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1、血培养标本的采集及血培养标本的采集及结果判读结果判读郴州市第一人民医院郴州市第一人民医院黄强黄强“One of the most important functions of the diagnostic microbiology laboratory.”微生物实验室诊断是最重要的手段之一微生物实验室诊断是最重要的手段之一。Marie PezzloMarie PezzloASM Clinical Microbiology Procedures HandbookASM Clinical Microbiology Procedures Handbook“Laboratory must use an
2、 efficient blood culture system that rapidly detects maximum number of a wide variety of bacteria and fungi.”实验室必须运用有效的血培养系统快速并且最大限度地检测出细菌实验室必须运用有效的血培养系统快速并且最大限度地检测出细菌和真菌。和真菌。Calvin StrandCalvin StrandBloodstream InfectionsBloodstream InfectionsBLOOD CULTURES Role in Management of the Septic Patient
3、 血培养在败血症患者治疗中的作用血培养在败血症患者治疗中的作用血培养对临床的意义针对危重血流感染的病人针对危重血流感染的病人(Blood Stream Infection)提供准确的病原学诊断提供准确的病原学诊断协助寻找感染源协助寻找感染源帮助治疗方案的确定帮助治疗方案的确定细菌从血管外部进入血液循环，细菌从血管外部进入血液循环，经淋巴系统或直接通过血流感染组织经淋巴系统或直接通过血流感染组织菌血症菌血症 意味着血流中有细菌存在。败血症败血症 表示血流中的细菌已引起临床和实验室感染症状。菌血症和真菌血症菌血症和真菌血症-直接威胁生命的感染性疾病直接威胁生命的感染性疾病阳性的血培养报告应被视为潜
4、在的医疗紧急状态警报。发展为败血症的比率高达40%90%。血培养阳性的患者应尽可能快地给予适当的抗感染治疗。菌血症的三种存在形式菌血症的三种存在形式一过性 Transient间歇性 Intermittent持续性 Continuous一过性一过性 菌血症菌血症常常是由于其它病因导致的并发症。常常是由于其它病因导致的并发症。通常是自愈性的；持续几分钟到几小时。通常是自愈性的；持续几分钟到几小时。对感染组织的处理：如：脓肿、疖、蜂窝组织炎对感染组织的处理：如：脓肿、疖、蜂窝组织炎污染粘膜表面的创伤性操作：污染粘膜表面的创伤性操作：牙齿修复、膀胱镜检、尿道扩张术牙齿修复、膀胱镜检、尿道扩张术各种插管
5、、引产、结肠镜检查各种插管、引产、结肠镜检查污染的外科手术：污染的外科手术：经尿道的前列腺切除、经尿道的前列腺切除、烧伤感染清创术烧伤感染清创术菌血症的类型菌血症的类型间歇性间歇性 菌血症菌血症细菌从最初感染部位间歇性地进入血流细菌从最初感染部位间歇性地进入血流在全身或局部感染的早期，如在全身或局部感染的早期，如:脑膜炎脑膜炎肺炎肺炎化脓性关节炎化脓性关节炎骨髓炎骨髓炎腹膜炎腹膜炎胆囊炎胆囊炎小肠结肠炎小肠结肠炎外伤感染外伤感染菌血症的类型菌血症的类型CUMITECH，ASM，NW间歇性间歇性 菌血症菌血症脓肿未及时引流：脓肿未及时引流：腹腔腹腔骨盆骨盆肾周肾周肝脏肝脏前列腺前列腺脓肿是不明发
6、热常见的原因脓肿是不明发热常见的原因 菌血症的类型CUMITECH，ASM，NW持续性持续性 菌血症菌血症出现在循环系统的感染状态出现在循环系统的感染状态感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性动脉瘤感染性动脉瘤血栓性静脉炎血栓性静脉炎其它血管内膜感染其它血管内膜感染布鲁氏菌病布鲁氏菌病 伤寒热伤寒热 菌血症的类型定义：感染所导致的系统性炎症反应定义：感染所导致的系统性炎症反应有如下表现：有如下表现：发热发热/体温过低体温过低心率加快心率加快呼吸加快呼吸加快白血球增多白血球增多/降低降低并随着病程发展而发展并随着病程发展而发展败血症：医学综合症败血症：医学综合症Epidemiology of Blo
7、odstream Infections血流感染的流行病学血流感染的流行病学革兰氏阳性菌感染呈上升趋势特别是葡萄球菌和肠球菌广谱耐药菌株（VRE、MRSA/MRSE、VISA/VRSA）真菌血症呈上升趋势（特别是假丝酵母菌）革兰氏阴性菌感染没有变化（ESBL问题）厌氧菌/混合感染呈下降趋势分枝杆菌血症呈上升趋势Diagnosis of Sepsis 败血症的诊断败血症的诊断血培养血培养怀疑有感染病变的身体其它部位的细菌学怀疑有感染病变的身体其它部位的细菌学培养培养开始经验抗感染治疗开始经验抗感染治疗临床实验室检测结果临床实验室检测结果 为正确的抗感染治疗方案提供帮助为正确的抗感染治疗方案提供帮助
8、使用广谱抗生素进行经验性治疗是得到培养使用广谱抗生素进行经验性治疗是得到培养结果之前的首选方案结果之前的首选方案根据培养和药敏实验结果，连同患者病情状根据培养和药敏实验结果，连同患者病情状况调整治疗方案况调整治疗方案Shanson,1990经验性抗感染治疗的作用经验性抗感染治疗的作用36%患者在得到培养结果的时候，抗感染治疗患者在得到培养结果的时候，抗感染治疗已取得效果已取得效果64%患者在得到培养结果后，需要调整抗感患者在得到培养结果后，需要调整抗感染治疗方案染治疗方案由于细菌的耐药问题，发现败血症患者依据培养由于细菌的耐药问题，发现败血症患者依据培养结果调整治疗方案日益重要结果调整治疗方案
9、日益重要Adapted from Phillips et al.,1990菌血症的结局菌血症的结局接受不适当的抗感染治疗接受不适当的抗感染治疗接受不适当的抗感染治疗接受不适当的抗感染治疗死亡死亡死亡死亡-菌血症菌血症菌血症菌血症17%17%死亡死亡死亡死亡-疾病疾病疾病疾病15%15%痊愈痊愈痊愈痊愈68%68%接受适当的抗感染治疗接受适当的抗感染治疗接受适当的抗感染治疗接受适当的抗感染治疗痊愈痊愈痊愈痊愈84%84%死亡死亡死亡死亡-菌血症菌血症菌血症菌血症9%9%死亡死亡死亡死亡-疾病疾病疾病疾病7%7%血培养在临床中的问题血培养在临床中的问题报告时间长阳性率低污染率高结果没帮助，不准确采
10、血困难，病人不理解Optimal Recovery of Organisms in Blood Culture血培养的最佳检出率血培养的最佳检出率Special Reference to CLSI M47-PKey Points（关键点）（关键点）Timing of drawing blood culture（采血时间）（采血时间）Number of blood culture sets（采血次数）（采血次数）Volume of blood inoculated（接种血液数量）（接种血液数量）Use of resin media（使用含树脂培养瓶）（使用含树脂培养瓶）“When is the
11、best time to draw blood cultures on a patient with suspected sepsis?”怀疑败血症患者采集血培养的最佳时间？03060Time(min)Temp体温体温Chills寒战寒战Blood Cultures血培养血培养BACTEREMIALEVEL菌血症的水平菌血症的水平采集血培养的最佳时间？采集血培养的最佳时间？What is the best time to draw blood cultures?采集血培养的最佳时间？采集血培养的最佳时间？答案：采集血培养应尽可能在患者寒战或发热时，不要耽搁。因为超过发热峰值后，病原菌的检出率会
12、随之降低。尽可能在出现畏冷、寒战时立即采血尽可能在出现畏冷、寒战时立即采血尽可能在使用抗生素前，先立即采血尽可能在使用抗生素前，先立即采血采集血培养的最佳时间？采集血培养的最佳时间？“How many blood culture sets do I need to draw?”需要采集多少份血培养？需要采集多少份血培养？血培养阳性检出率血培养阳性检出率2疾病阳性率1套1+2套1+2+3套一般菌血症65%80%96%感染性心内膜炎90%98%Cockrill 2004年年163份病例份病例How many blood culture sets should be drawn?应该采集多少份血培养
13、？应该采集多少份血培养？答案：每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份（CLSI规定采集23份血培养）在一名败血症患者初期诊断时，绝不能绝不能只采集1份血培养（CLSI强调了此观点）注意：1“份”是指一次静脉穿刺样本采集经验样本采集经验通常的经验是每次穿刺采集20ml血液。将20ml血液分别注入两个培养瓶。通常使用两个血培养瓶-需氧培养瓶和厌氧培养瓶。根据患者的病情，可以考虑使用两个需氧培养瓶，或一个需氧培养瓶和一个真菌培养瓶。样本采集经验样本采集经验 大约有16.3%的阳性标本只在厌氧瓶中报阳。在这些菌种中，感染性心内膜炎的重要致病菌草绿色链球菌也是在厌氧瓶中生长得更好。血培养的采集：无菌操
14、作血培养的采集：无菌操作血培养对无菌操作的要求比注射、血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。采集生化、凝血等其它标本要高。所以要最先采集血培养标本。所以要最先采集血培养标本。污染率的指标是污染率的指标是3%3%（100100份标本里份标本里只能有不到只能有不到3 3个标本出现污染。）个标本出现污染。）细菌是细菌是干干死的死的，不是不是淹淹死的死的1.首先保证皮肤首先保证皮肤“干净干净”2.70%的酒精擦拭静脉穿刺部位。的酒精擦拭静脉穿刺部位。3.用碘酊或碘伏棉签，以采血点为圆心，自内向外，用碘酊或碘伏棉签，以采血点为圆心，自内向外，螺旋环绕，半径螺旋环绕，半径2.5厘米消
15、毒，无遗漏缝隙，不逆厘米消毒，无遗漏缝隙，不逆转方向，同时旋转消毒棉签。转方向，同时旋转消毒棉签。4.更换消毒棉签，再次重复上述动作。更换消毒棉签，再次重复上述动作。5.待干。待干。6.保证消毒时间：保证消毒时间：碘酊碘酊30秒或碘伏秒或碘伏60秒。秒。皮肤消毒程序：皮肤消毒程序：皮肤消毒程序：皮肤消毒程序：培养瓶的消毒程序：培养瓶的消毒程序：1.70%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。秒。2.用无菌纱布或棉签清除橡皮塞子表面剩余的酒精。用无菌纱布或棉签清除橡皮塞子表面剩余的酒精。3.将标本注入培养瓶内。将标本注入培养瓶内。使用蝶翼针采血：使用蝶翼针采血：不推荐不推荐1皮
16、肤消毒2培养瓶消毒3标注采血量4准备采血针5静脉穿刺6负压采血导管相关性血流感染（导管相关性血流感染（CRBSI）诊断方法之一）诊断方法之一静脉血导管血其它部位感染特征CRBSI?A套B套同一菌？C套导管血时间早于静脉血1a+是+120min无是1b+是+120min无可能是2-+定置菌污染菌3-金葡菌念珠菌可能是导管相关性血流感染（导管相关性血流感染（CRBSI）诊断方法之二）诊断方法之二导管尖片断导管尖片断MAKI法法血培养导管MAKI法CRBSI?注释培养菌落数1或2套阳性+15是1或2套阳性-否金葡菌、念珠菌时不能否认2套阴性+不论多少否导管定置菌2套阴性-否How far apart
17、 should the sets be collected?每次采集血培养的间隔时间？每次采集血培养的间隔时间？答案：1.每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可清除（CLSI规定每份血培养应同时获得，或尽可能短的时间内）2.对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔1小时，连续采集3份血培养急性心内膜炎的标本采集急性心内膜炎的标本采集:1h2h内 采集3份血培养 24h后 阴性再采集3份以上前前2周周用抗生素用抗生素第第1天天 第第2天天 第第3天天2份份2份份2份份急性心内膜炎急性心内膜炎“How much blood should I draw
18、 from the patient?”患者应采集多少血液？患者应采集多少血液？Effect of Volume血液量的影响血液量的影响采血量对阳性率的影响采血量对阳性率的影响A number of studies A number of studies have documented that have documented that isolation of bacteria isolation of bacteria from blood is directly from blood is directly related to the volume related to the volu
19、me of blood cultured.of blood cultured.菌血症中病原菌的浓度成人：成人：链球菌性心内膜炎链球菌性心内膜炎130 organisms/ml 葡萄球菌性心内膜炎葡萄球菌性心内膜炎 120 organisms/ml 革兰氏阴性菌菌血症革兰氏阴性菌菌血症1 10 organisms/ml 革兰氏阳性菌菌血症革兰氏阳性菌菌血症 1 300 organisms/ml 儿童：儿童：革兰氏阴性菌菌血症革兰氏阴性菌菌血症 5 1000 organisms/ml 75%儿童血液中儿童血液中 100 organisms/mlHow much blood should be dr
20、awn for blood culture?应采集多少血液？应采集多少血液？答案：答案：1.血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素要的因素2.对于大多数对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为份血培养瓶，每份应至少为10ml血液，最好为血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养血液，分注在两个血培养瓶内。瓶内。2份血培养（份血培养（4个血培养瓶）应至少接种个血培养瓶）应至少接种20ml血液，最好为血液，最好为40ml血液。（血液。（CLSI规定每规定每份血培养为份血培养为2030ml血液）血液）目前血培养的问题目前血培养的问题：采血量不足采血量不足
21、采血时机不合适采血时机不合适采血份数不够采血份数不够采血前或采血时正在使用抗生素治疗采血前或采血时正在使用抗生素治疗不符合采血的基本规程，最有可能降低血培养不符合采血的基本规程，最有可能降低血培养的阳性率、提高污染率。的阳性率、提高污染率。阳性血培养结果操作方法阳性血培养结果操作方法阳性血培养瓶应进行革兰氏染色。阳性血培养瓶应进行革兰氏染色。根据革兰氏染色镜检的结果，给临床医生报告初步检测结果。临床医生根据报告的微生物种类调整治疗方案。选择适当的培养基进行传代培养。选择适当的培养基进行传代培养。ASM Clinical Microbiology Procedures Handbook,1992
22、ASM Clinical Microbiology Procedures Handbook,1992阳性血培养瓶传代培养阳性血培养瓶传代培养根据革兰氏染色镜检的形态学结果，选择培养基种类根据革兰氏染色镜检的形态学结果，选择培养基种类进行传代培养：进行传代培养：阳性血培养的三级报告制度阳性血培养的三级报告制度根据革兰氏染色镜检结果及时通知临床直接做K-B法药敏实验，及时电话报告医师细菌鉴定及药敏（MIC）的最终结果，发正式报告给临床科室。血培养常见菌：革兰阴性菌大肠杆菌和肺炎克雷伯菌（易产ESBL）阴沟肠杆菌和产气肠杆菌（易产AmpC酶）伤寒沙门菌绿脓杆菌鲍曼不动杆菌等 血培养常见菌：革兰阳性菌
23、金黄色葡萄球菌（多为MRSA）表皮葡萄球菌（多为MRSE）草绿色链球菌群肠球菌属念珠菌属产气荚膜梭菌 培养中常见问题培养中常见问题为什么在血培养时会有假阳性产生为什么在血培养时会有假阳性产生苛养菌（如嗜血菌）、厌氧菌、苛养菌（如嗜血菌）、厌氧菌、L型细菌在普通血平板型细菌在普通血平板上无法生长，造成上无法生长，造成“假阳性假阳性”。血液病患者血细胞数量超常，血细胞本身的新陈代谢血液病患者血细胞数量超常，血细胞本身的新陈代谢也会产生大量的二氧化碳，也可能出现假阳性。也会产生大量的二氧化碳，也可能出现假阳性。培养中常见问题培养中常见问题培养中阳性检出率偏低的原因：培养中阳性检出率偏低的原因：血培养瓶放于冰箱，取出后立即采集进行培养，过低的血培养瓶放于冰箱，取出后立即采集进行培养，过低的温度抑制细菌生长。温度抑制细菌生长。血液标本采集后，放于机外时间过长，细菌生长已达衰血液标本采集后，放于机外时间过长，细菌生长已达衰老期。老期。盲传的必要性：任何仪器都不能确保在瓶外能够观察到盲传的必要性：任何仪器都不能确保在瓶外能够观察到所有的阳性菌生长，国内、外的经验都证明这一点。因所有的阳性菌生长，国内、外的经验都证明这一点。因此在培养终结时应盲目传代一次，以防漏检。此在培养终结时应盲目传代一次，以防漏检。谢 谢 大 家！