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1、二胎产后出血预防的时机及药物应用2018.6.132018.6.13武汉武汉目录 02预防产后出血的正确时机01二胎带来的产后出血风险CONTENT02预防产后出血药物的应用（妊高症）全国年出生人口中华人民共和国国家统计局；中华人民共和国国民经济和社会发展统计局出生人口（万人）出生人口（万人）200620072008200920102011201220132014201520161300140015001600170018001640168716551846单独二胎全面二胎卫计委发布：2016年1-6月，我国孕产妇死亡率同比上升30%全面开放二胎后带来的产科挑战中华妇产科杂志2014年10月：
2、我国剖宫产率居高不下，已达54%文献报道，高龄经产妇产后出血的发生率是年轻经产妇的6.3倍1、中华人民共和国国家统计局；中华人民共和国国民经济和社会发展统计局2、Postponedpregnanciesandrisksofveryadvancedmaternalage.;SwissMedicalWeekly2016;146高龄瘢痕子宫全面二胎高危因素PH例数PH发生率(%)POR95%CI分娩方式阴道分娩42630.250.011.00ReferenceVBAC6390.882.702.23-3.26首次剖宫产66311.866.545.95-7.18再次剖宫产68062.998.908.09
3、-9.79多胎妊娠否177320.750.011.00Reference是6072.221.411.16-1.71-年龄（岁）15-2419910.230.011.00Reference25-2933670.532.191.93-2.49-30-3455020.973.803.36-4.3035-3952731.946.735.94-7.624022063.8111.8310.19-13.73美国19982003年18339例PH高危因素分析WhitemanMK,KuklinaE,HillisSD,etal.Incidenceanddeterminantsofperipartumhystere
4、ctomy.ObstetGynecol2006;108(6):14861492高龄是产后大出血的独立高危因素孕前关注高危因素第三产程积极处理关注产后2小时预防产后出血的预防迫在眉睫孕产妇死亡子宫切除输血席汉氏综合征分娩工作效率过低减少发生目录 02预防产后出血的正确时机01二胎带来的产后出血风险CONTENT02预防产后出血药物的应用（妊高症）关于积极处理第三产程的荟萃分析目前已更新5次：2000年、2004年、2007年、2011年、2015年，持续更新中BegleyCM,GyteGML,DevaneD,McGuireW,WeeksA.Activeversusexpectantmanagem
5、entforwomeninthethirdstageoflabour.ochraneDatabaseofSystematicReviews2015,Issue3.Art.关于自然分娩“积极处理第三产程”的荟萃分析（2015）1990年2011年阴道分娩产妇N=8247此荟萃分析包括：7个研究BegleyCM,GyteGML,DevaneD,McGuireW,WeeksA.Activeversusexpectantmanagementforwomeninthethirdstageoflabour.ochraneDatabaseofSystematicReviews2015,Issue3.Art.
6、7个研究的数据参考了05Hinchingbrooke1998publisheddataonlyLancet1998;351:6939.（柳叶刀）0403Bristol1988publishedandunpublisheddata1989;Manchester,UK;1989:19-31.BMJ1988;297:1295300.（英国医学杂志）02Brighton1993publisheddataonlyEurJObstetGynecolReprodBiol1993;48:1922.（欧洲妇产科杂志）01AbuDhabi1997publisheddataonlyAmJObstetGynecol1
7、997;177:7704.（美国妇产科杂志）BegleyCM,GyteGML,DevaneD,McGuireW,WeeksA.Activeversusexpectantmanagementforwomeninthethirdstageoflabour.ochraneDatabaseofSystematicReviews2015,Issue3.Art.Begley1990publishedandunpublisheddataMidwifery 1990;6:317.（欧洲助产士协会，助产）Jangsten2011publishedandunpublisheddataBJOG 2011;118(3
8、):3629.（英国妇产科杂志）Jerbi2007publishedandunpublisheddataInternationalJournalofGynecology&Obstetrics2007;96(3):1989.（国际妇产科杂志byFIGO）06072015年发表积极处理期待处理VS包括催产素、前列腺素等给予宫缩剂附带对子宫的反作用力控制性牵拉脐带胎儿出生后等待子宫继续收缩胎盘与子宫壁分离以完成胎盘的娩出时机：胎儿娩出后，胎盘娩出前第三产程积极处理 VS 期待处理在宫缩剂使用的前后进行，要在脐带搏动停止之前完成尽早钳夹脐带？BegleyCM,GyteGML,DevaneD,McGui
9、reW,WeeksA.Activeversusexpectantmanagementforwomeninthethirdstageoflabour.ochraneDatabaseofSystematicReviews2015,Issue3.Art.胎盘娩出前胎盘娩出时产后4-6h0100200300400整理156例产后出血产妇临床资料，比较8个时段的出血量。*与其他时段相比，P0.051、图片来源：MichaelMcMaster。2、颜建英等；产后出血不同时段出血量的危险因素分析；实用妇产科杂志2012,28（3）201043、BegleyCM,GyteGML,DevaneD,McGuire
10、W,WeeksA.Activeversusexpectantmanagementforwomeninthethirdstageoflabour.cochraneDatabaseofSystematicReviews2015,Issue3.Art.产后出血预防时机：胎盘娩出前产中、产后不同时段平均出血量/ml*120%-10%-20%-30%-40%-50%-60%-70%积极处理第三产程的益处产后出血，下降66%输血，下降65%Cochrane荟萃分析，胎盘娩出之前进行处理，相对胎盘娩出之后处理，对产后出血带来的结局的变化。*与对照组相比，RR1胎盘娩出时产后0.56小时1胎盘剥离面是主要出血
11、点，胎盘娩出时出血量最多 2胎盘娩出前进行处理，可降低产后出血66%3*314.06ml*中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志，2014，Sep：49（9）预防性使用宫缩剂1预防性子宫按摩3延迟钳夹和控制性牵拉脐带2预防产后出血最重要、且必不可少的常规推荐措施：（Ia级证据）在第三产程预防性应用宫缩剂在第三产程预防性应用宫缩剂*Cochrane的系统评价表明：与安慰剂相比预防性应用宫缩剂显著减少产后出血的发生率和需要治疗性应用宫缩剂的比率控制性牵拉脐带并非预防产后出血的必要手段。仅在接生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用。预防性使用宫缩剂后，
12、不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血（级证据）。但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。积极处理第三产程（I级推荐）最新中国指南推荐产后出血的预防措施（2014年）包括欣母沛？目录 02预防产后出血的正确时机01二胎带来的产后出血风险CONTENT02预防产后出血药物的应用（妊高症）商品名欣母沛(PGF2)卡贝缩宫素起效起效快，子宫肌注射后23分钟即起效持续时间作用长达2小时活性作用可持续大约1小时1作用强度引起全子宫强有力、协调的收缩作用温和，催产素受体有饱和性，作用强度有限作用部位子宫体和子宫下段均收缩仅对子宫体有作用，对子宫下段作用差。对前置胎盘、胎盘低置患者效果不佳
13、适应症产后出血治疗用药；中期引产产后出血预防用药，作用和催产素无差异副作用其他系统平滑肌收缩，轻微、可逆个体敏感性差异大剂量难控制。抗利尿作用水中毒我们机会点：1.无产房适应症，使用有潜在风险。2.弱宫缩剂，对子宫下段无效，作用1小时。3.有受体饱和现象，24小时1支4.与催产素连用存在竞争受体现象 欣母沛支持点：1.权威指南推荐，大量剖宫产及阴道分娩使用文献支持2.子宫体和子宫下段有效，对瘢痕子宫产妇效果甚好。3.根据病情每间隔15min使用1支，可以使用8支 4.与催产素连用存在协同作用，效果更加。1 卡贝缩宫素说明书欣母沛vs.卡贝缩宫素单位：min单位：mlBiswasA,BalR,K
14、unduMK,etal.Astudyofprophylacticuseof15-methylprostalglandinF2alphaintheactivemanagementofthirdstageoflabour.JIndianMedAssoc.2007;105(9):506,508-509*P0.05Biswas等的随机对照研究纳入100产妇，随机分成2组，分别在阴道分娩胎儿娩出后，立即使用（125gim）和麦角新碱（0.2mgim），对比评估胎盘娩出时间和出血量。欣母沛在第三产程的预防使用子宫收缩在第三产程能促进胎盘的剥离胎盘主要是结缔组织和血管，弹性较差子宫平滑肌，弹性好随着宫缩的产
15、生由于组织弹性的差别子宫内壁收缩明显而胎盘的母面基本没有收缩于是接触面产生错层有利于胎盘的剥离！u对于具有明显高危因素的产妇：如前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多、中重度贫血等2014指南建议可在第三产程预防性应用欣母沛u临床经验表明，胎盘分娩前使用欣母沛效果最佳，能显著减少胎盘娩出时间和产后出血量*。杨慧霞等，产后出血预防与处理指南2014解读，人民卫生出版社指南推荐：欣母沛第三产程预防使用高龄产妇妊娠合并症风险明显增加 30岁（N=2066）45岁（N=127）OR（95%Cl）GDM3.6%12.6%3.83(2.16-6.78)妊娠期高血压0.6%3.9%6.47(2.27-18.45)子痫
16、前期3.0%14.2%5.43(3.10-9.50)早产16.2%44.9%4.22(2.92-6.11)低体重儿5.6%11.0%2.08(1.16-3.74)剖宫产率37.5%76.4%5.39(3.54-8.19)输血率0.7%3.2%4.77(1.55-14.70)住院时间场（7天）15.1%37.8%3.42(2.34-4.99)Postponedpregnanciesandrisksofveryadvancedmaternalage.;SwissMedicalWeekly2016;146子痫前期常见的妊娠期高血压疾病1、谢幸，苟文丽妇产科学北京：人民卫生出版社，2013:65子痫前
17、期内皮损伤1一定量凝血因子缺乏变异所致的凝血功能障碍小血管痉挛1一定量凝血因子缺乏变异所致的凝血功能障碍局部缺血1全身各脏器灌流不足引起缺血、缺氧易发生宫缩乏力硫酸镁解痉降压治疗镁离子抑制宫缩易造成宫缩乏力产后出血国外推荐子痫前期患者使用宫缩剂u催产素应该缓慢的滴注，因为它的血液动力学效应在伴有重度子痫前期的患者相比于健康的孕妇中可能更不易预测。而更少的血浆容量以及舒张期心功能不全已经表明她们没有能力去增加心搏出量来应对催产素所致的血管舒张效应。u麦角生物碱对于子痫前期的患者是绝对禁忌的，因为它能潜在性地引发严重高血压以及颅内出血。这类患者如果她们的血压很高或者是没有血压监测，是不能使用麦角的
18、。ControversiesinObstetricAnesthesiaandAnalgesia剑桥大学出版社2012版u卡前列腺素（甲基-前列腺素F2）在催产素对子宫收缩无效时应该立即考虑使用。卡前列腺素中，仅欣母沛能够用于高血压的患者1.对欣母沛注射液过敏的患者；2.急性盆腔炎的患者；3.有活动性心肺肾肝疾病的患者。1.过敏体质或对本品过敏患者。2.急性盆腔炎患者。3.有活动性心肺肾肝疾病及肾上腺皮质功能不全患者。4.带宫内节育器妊娠或怀疑宫外孕者。5.严重哮喘患者。6.青光眼患者。7.胃肠功能紊乱患者。8.癫痫患者。9.高血压患者。10.镰形细胞贫血患者安列克2（国产仿制）欣母沛1（原研进
19、口）禁忌症1、欣母沛（卡前列腺素氨丁三醇注射液）说明书2、安列克（卡前列腺素氨丁三醇注射液）说明书欣母沛有效的降低妊高症产妇产后出血风险林邯枫等，卡前列素氨丁三醇在妊娠期高血压疾病中的应用，FujianMedJ,October2013.Vol.35.No.5一项前瞻性的对照研究，纳入200名妊高症产妇作为治疗组，纳入200名正常产妇作为对照组；治疗组均予以解痉、降压、镇静等治疗。治疗组胎儿娩出后立即子宫体注射欣母沛250ug，对照组胎儿娩出后立即注缩宫素20U。剖宫产后，观察和评估出血量和血压变化。术中术后2h术后24h050100150200250300350189.2883.78286.8
20、230.5696.35327.74出血量（ml）治疗组对照组治疗组对照组6.59%12.91%产后出血率*与对照组相比，p0.05欣母沛不增加妊高症产妇的血压林邯枫等，卡前列素氨丁三醇在妊娠期高血压疾病中的应用，FujianMedJ,October2013.Vol.35.No.5一项前瞻性的对照研究，纳入200名妊高症产妇作为治疗组，纳入200名正常产妇作为对照组；治疗组均予以解痉、降压、镇静等治疗。治疗组胎儿娩出后立即子宫体注射欣母沛250ug，对照组胎儿娩出后立即注缩宫素20U。剖宫产后，观察和评估出血量和血压变化。组别术中术后30min术后2h收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压治疗组1
21、50901438914086对照组130821428814085两组用药后血压比较：（0.05）OTR/-actinOTRmRNAOTR蛋白00.511.50.5180.7010.5360.8281.0441.367未干预OT干预PGF干预贾瑞喆等，缩宫素与前列腺素对人子宫平滑肌细胞缩宫素受体表达的影响，中华生化药物杂志，,2009,30(6):379-382本研究分别用OT、PGF2a干预原代培养的子宫平滑肌细胞，检测细胞匀浆中的OTRmRNA、蛋白的表达，评估OT、PGF2a干预对子宫平滑肌细胞缩宫素受体(OTR)表达的影响。*P0.05*欣母沛能促进缩宫素受体的表达联合用药金标准缩宫素欣
22、母沛受体缝隙连接增加钙浓度下段收缩极弱易发生饱和作用全子宫收缩增加缩宫素敏感性贾瑞喆，刘晓梅，缩宫素与前列腺素对人子宫平滑肌细胞缩宫素受体表达的影响，中国生化药物杂志，2009，30卷：第6期缩宫素+欣母沛，1+12二胎大量增加高龄、瘢痕子宫产妇，大大增加产后出血的发生率，预防势在必行！预防产后出血的关键是胎盘娩出前，欣母沛在第三产程使用能显著降低产后出血的发生率！指南推荐！联合用药推荐：缩宫素+欣母沛！欣母沛增加子宫对缩宫素的敏感性，缩宫素与欣母沛联合使用更加高效；尤其是妊高症产妇！总结治疗预防应用方式出现出血或宫缩乏力者胎盘娩出之后根据情况多支使用瘢痕子宫、高龄、贫血妊高症、双胎、巨大儿前置胎盘、羊水过多等胎盘娩出之前第三产程欣母沛的临床应用方式产妇人群使用时机产妇人群使用时机谢谢 谢谢 ！预防高危产妇产后出血快速有效，安全可靠！