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1、临床输血质量控制经验交流鲁卫医发【2013】7号山东省医疗质量控制与持续改进行动计划山东省医疗质量控制与持续改进行动计划（2013-2015年）鲁卫医发【2013】8号山东省医疗质量控制中心管理暂行办法山东省医疗质量控制中心管理暂行办法鲁卫医发【2014】4号进一步加强医疗质量控制中心建设与管理的意见进一步加强医疗质量控制中心建设与管理的意见鲁卫办医函【2014】60号20142014年全省医政与医疗服务监管工作要点年全省医政与医疗服务监管工作要点一、省卫计委高度重视医疗质控一、省卫计委高度重视医疗质控医疗质控中心应挂靠在医疗机构；2015年底省级质控中心不少于40个，市级质控中心不少于20个
2、，县级质控中心不少于10个；三甲综合医院可申请省级质控中心，三乙以上综合医院可申请市级质控中心，二乙以上综合医院可申请县级质控中心；省级质控中心质控三级医疗机构，指导市级质控中心；市级质控中心质控二级医疗机构，指导县级质控中心；县级质控中心质控基层医疗机构。4医疗质控工作的重点：1、完善诊疗规范标准体系。2、加强质量控制与考核。护、药、检、放、感染等专业辅助支撑质控中心要选取本专业3个项目进行质量控制和质量考核。3、加强质控评价工作。临床检验结果“一单通”项目和范围要进一步扩大，影像检查结果“一片通”和采供血机构、输血科（血库）、皮肤性病、病理、消毒供应等专业室间质评项目不低于5个，基本覆盖所
3、有三级综合医院和相关专科医院。省级医疗质控中心出具的质评结论作为省内检查结果互认的依据。4、加强信息化建设。各级卫生行政部门对医疗机构开展医疗质量监督检查、监督指导和评估评价，应该优先选取相关专业质控中心专家，优先听取或采纳质控中心意见建议。从2014年起，质控中心的质控结论应当作为当地医疗机构科室标准化建设（医院评审）、专业技术准入、临床重点专科评选、卫生专业评先树优的必备依据，具有“一票否决”权。2014年医政与医疗服务工作要点（八）加强医院信息化建设。建立以病案首页为重点的医院日常运行监测机制和以质控中心为依托、以信息化为支撑的常见病、多发病诊疗质量评价机制，定期公布辖区内医疗机构运行、
4、医疗质量与安全监测指标。（十）加强临床科室标准化建设。强化现有临床科室、临床专业标准和建设管理指南落实，重点完成ICU、急诊科、输血科、康复科等临床科室标准化建设工作，年底前二级以上综合医院达标率达到85%以上。（十五）提高临床质控水平。开展或扩大采供血机构、输血科（血库）、皮肤性病、病理、临床检验等专业的室间质评，加快推进质控规范化水平。1、制定全省临床输血质量控制标准；2、在全省开展输血科（血库）室间质评；3、逐步建立健全医院之间合理用血评价制度；4、推广节约用血新技术；5、建立健全覆盖全省的输血质控网络；6、逐步实行输血科从业人员上岗培训；7、建立临床输血医师培训制度；8、建立疑难血型鉴
5、定和疑难配血培训基地；9、建立标准化的技术操作规范；10、推动医院输血管理信息系统功能的完善和统一；11、实现输血管理信息化，通过病案首页对临床用血实行日常监控。二、山东省输血质控中心发展规划二、山东省输血质控中心发展规划三、临床输血质量控制经验交流三、临床输血质量控制经验交流输血质量控制目标输血质量控制目标高学历人才的引进临床医师（输血医师）的培养（参考药师）检验技师的培养法律法规的熟练应用操作规程的熟练掌握不同疾病的输血科研论文撰写能力信息化系统的熟练使用四、人员质控四、人员质控冰箱温度的计量校准离心机转速计量校准加样器移液量计量校准温湿度计的计量校准不同仪器设备的比对自动化设备的日、周、
6、月、年保养五、设备质控五、设备质控试剂和设备的双重质控试剂的选择和准入试剂的保存环境试剂应用浓度的控制室内质控（精密性）：自制和商品化质控品室间质评（准确性）：市、省、国家、国际六、试剂质控六、试剂质控红细胞悬液的配置红细胞悬液的配置（全国临床检验操作规程第三版）（全国临床检验操作规程第三版）悬液浓度（%）压实红细胞（滴）盐水（滴）212.0ml（40）510.8ml（16）1010.4ml（8）2010.2ml（4）14准确性和精密性准确性和精密性A.准而精B.准不精C.不准而精D.不准不精15偏差（偏差（BiasBias）和精密度（）和精密度（PrecisionPrecision）偏差精密
7、度真值（靶值）均值 测定值冷链温度控制：血站运输、血液处置、冰箱保存、暂存、输注加温温度监控系统的使用辐照血液的保存血浆解冻后保存未出库血液二次发放质量检查：上清、分层、细胞、外观、标签供受双方血型复检、配血血浆次侧配血七、血液质控七、血液质控患者信息唯一性（门诊和住院信息通用、急诊三无患者身份确定）采集、流转、接收、储存、销毁有记录不同标本的采集要求：数量、抗凝剂、时限血型和交叉配血分别采集八、标本质控八、标本质控说明书推荐方法操作规程推荐方法专家共识推荐方法掌握方法的局限性持续的新技术开展：血栓弹力图技术、新生儿溶血病确诊、血小板抗体、采自体血等院内空白根据所掌握的进展及时修订SOP举例:
8、RhD阴性确认试验需要至少两种或两个批号IgG抗D血型检测采用双人检测、复查的方法出具报告九、方法质控九、方法质控GB19489实验室生物安全通用要求清洁、污染、半污染分区配备高压蒸汽灭菌器室内温湿度控制在18-26 、30-70%非接触式洗手设备可靠的双电路电力供应洗眼设施生物安全柜医疗垃圾的转运、暂存十、环境质控十、环境质控申请用血超过3天作废申请过程中患者死亡或出院的对策急诊用血 三无患者的处理网络瘫痪的应急处理手术意外用血的处理不良事件上报十一、流程质控十一、流程质控输血不良事件分级输血不良事件分级输血严重危害（输血严重危害（SHOTSHOT）（Serious Hazards of T
9、ransfusion Serious Hazards of Transfusion）输血适应证的把握定期的输血相关知识的培训输血权限考核新入院员工的培训每月对终末病历的抽查每月对运行病历的检查每月发布质控简报公布并和绩效挂钩医师之间用血评价：单病种用血量、不同检验指标、用血患者比率、用血/申请比率十二、医师的质控十二、医师的质控一次申请用血量或24小时内实际用血量1600ml需要填写或补签临床用血审批表，经输血科、医务部批准。u计算方法计算方法全血200/400ml红细胞1u=200ml血浆1u=100mlu举例举例u400ml全血+6u红细胞+600血浆=1600ml大量用血名词释义大量用血
10、名词释义输血文书评价内容输血文书评价内容u临床输血申请单u大量用血审批表u病历首页是否输血u输血治疗同意书u血型报告单u入院五项u交叉配血报告单u输血监护单u手术安全核查表u手术用血记录u麻醉用血记录u输血病程记录u每月合理用血评价表标本采集危急值报告的记录血液发放环节的核对血液输注的顺序血液输注的时限输血监控记录十三、输血护理质控十三、输血护理质控麻醉师术前巡视手术备血情况术前九项检查血型作为手术申请的必要条件之一术中用血制度的建立术中用血申请、取消术中用血每月评价十四、手术麻醉质控十四、手术麻醉质控室间质评专项检查标准化建设医院评审出院人均用血量手术台均用血量输血患者比率输血患者人均用血量单病种用血量不同手术级别用血量自体输血率十五、医院之间评价十五、医院之间评价输血科工作站统计报表医生工作站护士工作站手麻工作站山东省输血管理系统基本功能规范（征求意见稿）十六、输血管理信息系统（十六、输血管理信息系统（BISBIS）2014年8月感谢威海输血质控中心对全感谢威海输血质控中心对全省输血质控工作的大力支持省输血质控工作的大力支持