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1、胆管癌的护理胆管癌的护理解剖与生理概述解剖与生理概述胆道系统分肝内和肝外两大系统，包括肝内、肝外胆管、胆囊以及奥狄氏括约肌等。胆道系统起于毛细胆管，开口于十二指肠乳头。肝内胆管：其余肝内毛细胆管，逐级汇合成小叶间胆管、肝段、肝叶胆管和肝内左右肝管。肝外胆管：由肝外左、右肝管及肝总管、胆囊、胆总管等组成。解剖与生理概述解剖与生理概述 生理功能生理功能生理功能生理功能 肝胆系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能，对胆肝胆系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能，对胆汁排入十二指肠有重要的调节作用。汁排入十二指肠有重要的调节作用。胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的生成、分泌和代谢胆
2、汁的生成、分泌和代谢 胆管和胆囊的生理功能胆管和胆囊的生理功能胆管和胆囊的生理功能胆管和胆囊的生理功能 胆管：输送胆汁至胆囊及十二指肠。胆管：输送胆汁至胆囊及十二指肠。胆囊胆囊胆囊胆囊：包括浓缩、储存、排除胆汁和分泌的功能。：包括浓缩、储存、排除胆汁和分泌的功能。浓缩和储存胆汁浓缩和储存胆汁排除胆汁排除胆汁分泌功能分泌功能凝血功能凝血功能诊断：诊断：1、胆管癌腹腔多发转移、胆管癌腹腔多发转移2、乙状结肠癌、乙状结肠癌3、盆腔占位、盆腔占位4、慢性萎缩性胆囊癌、慢性萎缩性胆囊癌床号：x床姓名：xxx性别：x年龄：xx岁等级护理：x级护理主管医生：xx饮食：禁食病病历汇报患者因患者因“下腹疼痛一月
3、下腹疼痛一月”于于xxx年年x月月x日以日以1.消化道肿瘤？消化道肿瘤？2.腹膜多发转移瘤收入我科，腹膜多发转移瘤收入我科，完善相关检查后于完善相关检查后于x月月x日送手术室在全麻下日送手术室在全麻下行剖腹探查、结肠次全切、小肠造瘘、子宫行剖腹探查、结肠次全切、小肠造瘘、子宫附件切除、胆囊切除、肝部分切除、射频消附件切除、胆囊切除、肝部分切除、射频消融术，术毕转融术，术毕转ICU。病病 史史患者于患者于x月月xx日转回我科，予以心电监护、日转回我科，予以心电监护、吸氧、吸氧、x级护理、禁食、留置尿管、腹腔引级护理、禁食、留置尿管、腹腔引流管、流管、CVC、固定妥善，引流通畅，回肠、固定妥善，引
4、流通畅，回肠造口血运良好。予以消炎、护胃、抗感染、造口血运良好。予以消炎、护胃、抗感染、营养支持等治疗。营养支持等治疗。病病 史史病因病因1：患者的年龄大多在5070岁，男女比例 在22.5：1；2：硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎、家属性结肠息肉病、先天性胆管扩张症、肝内胆管结石患者的胆管癌发病率比普通人群高得多；3：口服亚硝胺化学物质容易诱发大鼠的胆管癌，同時伴有胆道不完全性梗阻，则胆管癌的发生率更高；4：在行胆管空肠鲁氏吻合术，肝胰壶腹括约肌成形术后由于肠内容物和细菌逆流入胆管内，长期反复感染和机械性损害可造成胆管粘膜炎症一上皮增生癌变；5：胆管腺瘤亦可癌变。病理病理病理病理 定义：胆管癌是指
5、发生左右肝管直至胆总管下端的癌肿。定义：胆管癌是指发生左右肝管直至胆总管下端的癌肿。高位胆管癌指胆囊管与肝总管汇合处以上的胆管癌，又高位胆管癌指胆囊管与肝总管汇合处以上的胆管癌，又称肝门部胆管癌称肝门部胆管癌 按发生部位：按发生部位：(1)(1)上段胆管癌上段胆管癌 (2)(2)中段胆管癌中段胆管癌 (3)(3)下段胆管癌下段胆管癌 一般分型：硬化型、乳头型、结节型、弥漫型一般分型：硬化型、乳头型、结节型、弥漫型 按癌细胞类型、分化程度和生长方式，可分为：按癌细胞类型、分化程度和生长方式，可分为：乳头乳头状腺癌；状腺癌；高分化腺癌；高分化腺癌；低分化腺癌；低分化腺癌；未分化癌；未分化癌；印戒细
6、胞癌；印戒细胞癌；鳞状细胞癌。以乳头状腺癌和高分化鳞状细胞癌。以乳头状腺癌和高分化腺癌的疗效最好。腺癌的疗效最好。血常规：血常规：白细胞：白细胞：37.38 血红蛋白：血红蛋白：91 中性粒细胞比例：中性粒细胞比例：0.9170中性粒细胞绝对值：中性粒细胞绝对值：34.29阳性指阳性指标血生化：血生化：C反反应蛋白：蛋白：87.4Na：150乳酸脱乳酸脱氢酶：245尿素：尿素：14.89谷氨谷氨酰转肽酶：97白蛋白：白蛋白：27.2总蛋白：蛋白：49.3临床表現临床表現1 1、症状症状（1 1）黄疸黄疸（2 2）腹痛）腹痛2 2、体征体征 （1 1）黄疸：巩膜，皮肤黄染。）黄疸：巩膜，皮肤黄染
7、。（2 2）胆囊改变：胆囊缩小不可触及）胆囊改变：胆囊缩小不可触及（3 3）肝大：部分病人有肝大，质硬，有触痛或者叩痛，晚）肝大：部分病人有肝大，质硬，有触痛或者叩痛，晚期病人可有腹水和下肢水肿。期病人可有腹水和下肢水肿。辅助检查辅助检查影像学检查B超：了解肿瘤的位置，大小CT，MRI：可显示胆道梗阻的部位及肿瘤大小ERCP：了解胆总管下段的病变PTC：了解胆道情况及穿刺活检帮助明确诊断实验室检查血生化检查：血清总胆红素，直接胆红素AKP,ALP显著升高肿瘤标记CEA,CA19-9，CA125可升高或正常凝血酶原时间延长处理处理原则原则主要为手术治疗主要为手术治疗（1 1）中上段胆管空肠吻合术
8、）中上段胆管空肠吻合术（2 2）下段胰十二指肠切除术）下段胰十二指肠切除术晚期无法手术者晚期无法手术者 选择做胆管空肠选择做胆管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术，吻合术，U U形管引流形管引流术等或放置内支架引流术等或放置内支架引流 2 2胰瘘胰瘘3.胆管炎4.消化道出血5.肝肾功能衰竭6.顽固性腹水，胸水，肠粘连 1 1胆瘘：胆瘘：术后并发症术后并发症术后并发症术后并发症 护理评估护理评估术前评估术前评估健康史健康史健康史健康史一般资料：年龄、性别、出生地、居住地、饮食习惯、营养状况、一般资料：年龄、性别、出生地、居住地、饮食习惯、营养状况、工作环境、劳动强度、妊娠史。工作环境
9、、劳动强度、妊娠史。既往史：有无反酸、嗳气、饭后饱胀、厌油腻食物或因此引起腹痛既往史：有无反酸、嗳气、饭后饱胀、厌油腻食物或因此引起腹痛发作史发作史,既往有无类似发作史，有无胆石症、胆囊炎和黄疸史。既往有无类似发作史，有无胆石症、胆囊炎和黄疸史。家族史：家族中有无类似疾病史家族史：家族中有无类似疾病史身体状况身体状况身体状况身体状况局部：右上腹疼痛的诱因、部位、性质及有无放射痛；局部有无腹局部：右上腹疼痛的诱因、部位、性质及有无放射痛；局部有无腹膜刺激征等。膜刺激征等。全身：有无神志淡漠、烦躁、谵妄、昏迷等意识障碍；有无食欲减全身：有无神志淡漠、烦躁、谵妄、昏迷等意识障碍；有无食欲减退、恶心呕
10、吐、体重减轻、贫血、黄疸、发热、寒战、腹水等症状。退、恶心呕吐、体重减轻、贫血、黄疸、发热、寒战、腹水等症状。辅助检查辅助检查 胆道系统特殊检查及重要脏器功能检查的结果胆道系统特殊检查及重要脏器功能检查的结果护理诊断护理诊断/问题问题1.1.疼痛疼痛：与手术有关。与手术有关。2.2.神志改变神志改变：嗜睡嗜睡3.3.体液不足体液不足：与与T T管引流、感染休克有关。管引流、感染休克有关。4.4.营养失调：低于机体需要量与感染、手术创伤等有关。营养失调：低于机体需要量与感染、手术创伤等有关。5.5.皮肤完整性受损皮肤完整性受损：与皮肤瘙痒与皮肤瘙痒,引流液刺激引流液刺激,皮肤水肿等有皮肤水肿等有
11、关。关。6.6.焦虑焦虑/恐惧恐惧：与胆道疾病反复发作，担心预后等有关。与胆道疾病反复发作，担心预后等有关。7.7.潜在并发症潜在并发症：黄疸黄疸,出血出血,胆瘘胆瘘,8.8.电解质紊乱电解质紊乱：与梗阻频繁呕吐有关与梗阻频繁呕吐有关9.9.误吸：误吸：频繁呕吐频繁呕吐预期目标预期目标1.疼痛减轻。疼痛减轻。2.神志恢复正常。神志恢复正常。3.病人体液维持在正常范围。病人体液维持在正常范围。4.营养状况得到改善。营养状况得到改善。5.皮肤粘膜无破损和感染。皮肤粘膜无破损和感染。6.情绪稳定，自述焦虑减轻。情绪稳定，自述焦虑减轻。7.并发症得到及时发现和处理或无并发症发生。并发症得到及时发现和处
12、理或无并发症发生。术前护理术前护理并发症的预防并发症的预防（1 1）拟行胆肠吻合术者，术前）拟行胆肠吻合术者，术前3 3日口服卡那霉素、日口服卡那霉素、甲硝唑等，术前甲硝唑等，术前1 1日晚行清洁灌肠。观察药物疗日晚行清洁灌肠。观察药物疗效及副作用。效及副作用。（2 2）肌注维生素）肌注维生素K1 10mgK1 10mg，每日，每日2 2次。纠正凝血次。纠正凝血机能障碍，应观察其疗效及有无副作用出现。机能障碍，应观察其疗效及有无副作用出现。心理护理心理护理 观察了解病人及家属对手术的心理反观察了解病人及家属对手术的心理反应，有无烦躁不安、焦虑、恐惧的心理。耐心倾应，有无烦躁不安、焦虑、恐惧的心
13、理。耐心倾听病人及家属的诉说。根据具体情况给予详细解听病人及家属的诉说。根据具体情况给予详细解释，说明手术的重要性，疾病的转归，以消除其释，说明手术的重要性，疾病的转归，以消除其顾虑，积极配合手术。顾虑，积极配合手术。术后护理术后护理病情观察（1 1）生命体征）生命体征（2 2）观察、记录有无出血和胆道渗出）观察、记录有无出血和胆道渗出（3 3）黄疸程度、消退情况）黄疸程度、消退情况并发症的观察和预防（1）黄疸（2）出血（3）胆瘘护理措施护理措施 4 4、稳定情绪、稳定情绪 鼓励病人保持乐观情绪，正确对待疾病和预后，尤其对晚鼓励病人保持乐观情绪，正确对待疾病和预后，尤其对晚期胆管癌病人，心理上
14、给予开导，生活上给予关心照顾，尽量满足其要期胆管癌病人，心理上给予开导，生活上给予关心照顾，尽量满足其要求，鼓励其主动配合治疗，提高生活质量求，鼓励其主动配合治疗，提高生活质量 意识改变护理措施意识改变护理措施1.评估引起意识改变的原因(可能与肝性脑病及的钠血症有关)2.评估意识改变的严重程度3.严密观察瞳孔大小及对光反应 4.安全护理,予保护性约束5.遵医嘱使用护肝药物6.纠正低钠血症 肝性脑病的分期肝性脑病的分期一期一期:前驱期前驱期 轻度意识改变和行为异常轻度意识改变和行为异常二期二期:昏迷前期昏迷前期 以意识错乱以意识错乱,睡眠障碍睡眠障碍,行为异常行为异常三期三期:昏睡期昏睡期,以昏
15、睡和精神错乱为主以昏睡和精神错乱为主四期四期:昏迷期昏迷期,神智完全丧失神智完全丧失,不能唤醒不能唤醒.当前医疗进展当前医疗进展状况状况 传统的观点认为胆管癌的预后极差，但随着根治性传统的观点认为胆管癌的预后极差，但随着根治性切除术的开展、记忆合金胆道内支架的应用，以及切除术的开展、记忆合金胆道内支架的应用，以及术后综合性治疗措施的应用，根治性切除术后术后综合性治疗措施的应用，根治性切除术后2 2年生年生存率己达存率己达40407070，姑息性治疗后平均生存期己，姑息性治疗后平均生存期己超过超过1 1年，患者的生活质量也有所改善，但年，患者的生活质量也有所改善，但5 5年生存年生存率仍然较低。
16、率仍然较低。误误 吸吸误吸的定义误吸的预防（1）减少胃内容物滞留（2）促进胃排空（3）降低胃液PH（4）降低胃内压（5）加强对呼吸道的保护 误吸的处理1、先查口咽，如见异物，立即消除：2、再作气管内吸引。3、随即作间断正压呼吸4、其他处理5、麻醉病人，特别是临产妇、消化道梗阻或胃、食管出血，以及饱食、醉酒、外伤等急症病人，有误吸的可能，应予重视。关键在预防其发生健康教育健康教育1.恢复正常饮食，宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构，2、定期复查遵医嘱服药并定期到医院复诊，按时服药3、生活要有规律，注意劳逸结合4、带引流管出院时告知注意事项，尽量穿宽松柔软的衣服，防止引流管受压。低钠血症护
17、理低钠血症护理 积极治疗原发病积极治疗原发病,静脉输注高渗盐水或含盐溶液静脉输注高渗盐水或含盐溶液,轻中度缺钠病人一般补充轻中度缺钠病人一般补充5%5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水,重度缺钠病人先输晶体溶液重度缺钠病人先输晶体溶液,再输胶体溶液等以补足血容再输胶体溶液等以补足血容量量,再静脉滴注高渗盐水再静脉滴注高渗盐水,以进一步恢复细胞外液的渗透压以进一步恢复细胞外液的渗透压.低渗性缺水的低渗性缺水的补钠量可按下列公式计算补钠量可按下列公式计算:需补钠量需补钠量:*体重体重(kg)*0.6(kg)*0.6(女性女性0.5)0.5)需注意补钠速度不宜过快低钠血症的护理低钠血症的护理1.1.轻度缺钠轻度
18、缺钠:血清钠在血清钠在130mmol/L130mmol/L左右左右,感疲乏感疲乏,头晕头晕,软弱无力软弱无力,口渴不明显口渴不明显,尿中钠含量减少尿中钠含量减少.2.2.中度缺钠中度缺钠:血清钠血清钠120mmol/L120mmol/L左右左右,除上述表现外除上述表现外,还伴恶心还伴恶心,呕吐呕吐,脉搏细速脉搏细速,血压不稳或下降血压不稳或下降,脉压差变小脉压差变小,浅静脉瘪陷浅静脉瘪陷,尿量减少尿量减少,尿中几乎不含钠和氯尿中几乎不含钠和氯.3.3.重度缺钠重度缺钠:血清钠低于血清钠低于110mmol/L,110mmol/L,病人神智不清病人神智不清,四肢发凉甚至意识模糊四肢发凉甚至意识模糊,木僵木僵,惊厥或昏迷惊厥或昏迷.