有关5 5、潜在并发症：脑血管痉挛、潜在并发症：脑血管痉挛6 6、潜在并发症：穿刺点出血、潜在并发症：穿刺点出血术后护理术后护理术后护理术后护理生命体征监测生命体征监测 术后监测生命体征每小术后监测生命体征每小时时1 1次，次，24-4824-48小时后据病情改为每天小时后据病情改为每天6 6次。次。根据医嘱控制血压。根据医嘱控制血压。神经系统症状的观察神经系统症状的观察 观察意识、瞳观察意识、瞳孔、有无失语、肢体活动情况，有无患侧孔、有无失语、肢体活动情况，有无患侧头痛，头痛，注意有无颅内高压症状。注意有无颅内高压症状。饮食护理饮食护理饮食护理饮食护理 局麻术后局麻
11、术后3-43-4小时，全麻术后清醒小时，全麻术后清醒6-86-8小时可进小时可进流流质或半流、质或半流、半流质饮食。由于介入治疗过程中，半流质饮食。由于介入治疗过程中，应用非离子型造影剂的量比较大，为了加快排泄应用非离子型造影剂的量比较大，为了加快排泄速度，术后应鼓励患者多饮水，适量补液，以利速度，术后应鼓励患者多饮水，适量补液，以利造影剂排除体外造影剂排除体外 。穿刺点护理穿刺点护理穿刺点护理穿刺点护理平卧，术侧下肢伸直制动平卧，术侧下肢伸直制动2424小时，取伸展位，不屈曲，保持小时，取伸展位，不屈曲，保持术侧下肢伸直的状态下，可进行足趾及踝关节的活动，制动术侧下肢伸直的状态下，可进行足趾
12、及踝关节的活动，制动期间，也需按时翻身，给予患者取术侧卧位，下肢伸直，健期间，也需按时翻身，给予患者取术侧卧位，下肢伸直，健侧屈曲，各关节保持功能位置，翻身时采用纵轴式翻身方法侧屈曲，各关节保持功能位置，翻身时采用纵轴式翻身方法角度不超过角度不超过6060，以保证患者舒适，防止压疮。，以保证患者舒适，防止压疮。拔除导管鞘后，局部加压压迫拔除导管鞘后，局部加压压迫6 6小时，严密观察伤口敷料情况小时，严密观察伤口敷料情况穿刺部位有无出血，周围有无渗血及皮下血肿。严密观察足穿刺部位有无出血，周围有无渗血及皮下血肿。严密观察足背动脉博动及下肢皮肤温度和皮肤色泽，询问患者有无下肢背动脉博动及下肢皮肤温
13、度和皮肤色泽，询问患者有无下肢疼痛现象，若手术侧足背动脉搏动较对侧明显减弱或下肢疼疼痛现象，若手术侧足背动脉搏动较对侧明显减弱或下肢疼痛明显皮肤色泽发绀，提示有下肢栓塞可能。迅速松开加压痛明显皮肤色泽发绀，提示有下肢栓塞可能。迅速松开加压包扎绷带症状很快消失，主要是由于包扎过紧，压力过大，包扎绷带症状很快消失，主要是由于包扎过紧，压力过大，影响下肢动脉的充盈及静脉的回流，应重新包扎。影响下肢动脉的充盈及静脉的回流，应重新包扎。穿刺点并发症：穿刺点并发症：穿刺点并发症：穿刺点并发症：血肿：血肿：原因是穿刺点过高，导管或导丝损伤髂动原因是穿刺点过高，导管或导丝损伤髂动脉所致，穿刺点过高可造成穿刺时
14、因股动脉后壁脉所致，穿刺点过高可造成穿刺时因股动脉后壁穿透血液流入腹腔，同时因血管后壁缺乏坚韧的穿透血液流入腹腔，同时因血管后壁缺乏坚韧的组织支持而不能有效的压迫；导管导丝刺激损伤组织支持而不能有效的压迫；导管导丝刺激损伤髂动脉，特别是髂动脉本身的疾病如动脉粥样硬髂动脉，特别是髂动脉本身的疾病如动脉粥样硬化或动脉瘤存在。如有后腹膜血肿存在必须请外化或动脉瘤存在。如有后腹膜血肿存在必须请外科医生。科医生。假性动脉瘤：假性动脉瘤：原因在于反复的穿刺，穿刺时穿刺原因在于反复的穿刺，穿刺时穿刺股动脉后壁及累及股动脉分支，股动脉压迫不当股动脉后壁及累及股动脉分支，股动脉压迫不当术后压迫时间不够，过早负重
15、术后压迫时间不够，过早负重动静脉瘘：原因是穿刺点过低动静脉瘘：原因是穿刺点过低术后并发症的护理术后并发症的护理术后并发症的护理术后并发症的护理（一一）脑出血：）脑出血：这是最严重的术后并发症，多见于脑血管高度这是最严重的术后并发症，多见于脑血管高度狭窄在置入支架后，或年老、体质消瘦有明显狭窄在置入支架后，或年老、体质消瘦有明显高血压经溶栓治疗后的患者。术后要教育患者高血压经溶栓治疗后的患者。术后要教育患者避免一切可能引起脑出血的因素，如用力排便、避免一切可能引起脑出血的因素，如用力排便、咳嗽、打喷嚏、情绪激动等。如发生出血应立咳嗽、打喷嚏、情绪激动等。如发生出血应立即给予中和肝素，停止抗凝药物
16、，适当控制血即给予中和肝素，停止抗凝药物，适当控制血压，必要时予以脱水。压，必要时予以脱水。（二）过度灌注综合征：（二）过度灌注综合征：表现为头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识表现为头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍等。有效控制血压是预防的关键，颈动脉支架障碍等。有效控制血压是预防的关键，颈动脉支架植入者的血压宜维持在植入者的血压宜维持在(120(120130)/(60130)/(6080)mmHg80)mmHg；颅内段血管支架植入者，血压宜维持在；颅内段血管支架植入者，血压宜维持在(110(110120)/(60120)/(6080)mmHg80)mmHg，并应连续动态监测、记录术，并应
17、连续动态监测、记录术后后242448h48h血压、心率、呼吸、血氧饱和度的变化血压、心率、呼吸、血氧饱和度的变化和严密观察患者的临床表现，一旦出现以上症状时和严密观察患者的临床表现，一旦出现以上症状时应立即报告医生，积极配合抢救，做好脑血肿穿刺应立即报告医生，积极配合抢救，做好脑血肿穿刺抽吸术的准备。抽吸术的准备。（三）皮下血肿：三）皮下血肿：术后拔管时应采用指压止血后，采用非致敏性术后拔管时应采用指压止血后，采用非致敏性弹力绷带弹力绷带“8”8”字法包扎，再加上字法包扎，再加上1 11.5kg1.5kg砂袋按砂袋按压可有效防止出血。术后延长患者卧床时间，拔管压可有效防止出血。术后延长患者卧床
18、时间，拔管后后6 68h8h穿刺侧肢体应完全制动，禁止屈髋、膝等穿刺侧肢体应完全制动，禁止屈髋、膝等减少非手术侧肢体活动均能有效降低出血率。对于减少非手术侧肢体活动均能有效降低出血率。对于局部血肿及淤血者，可采用局部血肿及淤血者，可采用50%50%硫酸镁热敷或红外硫酸镁热敷或红外线局部照射；线局部照射；（四）脑血管痉挛：四）脑血管痉挛：表现为头晕、头痛、癫痫发作、意识障碍肢表现为头晕、头痛、癫痫发作、意识障碍肢体麻木和无力等神经症状和体征。可按医嘱给予体麻木和无力等神经症状和体征。可按医嘱给予苯巴比妥钠肌肉注射，或输液泵注入尼莫地平以苯巴比妥钠肌肉注射，或输液泵注入尼莫地平以逐渐改善症状；逐渐改善症状；（五）脑栓塞：（五）脑栓塞：这是较常见的严重并发症，术后要密切观察这是较常见的严重并发症，术后要密切观察患者是否有意识、语言、运动、感觉等功能的障患者是否有意识、语言、运动、感觉等功能的障碍情况；碍情况；