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1、血管性认知障碍血管性认知障碍(VCI)小小卒中卒中 大大问题问题汪汪 凯凯Email: 安徽医科大学第一附属医院神经病学科安徽医科大学第一附属医院神经病学科6060岁以上的老人岁以上的老人:痴呆痴呆脑卒中脑卒中心血管疾病心血管疾病癌症癌症Lancet Lancet 2005;366:21122005;366:21121717Dementia?Alzheimer and other dementias per 100,000A century of cognitive declineIf we live long enough,will we all become demented?Normal
2、AgingDementiaThe twentieth century has witnessed a dramatic prolongation of lifespan,but little progress in preventing age-related cognitive decline.Nature 2000认知认知 (Cognition)(Cognition)日常生活（日常生活（ADLADL）行为行为 (Behavior(Behavior)第一个确诊的阿尔茨海默病患者痴呆主要症状群Alois Alzheimer(18641915)痴呆的分类痴呆的分类Mild cognitive i
3、mpairmentDementia with Lewy bodiesVascularMixedOtherAlzheimersmildAlzheimersmoderateAlzheimerssevereSource:Icon and Landis,Fall 2000Alzheimers disease15%2%14%13%1%22%55%11%22%变性病 Alzheimer病(AD)额颞叶痴呆 Pick病 路易体痴呆(LBD)非变性病:血管性痴呆 感染性痴呆 代谢性脑病 中毒性脑病痴呆的病因痴呆的病因THE LANCET Neurology 2004痴呆的血管因素痴呆的血管因素ApoE4Apo
4、E4等位基因等位基因高血压高血压高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症糖尿病、肥胖、代谢综合症糖尿病、肥胖、代谢综合症吸烟吸烟DementiaDementiaDementiaDementia动脉粥样硬化及冠状动脉疾病、心衰动脉粥样硬化及冠状动脉疾病、心衰房颤房颤血管性认知障碍血管性认知障碍(VCI)nVCI的概念、历史及危险因素的概念、历史及危险因素nVCI的神经影像学研究的神经影像学研究nVCI的生物学研究进展的生物学研究进展nVCI的认知神经心理学研究进展的认知神经心理学研究进展nVCI的诊断流程及干预策略的诊断流程及干预策略脑血管病不仅仅是偏瘫或死亡不仅仅是偏瘫
5、或死亡“人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能恢复人的本性性，只有恢复脑的功能才能恢复人的本性”认知功能损害是对人性的损害！认知功能损害是对人性的损害！乔治乔治.布什布什,1990,1990年签署年签署“脑的十年（脑的十年（Decade Decade of Brainof Brain）”法案法案The field of VCI has made significant progress over the past decade,including the discovery of CADASIL,the fi
6、rst genetic form of a vascular cognitive disorder！-NatureThe most common form of cognitive impairment！Lancet Neurol 2008;7:24655广泛性广泛性!可预防性可预防性!异质性异质性!VCI历史回顾：历史回顾：n n1899189918991899年：年：年：年：动脉硬化与老年性痴呆动脉硬化与老年性痴呆动脉硬化与老年性痴呆动脉硬化与老年性痴呆n n1 1 1 1969969969969年：年：年：年：Mayer-GrossMayer-GrossMayer-GrossMayer-
7、Gross等描述血管性痴呆（等描述血管性痴呆（等描述血管性痴呆（等描述血管性痴呆（VaD,VaD,VaD,VaD,脑功能脑功能脑功能脑功能不全）不全）不全）不全）n n1 1 1 1974974974974年：年：年：年：Hachinski Hachinski Hachinski Hachinski 等提出多发梗死性痴呆（等提出多发梗死性痴呆（等提出多发梗死性痴呆（等提出多发梗死性痴呆（MIDMIDMIDMID）n n1985198519851985年：年：年：年：Loeb Loeb Loeb Loeb 提出适用广泛的提出适用广泛的提出适用广泛的提出适用广泛的VaDVaDVaDVaD概念；概念
8、；概念；概念；n n1990s1990s1990s1990s：HachinskiHachinskiHachinskiHachinski等提出血管性认知功能损害（等提出血管性认知功能损害（等提出血管性认知功能损害（等提出血管性认知功能损害（VCI)VCI)VCI)VCI)认知损害认知损害脑血管病脑血管病因果关系的证据因果关系的证据近年研究发现：有些脑血管病是可以隐袭起病，逐渐进展？近年研究发现：有些脑血管病是可以隐袭起病，逐渐进展？美国美国-加拿大加拿大VCIVCI标准标准2006年联合发布年联合发布VCI的统一标准的统一标准推进了对推进了对VCI的规范性防治！的规范性防治！Stroke.200
9、6;37:2220-2241 National Institute of Neurological Disorders andStrokeCanadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards血管性认知障碍血管性认知障碍(VCI)(VCI)有轻度认知障碍、但有轻度认知障碍、但尚未达到痴呆诊断标尚未达到痴呆诊断标准的脑血管病患者准的脑血管病患者最常见的认知功能损害类型最常见的认知功能损害类型患病率超过患病率超过ADAD！广义的广义的VCIVCI各种类型的血管各种类型的血管病变引起的认知病变引起的认
10、知损害损害所有已知的所有已知的VDVD类型和混类型和混合型痴呆（合并有脑血合型痴呆（合并有脑血管病的管病的ADAD患者）患者）VCIVCI的不同临床类型的不同临床类型非痴呆血管性认知损害（非痴呆血管性认知损害（VCINDVCIND）血管性痴呆（血管性痴呆（VaDVaD）混合性痴呆（混合性痴呆（mixed dementiamixed dementia）按病因及病理特点分类：按病因及病理特点分类：皮质性皮质性 出血性出血性皮质下皮质下 心源性心源性低灌注低灌注 遗传性遗传性Progression of impairment in VCI成功老人成功老人 aMCI aMCINCVCINDVDNeur
11、ology 57(2001)714716.5 Years50%卒中卒中 高血压高血压糖尿病糖尿病动脉粥样硬动脉粥样硬化等化等小血管病变小血管病变大血管病变大血管病变低灌注低灌注卒中与卒中与VCI引起引起VCI的各种血管性危险因的各种血管性危险因素是可以预防治疗的！素是可以预防治疗的！Stroke:cognitive dysfunctionNature 2009Incidence of Dementia After Ischemic StrokeStroke.2002;33:2254-2262四分之一的老年人在四分之一的老年人在卒中之后卒中之后3个月达到个月达到了了VD的诊断标准的诊断标准卒中导
12、致认知功能损害的风险显著增高卒中导致认知功能损害的风险显著增高痴呆的相对危险度（痴呆的相对危险度（RRRR）:有卒中史有卒中史VSVS无卒中史无卒中史RR3.7RR6.6所有老年人，所有老年人，7575岁的老年人岁的老年人Dement Gerlatr Cogn Disord,2007血管性认知障碍血管性认知障碍(VCI)nVCI的概念、历史及危险因素的概念、历史及危险因素nVCI的神经影像学研究的神经影像学研究nVCI的生物学研究进展的生物学研究进展nVCI的认知神经心理学研究进展的认知神经心理学研究进展nVCI的诊断流程与干预策略的诊断流程与干预策略VCI的神经影像学的神经影像学决定血管性损
13、害的性质和范围，证实脑血管病及其决定血管性损害的性质和范围，证实脑血管病及其严重程度的诊断。严重程度的诊断。排除或证实其他可能导致认知损害的脑疾病。了解排除或证实其他可能导致认知损害的脑疾病。了解脑血管病与认知损害的关联性。脑血管病与认知损害的关联性。功能性血管成像用于评价功能性血管成像用于评价VCIVCI的脑血流及代谢。对脑的脑血流及代谢。对脑的小血管病变的认知损害有重要意义。的小血管病变的认知损害有重要意义。Stroke.2006;37:248-255VCI缺乏特异性的神经影像学特征，临床研究中需缺乏特异性的神经影像学特征，临床研究中需统一神经影像学评价指标。统一神经影像学评价指标。Nat
14、ional Institute of Neurological Disorders andStrokeCanadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards推荐的神经影像学的检查方法及评价标准推荐的神经影像学的检查方法及评价标准隐匿性脑梗死与隐匿性脑梗死与VCIVCIStroke.2004;35:742-746.隐匿性脑梗死的发生率隐匿性脑梗死的发生率是症状性脑梗死的是症状性脑梗死的5 5倍倍隐匿性脑梗死的发生隐匿性脑梗死的发生VCIVCI的风险至少增加的风险至少增加2 2倍倍腔隙性脑梗死与腔隙
15、性脑梗死与VCIVCI 1-21-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加2020倍，倍，特别是关键部位的梗塞特别是关键部位的梗塞JAMA Nun研究：研究：JAMA.1997 12;277(10):813-817 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA)与与VCINeurology.2004 10;62(3):376-80 44%44%的的TIATIA患者弥散加权成患者弥散加权成像像(DWI)(DWI)在早期可显示梗死灶在早期可显示梗死灶大脑中动脉主干闭塞大脑中动脉主干闭塞大脑前动脉主干闭塞大脑前动脉主干闭塞大脑中动脉分支闭塞大脑中动脉分支闭塞颈内动脉主干闭塞颈内
16、动脉主干闭塞丘脑的梗塞丘脑的梗塞海马及内侧颞叶的梗塞海马及内侧颞叶的梗塞中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞脑分水岭区梗死脑分水岭区梗死脑白质病变与脑白质病变与VCIVCIVD的脑室旁白质病变是AD的11.6倍，正常人群的3.4倍，VD的皮质下白质病变是AD的2.6倍，正常人群的13.5倍Lancet Neurology 2003;2:8998NeuroImage,2008,42:12371243Memory:Evidence from WMLc o r t e x 4 6(2 0 1 0)4 7 4 4 8 9Diffusion tensor imaging(DTI)in VCIJournal
17、of the Neurological Sciences 268(2008)6064Diffusion tensor imaging(DTI)in VCIADC:ADC:表现弥散系数表现弥散系数FA:FA:各向异性值各向异性值Diffusion tensor imaging(DTI)in VCINeurobiology of Aging 29(2008)1070107918FDG PET in VCI（VBM）Journal of Cerebral Blood Flow&Metabolism(2006)26,12131221血管性认知障碍血管性认知障碍(VCI)nVCI的概念、历史及危险因素的
18、概念、历史及危险因素nVCI的神经影像学研究的神经影像学研究nVCI的生物学研究进展的生物学研究进展nVCI的认知神经心理学研究进展的认知神经心理学研究进展nVCI的诊断流程与干预策略的诊断流程与干预策略VCI的分子生物学研究的分子生物学研究Neuroscience Letters 463(2009)611TAAR6Journal of Cerebral Blood Flow&Metabolism,2008Neuroscience Letters 436(2008)223226HSP70overexpression of serum response factor(SRF)Nature cel
19、l biology volume 11,2009NCVCIGenetics of VCI（CADASIL，CAA）Stroke.2006;37:248-2551 1、基基因因能能决决定定个个体体对对卒卒中中的的易易感感性性。2 2、基基 因因 决决 定定 脑脑 组组 织织 对对 卒卒 中中 的的反反应应。3 3、VCIVCI基基因因研研究究最最大大的的挑挑战战是是能能够够获获得得大大样样本本的的具具有可靠表现型的个体。有可靠表现型的个体。genetic component in VCINotch3 mutations in CADASIL,a hereditary adult-onset co
20、ndition causing stroke and dementia,Nature 383(1996)707710.血管性认知障碍血管性认知障碍(VCI)nVCI的概念、历史及危险因素的概念、历史及危险因素nVCI的神经影像学研究的神经影像学研究nVCI的生物学研究进展的生物学研究进展nVCI的认知神经心理学研究进展的认知神经心理学研究进展nVCI的诊断流程与干预策略的诊断流程与干预策略VCIVCI的认知神经心理学研究的认知神经心理学研究Nature 2006u几种与血管病有关的几种VCI亚型已受关注u卒中后痴呆的风险与年龄、之前有无认知损害及脑血管病有关。uVCI的认知损害主要是皮层下的，
21、表现为信息加工速度的减慢及执行功能受损，而语言再认记忆相对保留。uVCI是极端异质性的（散发的、遗传的）u脑老化的认知障碍可能更多的是AD与脑血管病的共同作用。The cognitive profile of VCIVCIMemoryLangguagePressingspeedNature 2006ExecutionRegional brain and cognitive performanceNeuropsychologia 47(2009)916927At present,there is no generally accepted test battery for identifying
22、 or classifying patients with VCI!VCI 的的临床研究临床研究 National Institute of Neurological Disorders andStrokeCanadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards6060分钟方案分钟方案执行功能：语言流畅性；数字符号转换测验；连线测验执行功能：语言流畅性；数字符号转换测验；连线测验视觉空间认知视觉空间认知:Rey-Ostcrreith:Rey-Ostcrreith复杂图形学习复杂图形学习记忆：词汇学
23、习测验（记忆：词汇学习测验（CVLT-2,HVLT-RCVLT-2,HVLT-R）语言语言/词汇再现：波士顿命名测验（词汇再现：波士顿命名测验（Boston Naming Test,BNTBoston Naming Test,BNT）神经精神症状：神经精神症状：NPINPI病前认知状态：知情者问卷调查病前认知状态：知情者问卷调查可疑可疑VCI 的的筛查筛查3030分钟方案分钟方案语言流畅性；语言流畅性；数字符号转换测验；数字符号转换测验；连线测验连线测验NPINPIMMSEMMSE数字符号转换测验数字符号转换测验(DSST)n呈现的是印刷好的符号，要求受试者将无意义的符号转化为数字计分方法：共
24、计 110个符号，90秒内转换符号的个数Stroop Test先让被试认清颜色，以及颜色的字先让被试认清颜色，以及颜色的字：请尽快说出点的颜色。：请尽快说出点的颜色。：请尽快说出汉字的颜色。：请尽快说出汉字的颜色。：请尽快说出汉字的颜色：请尽快说出汉字的颜色 （由左到右，由上到下）（计时，录音）（由左到右，由上到下）（计时，录音）ABC评分：记录点、字及色字时间评分：记录点、字及色字时间 StroopStroop干扰效应干扰效应 色字时间字时间色字时间字时间4分分2分分MCIVCIVCI的快速筛查的快速筛查5分钟方案：分钟方案：n推荐测验推荐测验:MoCAn补充测验：补充测验：连线测验连线测验
25、语义流畅性语义流畅性MMSE National Institute of Neurological Disorders andStrokeCanadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization StandardsMoCA（中文版）（中文版）Trail making TestExecutive dysfunction is common in both VCI and AD!.Journal of the Neurological Sciences,2010,142146Episodic memory deficit
26、s in VCINeuropsychologia 48(2010)114122Episodic memory deficits in VCIJournal of the Neurological Sciences,2009,283:240320They indicate that the memory deficit observed in persons with VCI is quantitatively!HVLT-RCVLT-2Journal of the Neurological Sciences,2009,283:235239Prospective memory deficits i
27、n VCITBPM impairment in Thalamic stroke P0.05P1.0 T，包括，包括T1加权、加权、T2加权、加权、FLAIR和梯度和梯度回波序列。回波序列。神经影像学依据神经影像学依据血管病危险因素血管病危险因素偏头痛、高血压、高脂血偏头痛、高血压、高脂血症、糖尿病、睡眠障碍、症、糖尿病、睡眠障碍、镰状细胞贫血、高凝状态镰状细胞贫血、高凝状态或相关疾病、慢性感染、或相关疾病、慢性感染、自身免疫性疾病、药物滥自身免疫性疾病、药物滥用用(烟草和酒精烟草和酒精)、肾病、肾病、绝经和使用避孕药等。绝经和使用避孕药等。血管学依据血管学依据颈段血管超声检查颈段血管超声检查M
28、RA CTA排除其他类型认知损害排除其他类型认知损害依据病程、神经症状和体征、合并症状和体征、神经影像依据病程、神经症状和体征、合并症状和体征、神经影像及其他相关检查。及其他相关检查。排除：排除：Alzheimer病、病、Parkinson病、病、Huntington病等。病等。脑血管病与认知损害因果关系分析脑血管病与认知损害因果关系分析 脑血管病与认知损害发生的时间关联性？脑血管病与认知损害发生的时间关联性？脑血管病特点与认知损害形式的关联性？脑血管病特点与认知损害形式的关联性？排除其他类型认知损害？排除其他类型认知损害？VCIVCI患者早期认知损害的防治患者早期认知损害的防治n早干预早干预
29、 在卒中发生时，甚至在卒中发生前，在认知方面在卒中发生时，甚至在卒中发生前，在认知方面可尽早获益。可尽早获益。n早评估早评估 联合运用多学科指标，早期识别认知损害的程度。联合运用多学科指标，早期识别认知损害的程度。n早重视早重视 重视卒中的二级预防，最大程度降低认知损害的重视卒中的二级预防，最大程度降低认知损害的风险风险VCIVCI可干预的因素可干预的因素n血管性危险因素：血管性危险因素：n高血压高血压n高血脂高血脂n糖尿病糖尿病n冠心病冠心病n脑卒中脑卒中n动脉硬化动脉硬化n个人史：个人史：低教育程度低教育程度n不良嗜好：不良嗜好：抽烟、肥胖、运动减少抽烟、肥胖、运动减少第六界世界卒中联合大
30、会第六界世界卒中联合大会 南非开普顿南非开普顿 20062006n卒中干预是识别、治疗和预防卒中干预是识别、治疗和预防VCI的重要方面的重要方面nVCI与卒中及与卒中及AD具有相同的危险因素具有相同的危险因素n如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖及活动减少等如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖及活动减少等药物干预：药物干预：n胆碱酯酶的抑制剂：多奈哌齐、加兰他敏胆碱酯酶的抑制剂：多奈哌齐、加兰他敏n兴奋性氨基酸拮抗剂：美金刚兴奋性氨基酸拮抗剂：美金刚n钙拮抗剂：尼莫地平钙拮抗剂：尼莫地平n其他：麦角碱类、他汀类、中药其他：麦角碱类、他汀类、中药药物干预尚须考虑风险效益比，VCI风险效益比有待研
31、究。非药物干预非药物干预-认知的康复：认知的康复：VCIVCI的防治策略的防治策略重在预防重在预防重在预防重在预防长期干预长期干预长期干预长期干预强化教育强化教育强化教育强化教育多学科干预多学科干预VCIVCI的干预和治疗的干预和治疗对症治疗对症治疗血管因素的治疗血管因素的治疗精神症状治疗精神症状治疗积极参与社会积极参与社会精神症状的治疗精神症状的治疗VCI的干预和治疗的干预和治疗 认知锻炼认知锻炼uVCI概念有重要临床指导意义，有利于发现更多的可预防和可治概念有重要临床指导意义，有利于发现更多的可预防和可治疗的认知功能损害；其中治疗血管性危险因素意义重大。疗的认知功能损害；其中治疗血管性危险因素意义重大。u以卒中作为以卒中作为VCI防治的切入点，应将防治的切入点，应将VCI的防治纳入卒中的二级的防治纳入卒中的二级预防。预防。uVCI早期识别的研究才刚刚开始，有效地联合多学科的指标可能早期识别的研究才刚刚开始，有效地联合多学科的指标可能是早期识别是早期识别VCI的关键。的关键。总结：总结：Thank you！