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1、内 容v腹膜透析充分性的简述及评估内容介绍v溶质清除状况评估的常用指标及计算v营养状况评估的常用指标及计算v总结一、腹膜透析充分性的简述及评估内容介绍一、腹膜透析充分性的简述及评估内容介绍尿毒症患者开始腹膜透析腹膜透析患者生存质量和长腹膜透析患者生存质量和长期存活率期存活率降低腹膜炎的发生提高腹透液的生物相容性改善营养状况充分透析.腹膜透析充分性的概念腹膜透析充分性的概念透析剂量足够透析剂量满意在此透析剂量下患者死亡率和发病率不会增加，再增加透析剂量死亡率和发病率也不会下降，低于此透析剂量则死亡率和发病率却会增高在此透析剂量下患者身心安泰、食欲良好、体重增加、体力恢复、慢性并发症减少或消失、尿
2、毒症毒素清除充分评估这样的透析剂量？评估透析充分性？评估这样的透析剂量？评估透析充分性？临床表现溶质清除营养状况液体平衡状况腹膜透析充分性的主要评估内容项项 目目内内 容容临床评估临床评估尿毒症毒素蓄积症状水钠潴留内环境稳定（酸碱、电解质平衡、骨矿物质代谢正常）营养状况评估营养状况评估生化指标主观综合性营养评估（主观综合性营养评估（SGASGA）标准化蛋白氮呈现率（标准化蛋白氮呈现率（nPNAnPNA）标准化蛋白质分解代谢率（标准化蛋白质分解代谢率（nPCRnPCR）人体测量溶质清除情况评估溶质清除情况评估Kt/VKt/V、CcrCcr容量状况评估容量状况评估体格检查辅助检查（影像学检查、人体
3、成分分析)生物学标志二、溶质清除状况评估的常用指标及计算二、溶质清除状况评估的常用指标及计算（一）肌酐清除率（Ccr）1.1.CcrCcr是临床上最常用的评估是临床上最常用的评估GFRGFR的方法的方法2.2.肾功能明显减退时，肾小管代偿性分泌肾功能明显减退时，肾小管代偿性分泌Cr Cr 单纯采用单纯采用CrCr计计算算GFRGFR会会高估高估GFRGFR3.3.经肾小球滤过的尿素的经肾小球滤过的尿素的40-50%40-50%可以被肾小管重吸收可以被肾小管重吸收 单纯单纯采用尿素计算采用尿素计算GFRGFR会会低估低估GFRGFR4.4.GFRGFR较低时，采用肾尿素清除率和肾肌酐清除率两者的
4、较低时，采用肾尿素清除率和肾肌酐清除率两者的算术算术平均数平均数来计算残肾来计算残肾GFRGFR（残肾（残肾CcrCcr）CrCr分泌分泌尿素重吸收尿素重吸收Ccr的计算公式每周总Ccr=残肾Ccr+腹膜Ccr 残肾Ccr(L/周)=腹膜Ccr(L/周)=标准化每周Ccr不同患者体表面积（BSA）和总体水量（V）不同，在评价Ccr时必须考虑BSA与V的影响，用BSA与V对Ccr进行校正；影响V的因素多，临床上仅用BSA对Ccr进行校正。BSA的校正公式（DuBois-DuBois公式）BSA=0.007184体重0.425(kg)身高0.725(cm)v标准化每周Ccr=Kt/V（二）尿素清除
5、指数（Kt/V）vK：尿液和腹透液中尿素的清除率（ml/min）vt：透析时间vKt：一定时间内尿素的清除量vV：尿素的分布容积（根据尿素单室动力学模型，尿素均匀分布于全部体液构成的单室中，故尿素的分布容积相当于患者的体液总量）每周总Kt/V=（每日残肾Kt/V+每日腹膜透析Kt/V）每周透析天数每日残肾Kt/V=每日腹膜Kt/V=Kt/V的计算公式V（采用Watson公式）v男性成年：V=2.447-0.09516年龄(yr)+0.1704身高(cm)+0.3362体重(kg)v女性成年：V=-2.097+0.1069身高(cm)+0.2466体重(kg)v男性儿童：V=0.01身高(cm)
6、体重(kg)0.68-0.37体重(kg)v女性儿童：V=0.14身高(cm)体重(kg)0.64-0.35体重(kg)注：肥胖、营养不良者使用理想体重（理想体重=身高-105）测定Ccr、Kt/V的注意点(一)1.腹膜Kt/V、Ccr的检测基于24小时腹透引流液的容量、尿素、肌酐的测定。留取方法：将24小时的透析液收集在一个大容器内，测量容积，混匀取样计算简单测定每袋透出液的容积(Vi)，在每袋中取样测浓度(Ci)再计算计算复杂分别称重记录总量全部倒入桶内混匀取样测定Ccr、Kt/V的注意点(二)2.测定血尿素、血肌酐：CAPD病人：取血时间无特殊要求CCPD、NIPD病人：全天血浓度不恒定
7、，溶质浓度要反映24小时的平均水平，故最好在循环间期抽血，CCPD在PD液留置腹腔的中点时，NIPD在白天干腹中点时CAPD白天白天存腹存腹夜间存腹夜间存腹CCPD日间长时间存腹日间长时间存腹夜间夜间频繁频繁换液换液NIPD日间干腹日间干腹夜间夜间频繁频繁换液换液取血取血取血取血取血取血测定Ccr、Kt/V的注意点(三)3.较高的葡萄糖浓度影响肌酐值的检测，使之升高 每55mmol/L的葡萄糖会使肌酐值升高44mol/L，要校正。校正肌酐的计算：肌酐校正因子=2.5%新鲜腹透液肌酐(mg/dl)/葡萄糖(mg/dl)校正的肌酐(mg/dl)=腹透液肌酐(mg/dl)-腹透液葡萄糖浓度(mg/d
8、l)肌酐校正因子 每个实验室都有自己的校正因子。我们医院：0.000515葡萄糖55mmol/L相当于1000mg/dl肌酐44mol/L相当于0.5mg/dl测定Ccr、Kt/V的注意点(四)4.检测时，病人处于稳定的临床状态（稳定的体重、稳定的尿素、肌酐浓度），腹膜炎治愈至少4周以后计算计算CcrCcr、Kt/VKt/V的实例的实例 65岁男性患者CAPD（2000ml4次/天）已18月，基本资料如下：注：换算关系尿素 1mg/dl=0.357mmol/L肌酐 1mg/dl=88.4mol/L葡萄糖 1mg/dl=0.05551mmol/L项目项目数值数值身高170cm体重66kg24小时
9、尿量0.8L24小时腹透液引流量8.5L血尿素浓度70mg/dl(25mmol/L)血肌酐浓度10mg/dl(884mol/L)24小时尿尿素浓度252mg/dl(90mmol/L)24小时尿肌酐浓度72mg/dl(6364mol/L)腹透引流液尿素浓度63mg/dl(22.49mmol/L)腹透引流液肌酐浓度7.1mg/dl(628mol/L)腹透引流液葡萄糖浓度1050mg/dl(58.3mmol/L)1.校正腹透引流液肌酐(mg/dl)=肌酐-葡萄糖校正因子=7.1-10500.000515=6.56mg/dl2.计算BSABSA=0.007184体重0.425(kg)身高0.725(c
10、m)=0.007184660.4251700.725=1.7649(m2)3.计算V实际体重(66kg)与理想体重(170-105=65kg)相差不大V=2.447-0.09516年龄(yr)+0.1704身高(cm)+0.3362体重(kg)=2.447-0.0951665+0.1704170+0.336266=47.414.计算每周总Ccr每周总Ccr=残肾Ccr+腹膜Ccr=+=(90/250.87+6364/8840.87)/2+6.5688.4/8848.57=30.24+39.03=69.27(L/w)注意：残肾Ccr 1ml/min=110-314407=10.08L/w5.计算
11、标准化每周Ccr标准化每周Ccr=69.271.73/1.7649=67.90L/(w1.73m2)6.计算每周总Kt/V每周总Kt/V=(每日残肾Kt/V+每日腹膜透析Kt/V)每周透析天数=(+)每周透析天数=(900.8/25/47.41+22.498.5/25/47.41)7=(0.060+0.161)7=1.549(L)2010年版中国腹膜透析标准操作规程(SOP)2006年 NFK-K/DOQI标准化每周标准化每周CcrCcr、Kt/VKt/V的目标值的目标值CAPDCAPD该患者该患者标准化每周标准化每周CcrL/(wCcrL/(w1.73m1.73m2 2)505067.90K
12、t/VKt/V1.71.71.549评价评价-不充分影响溶质清除的因素（一）非处方因素残余肾功能体表面积腹膜溶质转运特性（二）透析处方因素v透析方式v透析剂量腹膜平衡试验(Peritoneal equilibration test,PET)（一）标准PET标本采集具体过程（1）前夜常规保留腹膜透析液812 h。（2）准备2.5%腹膜透析液2 L，加温至37。（3）患者取坐位，在20 min内引流出前夜保留812 h的透析液，测定其引流量。（4）患者取仰卧位，将2 L 2.5%的腹膜透析液以200 ml/min的速度灌入腹腔内，记录灌入完毕的时间，并以此定为0 h。在透析液灌入每400 ml时，
13、嘱患者左右翻身，变换体位。（5）在透析液腹腔保留0 h，收集透析液标本：从腹腔内引流出200 ml透析液，摇动23次；消毒加药口用注射器再抽出10 ml透析液，将剩余的190 ml灌回腹腔；留存标本并做标记。（6）在腹腔保留2 h时，同时抽取血标本和收集透析液标本。（7）腹腔保留4 h后，患者取坐位，在20 min内将腹腔内透析液全部引流出来，摇动腹膜透析袋23次，抽出透析液10 ml。（8）记录引流量。（9）留取的标本同时送检测定葡萄糖和肌酐浓度（二）标准PET计算和结果评估D/Pcr=0h、2 h、4 h透析液校正肌酐值（Dcr）/血肌酐（Pcr）测定点A（0 h）=Dcr1/Pcr测定点
14、B（2 h）=Dcr2/Pcr测定点C（4 h）=Dcr3/PcrD/D0=2 h、4 h透析液葡萄糖含量/0 h透析液葡萄糖含量 测定点D（0 h）=PET1/PET1 测定点E（2 h）=PET2/PET1 测定点F（4 h）=PET3/PET1其中，PET代表透析液中葡萄糖的浓度。D/PcrD/D0腹透液引腹透液引流量流量(ml)净超滤量净超滤量(ml)高转运0.82-1.030.12-0.261580-2084-470-35高平均0.66-0.810.27-0.382085-236735-320低平均0.50-0.650.39-0.492368-2650320-600低转运0.34-0
15、.490.50-0.612651-3326600-1276（三）影响PET结果的因素残留量水化作用血浆葡萄糖浓度与腹膜接触不充分腹腔引流液的处理葡萄糖与肌酐的测定误差计算计算PETPET的实例的实例65岁男性患者CAPD（2000ml4次/天）已1月，测定资料如下：注：校正腹透引流液肌酐(mg/dl)=肌酐-葡萄糖(mg/dl)校正因子=肌酐-葡萄糖(mg/dl)0.000515项目项目数值数值校正值校正值0h腹透引流液葡萄糖腹透引流液葡萄糖2450mg/dl(136mmol/L)-0h腹透引流液肌酐腹透引流液肌酐1.3mg/dl(115mol/L)0.03mg/dl(2.7mol/L)2h腹
16、透引流液葡萄糖腹透引流液葡萄糖1250mg/dl(69.4mmol/L)-2h腹透引流液肌酐腹透引流液肌酐5.6mg/dl(495mol/L)4.96mg/dl(438mol/L)4h腹透引流液葡萄糖腹透引流液葡萄糖700mg/dl(38.9mmol/L)-4h腹透引流液肌酐腹透引流液肌酐7.1mg/dl(628mol/L)6.56mg/dl(580mol/L)血肌酐浓度血肌酐浓度10mg/dl(884mol/L)-测定点A（0 h）=Dcr1/Pcr=0.03/10=0.003测定点B（2 h）=Dcr2/Pcr=5.16/10=0.516测定点C（4 h）=Dcr3/Pcr=6.56/10
17、=0.656测定点D(0 h)=PET1/PET1=2450/2450=1测定点E(2 h)=PET2/PET1=1250/2450=0.51测定点F(4 h)=PET3/PET1=700/2450=0.285该患者PET提示高平均转运何时测定PET？基础PET测定应在PD开始2-4周后进行每6个月或腹膜炎痊愈后1个月或临床出现超滤改变时三、营养状况评估的常用指标及计算（一）主观综合营养评估（subjective global assessment,SGA）v一个有用的、可重复的评价患者营养状况的指标v一种基于病史和体格检查的主观性简单评价方法改良法SGA1.体重改变（最近6个月的总改变）2.
18、饮食改变3.胃肠道症状4.活动能力（营养相关的功能损伤）1 2 3 4 5 体重没有改变体重没有改变或增加或增加 体重减少体重减少 5%体重减少体重减少5%-10%体重减少体重减少10%-15%体重减少体重减少15%以上以上 1 2 3 4 5 进食固体食物进食固体食物且量无减少且量无减少 固体食物进食固体食物进食不足不足 进食流食或食进食流食或食量中度减少量中度减少 进食少量低能进食少量低能量流食量流食 几乎无法进食几乎无法进食1 2 3 4 5 无症状无症状 恶心恶心 呕吐或其他中呕吐或其他中度胃肠道症状度胃肠道症状 腹泻腹泻 严重厌食严重厌食 1 2 3 4 5 完全不受限或完全不受限或
19、较前明显改善较前明显改善 轻度或中度受轻度或中度受限限 日常生活受限日常生活受限制制 仅能从事很轻仅能从事很轻度体力活动度体力活动 卧床或仅坐轮卧床或仅坐轮椅少量活动椅少量活动 5.并发症6.身体检查（1）脂肪储备减少与皮下脂肪消耗（2）肌肉消耗迹象1 2 3 4 5 透析透析 75岁岁或中度并发症或中度并发症 透析透析 4年或年或重度并发症重度并发症 严重多种并严重多种并发症发症1 2 3 4 5 没有改变没有改变 介于二者间介于二者间 中度减少中度减少 介于二者间介于二者间 严重减少严重减少 1 2 3 4 5 没有改变没有改变 介于二者间介于二者间 中度消耗中度消耗 介于二者间介于二者间
20、 严重消耗严重消耗 说明：说明：v分值越高，代表营养越差。营养正常：分值越高，代表营养越差。营养正常：7分，轻分，轻-中度营养不良：中度营养不良：8-15分，分，重度营养不良：重度营养不良：16分分v体重变化和体格检查尤其重要。体重呈稳定或上升趋势的，应视为营养体重变化和体格检查尤其重要。体重呈稳定或上升趋势的，应视为营养良好的表现良好的表现1.DPI（daily protain intake）每日蛋白质摄入量）通过饮食回顾和记录反映透析病人DPI 通过食物成分表、食物计算软件计算DPI 缺点：手续繁琐，可靠性、精确性较差（二）DPI、nPNA、nPCR2.PNA（protain equiva
21、lent of nitrogen appearance，蛋白质相当的总氮呈现率，简称蛋白氮呈现率）人类氮质摄入的95%来自于蛋白质，在稳定状态下（既非分解也非合成），每日总氮排出可以较好的反映DPI收集24小时尿液和腹透引流液测定 比较、追踪标准化PNA（nPNA）（理想体重或标准体重等标准化）nPNA的计算公式 Randson公式 PNA(g/d)=10.76(0.69UNA+1.46)UNA(g/d)为尿液、腹膜透析液中的总尿素Bergstrom公式公式PNA(g/d)=20.1+7.5UNA 透析液中蛋白质丢失量未知透析液中蛋白质丢失量未知PNA(g/d)=15.1+6.95UNA+透析
22、液中蛋白质丢失量透析液中蛋白质丢失量(g)修正的Broah公式PNA=6.49UNA+0.294V(L)+蛋白丢失量(g)V：液体总量UNA(g/d)=尿尿素(mg/dl)24小时尿量(L)+透出液尿素(mg/dl)24小时透出液引流量(L)100标准体重标准体重=V/0.58nPNAg/(kgd)=PNA0.58/V3.PCR（protain catabolic rate，蛋白质分解代谢率）可以评估DPI（稳定的透析病人，PCR与DPI的相关系数为0.6）PCR(g/d)=10.76(UNA+1.46)UNA(g/d)=尿尿素(mg/dl)24小时尿量(L)+透出液尿素(mg/dl)24小时
23、透出液引流量(L)100nPCRg/(kgd)=PCR0.58/V计算nPNA、nPCR的注意点（一）1.为什么需要标准化？人体蛋白质的需要主要决定于无水肿和脂肪的身体体重，因而PNA、PCR常常以体重的一些指标来进行标准化，如实际体重、理想体重、标准体重即从尿素分布容积派生出的体重(V/0.58)。2.PNA、PCR与DPI的关系 PNA及PCR均可估算DPI PCR仅考虑了蛋白质代谢，而未考虑蛋白质的丢失 当透析液丢失蛋白量15g/d时，PNA=PCR+蛋白丢失量 目前认为PNA比PCR更能反映DPI计算nPNA、nPCR的注意点（二）3.使用计算公式的条件是氮平衡，若机体处于非氮平衡状态
24、（应激、感染等高分解代谢状态、生长期儿童）不能使用，故对于住院病人应用受限。4.营养状况评估需要综合SGA、血清白蛋白及前白蛋白、nPNA以及人体测量数据等四项指标分析得出，四项指标均达到标准者视为营养状况良好计算nPNA、nPCR的注意点（三）5.Kt/V与nPNA的关系 Kt/V与nPNA呈正相关。提示：随着溶质清除的增加，可以改善食欲，增加饮食蛋白质的摄入，或者Kt/V与PNA仅为数学关联，二者有共同的分子和分母计算nPNA、nPCR的实例65岁男性患者CAPD（2000ml4次/天）18月，基本资料：项目项目数值数值身高170cm体重66kg24小时尿量0.8L24小时腹透液引流量8.
25、5L血尿素浓度70mg/dl(25mmol/L)血肌酐浓度10mg/dl(884mol/L)尿尿素浓度252mg/dl(90mmol/L)尿肌酐浓度72mg/dl(6364mol/L)腹透引流液尿素浓度63mg/dl(22.49mmol/L)腹透引流液肌酐浓度7.1mg/dl(628mol/L)腹透引流液葡萄糖浓度1250mg/dl(69.4mmol/L)腹透引流液总蛋白浓度1.1g/L1.UNA(g/d)=尿尿素(mg/dl)24小时尿量(L)+透出液尿素(mg/dl)24小时透出液引流量(L)100=(2520.8+638.5)/100=7.371(g/d)2.腹透引流液蛋白质丢失量(g/
26、d)=1.18.5=9.35(g/d)3.PNA(g/d)=15.1+6.95UNA+透析液中蛋白质丢失量(g)=15.1+6.957.371+9.35 =75.67(g/d)4.nPNAg/(kgd)=PNA0.58/V =75.670.58/47.41=0.93g/(kgd)5.PCR(g/d)=10.76(UNA+1.46)=10.76(7.371+1.46)=95.02(g/d)6.nPCRg/(kgd)=PCR0.58/V =95.020.58/47.41 =1.16g/(kgd)四、总结四、总结临床上不能采用单一指标评估腹膜透析充分性，综合评估充分性内容包括临床表现、溶质清除、营养状况、容量状况等方面透析充分性常用指标透析充分性常用指标目标值目标值测定频率测定频率Kt/V1.7开始透析后每6个月测定一次Ccr50L/(w1.73m2)开始透析后每6个月测定一次SGA改良法：7分开始透析后每6个月测定一次nPNA1.0g/(kgd)3-6月测定一次nPCR1.0-1.2g/(kgd)3-6月测定一次感谢您的关注感谢您的关注