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1、骨科创伤的基础知识目录n n骨科创伤（骨折）的疾病基础n n骨折的治疗原则和方法n n骨科创伤相关的抗凝治疗创伤创伤(trauma)是外界致伤性刺激作用于人体，使人体组织或器官遭到解剖结构上的破坏和生理功能上的紊乱，随之而发生机体一系列的全身与局部反应所引起的疾病。骨折定义n n完整性丧失n n连续性中断 1、直接暴力 2、间接暴力 3、积累性劳损 4、病理性骨折成因骨折分类根据骨折处皮肤粘膜完整性：1、开放性骨折骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通（由内向外或由外向内）2、闭合性骨折骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通骨折分类根据骨折的程度和形态：1、不全骨折（裂缝、青枝）2、完全骨折
2、（横行、斜行、螺旋形、粉碎性、嵌插、压缩、凹陷、骨骺分离）完全骨折骨折分类根据骨折端的稳定程度1、稳定骨折（裂缝、青枝、横行、压缩、嵌插）2、不稳定骨折（斜行、螺旋形、粉碎性）骨折端易移位或复位后易再移位1、成角移位2、侧方移位3、缩短移位4、分离移位5、旋转移位骨折移位创伤的全身反应n n1.神经应激反应n n2.内分泌系统反应n n3.代谢反应n n4.血循环系统反应n n5.脏器反应n n6.免疫反应骨折：休克（出血）、发热骨折局部表现n一般表现 疼痛 肿胀 功能障碍 青紫等n特有特有体征 畸形 异常活动 骨擦音或骨擦感注意：不应特意为了诊断故意制造骨擦音或骨擦感n n1、骨科中最常用，
3、最基本，最重要的辅助检查手段n n2、凡疑为骨折，常规进行X线射片检查n n3、即使明确为骨折，也要射X线片检查骨折的X线表现 骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍侧位和轴心位，腕舟状骨拍正位和蝶位。有时不易确定损伤情况时,尚需拍对侧肢体相应部位的X线片,以便进行对比。值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折,急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者、应于伤后2周拍片复查。此时,骨折端的吸收常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折。创伤的并发症n n创伤性休克（traumaticshock）n n脂肪栓塞综合征（FES）n
4、n急性呼吸窘迫综合征（ARDS）n n弥散性血管内凝血（DIC）n n感染脂肪栓塞综合征（FES）n n脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征是外伤、骨折及骨科手术后等是外伤、骨折及骨科手术后等严重伤的并发症。严重伤的并发症。n n病因病因病因病因：创伤骨折后骨髓内脂肪滴进入血液、机：创伤骨折后骨髓内脂肪滴进入血液、机体的应激反应及交感神经体的应激反应及交感神经-体液的应激反应。体液的应激反应。n n临床表现临床表现临床表现临床表现：差异很大，主要为呼吸困难、意识：差异很大，主要为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症等一障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症等一组
5、征候群。组征候群。筋膜间隙综合征（CS）肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。2024/6/1518好发部位n n解剖：uu前臂：掌侧浅室掌侧深室背侧uu小腿：前侧外侧后侧浅室后侧深室uu手部、足部2024/6/1519时间病理变化缺血时间神经肌肉肢体30min功能异常感觉异常主动无力被动疼痛2h功能改变4h肌红蛋白尿部分坏死6h不完全坏死12h永久性功能丧失永久性功能丧失永久性功能丧失腓骨肌间隔区腓骨肌间隔区胫前间隔区胫前间隔区胫后深间隔区胫后深间隔区胫后浅胫后浅间隔区间隔区小腿筋膜间隙筋膜间隙综
6、合征（CS）前臂小腿挤压综合征n n肢体、臀部等肌肉丰富部位，受到压砸或长时间重力压迫，致肌肉坏死并引起高血钾症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭的综合征。n n挤压综合征和筋膜间隙综合征既有区别，又有联系。筋膜间隙综合征进一步恶化可引起挤压综合征。挤压综合征晚期并发症n n坠积性肺炎n n褥疮n n下肢深静脉血栓形成 n n感染n n损伤性骨化n n创伤性关节炎 n n关节僵硬n n急性骨萎缩 n n缺血性骨坏死 n n缺血性肌挛缩骨折愈合过程n n骨的愈合n n1.原发性骨痂反应n n2.内、外骨痂的形成和链接n n（1）肉芽组织修复期n n（2）原始骨痂形成期n n（3）成熟骨板期n n（4）
7、塑形期常用骨骼编码：1肱骨2尺挠骨3股骨4胫腓骨5脊柱6-1骨盆环6-2髋臼7手8足9-1头面骨9-2下颌骨14肩胛骨15锁骨34髌骨目录n n骨科创伤（骨折）的疾病基础n n骨折的治疗原则和方法n n骨科创伤相关的抗凝治疗骨折的治疗三大原则 治疗骨折有三大原则,即复位、固定和功能锻炼。1.复位 复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系,重建骨的支架作用。是治疗骨折的首要步骤,也是骨折固定和功能锻炼的基础。早期正确的复位,是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。2.固定 即将骨折维持在复位后的位置,使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。3.功能锻炼复位的标准n n解剖复位n n
8、功能复位复位的方法n n手法复位n n切开复位(1)切开复位的指征 1)骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入,手法复位失败者;2)关节内骨折,手法复位后对位不良,将影响关节功能者:3)手法复位未能达到功能复位的标准,将严重影响患肢功能者;4)骨折并发主要血管、神经损伤,修复血管、神经的同时,宜行骨折切开复位;5)多处骨折,为便于护理和治疗,防止并发症,可选择适当的部位行切开复位。(2)切开复位的优缺点 优点：切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效的内固定,可使病人提前下床活动,减少肌萎缩和关节僵硬。还能方便护理,减少并发症。缺点：切开复位有不少缺点,应引起重视。主要有:1
9、)切开复位时分离软组织和骨膜,减少骨折部位的血液供应(图61-32),如加用髓内钉内固定,可损伤髓腔内血液供应,可能引起骨折延迟愈合或不愈合。图61-32切开复位法破坏骨折部血液供应的情况(1)胫骨干中、下1/3骨折采用切开复位法治疗时，切开和剥离骨膜后(虚线所示处)，损伤了骨膜下的小血管网，以致进一步破坏了骨折部位原已受损的血液供应(2)胫骨干上、中1/3交界处骨折采用切开复位法治疗时，若操作粗暴，损伤了进入骨干内的滋养动脉，将更广泛地破坏胫骨骨干的血液供应2)增加局部软组织损伤的程度,降低局部抵抗力,若无菌操作不严,易于发生感染,导致化脓性骨髓炎。3)切开复位后所用的内固定器材如选择不当,
10、术中可能发生困难或影响固定效果。质量不佳时,可因氧化和电解作用,发生无菌性炎症,使骨折延迟愈合或不愈合。内固定器材的拔除,大多需再一次手术。固定l l外固定l l1、石膏绷带l l2、小夹板l l3、外展架l l4、持续牵引l l5、外固定器有些骨折,如股骨颈骨折,可于手法复位后,在X线监视下,从股骨大转子下方,向股骨颈穿入三刃钉或钢针作内固定。图61-38接骨板、螺丝钉内固定图61-39髓内钉内固定 内固定l接骨板 螺钉，髓内钉，克氏针 功能锻炼l1、早期 12周 患肢肌主动舒缩活动l2、中期 2周后 骨折上下关节活动l3、晚期 临床愈合后 增大关节活动范围和肌力 我国骨折治疗进展1.闭合复
11、位，石膏固定2.闭合复位，小夹板固定3.切开复位，钢板内固定4.髓内固定5.生物学接骨术(BO)：微创、保留骨折处血运，不剥离或少剥离骨外膜；不扩髓；髓腔内轴心内固定；不固定骨折邻近关节，早期活动。复位夹板固定闭合复位闭合复位石膏固定石膏固定固定技术发展概况内固定n n一、加压接骨板n n二、髓内钉n n三、加压螺钉髌骨、尺骨鹰嘴骨折克氏针钢丝环扎固定肱骨近端锁定钢板的应用肱骨近端锁定钢板的应用胫骨远端内侧锁定钢板胫骨远端内侧锁定钢板跟骨锁定钢板跟骨锁定钢板弹弹性性髓髓内内钉钉系系统统髓内钉治疗成人股骨干骨折可调整桡骨远端固定器可调整桡骨远端固定器外固定架治疗严重开放粉碎性骨折伴皮肤缺损术后环
12、形外固定架固定开放性骨折类型类型类型类型 伤口伤口伤口伤口 污染程度污染程度污染程度污染程度 软组织损伤软组织损伤软组织损伤软组织损伤 骨损伤骨损伤骨损伤骨损伤1cm1cm1cm中度中度中度，部分肌肉损伤严重，有碾压中度，部分肌肉损伤严重，有碾压中度粉碎中度粉碎AA一般一般10cm10cm重重皮肤严重缺损皮肤严重缺损多粉碎，多粉碎，可能需软组织覆盖可能需软组织覆盖BB一般一般10cm10cm重重皮肤严重缺损皮肤严重缺损骨折部外露严重，骨折部外露严重，常需软组织覆盖常需软组织覆盖CC一般一般10cm10cm重重血管伤需修复血管伤需修复骨折部外露严重，骨折部外露严重，常需软组织覆盖常需软组织覆盖G
13、ustilo分型目前国内外应用最为广泛！目前国内外应用最为广泛！开放性损伤的治疗1清洁伤口的处理2污染伤口的处理3清创术争取68小时内清创4感染伤口的处理清创术的步骤与要点n n彻底清除彻底清除n n循序渐进循序渐进n n扩大范围扩大范围n n由浅入深由浅入深n n大量冲洗大量冲洗n n皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨折端、异物及组织碎片等折端、异物及组织碎片等伤口缝合一般创口可分为污染和干净二大类，但二者之间并无明确界限。目前一般认为，Gustilo型和较清洁的型一期缝合；污染及损伤严重的型和型二期处理。创伤性截肢n n伤肢可否保留和保留后有无
14、功能，是严重四肢创伤急诊处理首先考虑的问题。n n一般主张如果主要血管损伤无法修复，或皮肤、肌肉、骨骼、神经等四种组织中，两种以上无法修复者，应果断截肢。创伤科常见下肢骨折举例下肢骨的构成下肢骨的构成髌骨髌骨胫骨胫骨腓骨腓骨距骨距骨中跗骨中跗骨足跖趾骨足跖趾骨股骨股骨干干长长肌肌肉肉丰丰厚厚 1.股骨颈骨折股骨颈骨折部位：松质骨与密质骨交界部位：松质骨与密质骨交界 占全身骨折占全身骨折6%10%多见多见60岁以上老人岁以上老人 近年发病率有所上升近年发病率有所上升股骨颈骨折诊断要点诊断要点髋部疼痛髋部疼痛髋关节功能丧失髋关节功能丧失畸形畸形X线照片线照片股骨颈骨折治疗方法（治疗方法（1）传统疗
15、法手法整复皮肤牵引骨牵引配合中药穿丁字鞋股骨颈骨折治疗方法（治疗方法（2）手术疗法三翼钉加压螺丝钉多根克氏针带血管植骨人工髋关节股骨颈骨折治疗上的二大难题股骨头缺血性坏死（占2040%）骨折不愈合率高并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖尿病骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中风、肾炎、泌感、褥疮等）2、股骨转子间骨折、股骨转子间骨折（股骨粗隆间骨折）（股骨粗隆间骨折）股骨距：致密纵行骨板颈干承重结构血运丰富股骨转子间骨折骨折X线片股骨转子间骨折手术治疗手术治疗优点早期下床负重功能恢复快减少并发症缺点手术创伤、麻醉风险感染股骨干解剖特点股骨干解剖特点：骨皮质坚固、厚（承受较大的应力）肌肉附着点多（
16、收缩移位，易生长）血管丰富（易损伤A、V、N）股股骨骨干干 3.股骨干骨折股骨干骨折股骨干骨折诊断要点诊断要点 大腿肿胀、疼痛大腿肿胀、疼痛 下肢功能丧失下肢功能丧失 畸形（缩短、畸形（缩短、旋转、成角）旋转、成角）异常活动异常活动 X线照片线照片股骨干骨折手术方式手术方式外支架外支架髓内针髓内针钢板螺丝钉钢板螺丝钉位置：在腓肠肌始点上24cm的范围多发于青壮年直接暴力骨折易损伤A4、股骨髁间骨折、股骨髁间骨折股骨髁上骨折治疗方法治疗方法 抽吸关节瘀血抽吸关节瘀血 骨牵引（维持关节间隙）骨牵引（维持关节间隙）切开复位内固定：使关节面平滑，切开复位内固定：使关节面平滑，防止创伤关节炎防止创伤关节
17、炎髌骨髌骨伸膝作用伸膝作用增强肌力增强肌力保护膝关节保护膝关节5、髌骨骨折、髌骨骨折髌骨骨折治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑恢复膝关节屈伸功能。无移位：抽吸瘀血，伸直位外固定有移位：手术内固定尽早练习股四头肌药物配合：中药熏洗，通利关节胫骨上端扩大部分垂直传达暴力多见青壮年关节破坏严重6、胫骨平台（胫骨髁）骨折胫骨平台骨折病理分型病理分型骨折特点骨折特点：关节面不平整，破坏严重，骨折不稳关节面不平整，破坏严重，骨折不稳定定伴有关节结构（韧带、半月板）损伤伴有关节结构（韧带、半月板）损伤胫骨平台骨折手术治疗为主手术治疗为主尽早练习膝关节中后期配合中药熏洗练功要求要求解剖对位下下1/3中中1/
18、3上上1/3胫骨解剖特点胫骨解剖特点横截面横截面-上1/3为“三角形”下1/3为“四方形”胫骨薄弱点胫骨薄弱点-交界处中下1/3下下1/3处处-皮包骨（表浅）易开放性骨折7、胫腓骨干骨折、胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折认识认识“膝踝关节轴”的意义的意义生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎认识小腿肌肉筋膜分区的意义互不相通互不相通深筋膜包裹深筋膜包裹 当肌肉挫当肌肉挫伤，肿胀，伤，肿胀，压力增高压力增高时无缓冲，时无缓冲，压迫压迫A、V、N-肌间肌间隙综合征隙综合征胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折诊断要点诊断要点小腿肿胀，疼痛，
19、功能丧失畸形：旋转、成角、缩短检查：骨擦音、异常活动X线照片：并发症胫腓骨干骨折治疗（手术治疗（手术1）适适应应症症合并血管神经损伤胫骨多段骨折手法复位不成功（软组织嵌入）合并有膝关节与踝关节损伤开放性骨折胫腓骨干骨折治疗（手术治疗（手术2）手手术术方方式式钢板螺丝钉内固定外固定支架安得氏钉内固定交锁髓内针内固定优点优点：可达满意功能和外形缺点缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死目录n n骨科创伤（骨折）的疾病基础n n骨折的治疗原则和方法n n骨科创伤相关的抗凝治疗恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆部、腹部或骨盆手术手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血
20、症易栓症创伤或手术创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：高凝状态：血管血管内皮内皮损伤：损伤：循环淤滞：循环淤滞：维柯氏三角维柯氏三角维柯氏三角维柯氏三角（VirchowVirchowVirchowVirchows triads triads triads triad）骨科大手术患者涵盖了血栓形成三大因素骨科大手术患者涵盖了血栓形成三大因素AndersonFAJr,etal.Circulation2003;107:I9I16.高危因
21、素高危因素高危因素高危因素髋部腿部骨折髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术髋关节膝关节置换术大型普外科手术大型普外科手术严重创伤严重创伤脊柱损伤脊柱损伤中危因素中危因素中危因素中危因素关节镜手术关节镜手术中央静脉中央静脉化疗化疗充血性心衰及呼充血性心衰及呼衰衰荷尔蒙替代疗法荷尔蒙替代疗法恶性肿瘤恶性肿瘤口服避孕口服避孕瘫痪中风瘫痪中风怀孕怀孕/，产后，产后静脉血栓病史静脉血栓病史血栓形成倾向血栓形成倾向低危因素低危因素低危因素低危因素卧床卧床3天天长期坐姿长期坐姿年龄增长年龄增长腹腔镜手术腹腔镜手术怀孕怀孕/，产前，产前静脉曲张静脉曲张AndersonFAJr,etal.Circulation200
22、3;107:I9I16.骨科手术是VTE的主要危险因素AndersonFAJr,etal.Circulation2003;107:I9I16.骨科创伤是VTE的高危因素之一*大创伤：损伤严重程度计分法（创伤危重评分）ISS16高危因素高危因素高危因素高危因素髋部腿部骨折髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术大创伤*脊髓损伤国外骨科创伤患者VTE发病率高髋部骨折患者术后静髋部骨折患者术后静脉造影诊断脉造影诊断DVTDVT率达率达46-60%46-60%1 1骨科大手术围手术期骨科大手术围手术期血栓风险最高，不接血栓风险最高，不接受药物预防的患者风受药物预防的患者风险达险达40-60%40-
23、60%2 2下肢、骨盆创伤后接下肢、骨盆创伤后接受骨科大手术的患者受骨科大手术的患者发生发生VTEVTE风险风险最高最高最高最高3 31.CompPetal.AmJOrthop.2008;37(9):470-4752.ShorrAFetal.AmJHealthSystPharm.2007;15;64(22):2349-55.3.KanakarisNK.urrentVascularPharmacology,2008,6,134-142ACCP9推荐低分子肝素用于骨科创伤患者VTE预防n n对于接受对于接受髋部骨折手术髋部骨折手术的的患者，推荐使用低分子肝患者，推荐使用低分子肝素预防血栓至少素预防
24、血栓至少10-1410-14天，天，不推荐无预防措施（不推荐无预防措施（1B1B级）级）n n对于接受对于接受TKATKA和和THATHA的患的患者，推荐使用低分子肝素者，推荐使用低分子肝素预防血栓至少预防血栓至少10-1410-14天，不天，不推荐无预防措施（推荐无预防措施（1B1B级）级）MichaelKGetal.Chest2012;141;e227S-e277S.ACCP 9 指南明确指出指南明确指出低分子肝素为骨科创伤后VTE首选预防药物2B级建议级建议低分子肝素优于以下药物低分子肝素优于以下药物：磺达肝癸钠低剂量普通肝素l对行对行HFS术术的患者（不考虑是否联用的患者（不考虑是否联
25、用IPCD及疗程长短）及疗程长短）2C级建议级建议低分子肝素优于以下药物低分子肝素优于以下药物：调整剂量的维生素K拮抗剂阿司匹林l对行对行THA或或TKA术的患者（不考虑是否联用术的患者（不考虑是否联用IPCD及疗程长短）及疗程长短）2B级建议级建议低分子肝素优于以下药物低分子肝素优于以下药物：磺达肝癸钠达比加群阿哌沙班利伐沙班低剂量普通肝素2C级建议级建议：低分子肝素优于以下药物低分子肝素优于以下药物：调整剂量的维生素K拮抗剂阿司匹林MichaelKGetal.Chest2012;141:e278S-e325SACCP9指南也明确指出优选低分子肝素的原因1.可能增加出血风险2.可能疗效降低3
26、.缺乏长期安全性数据小剂量普通肝素磺达肝癸钠阿哌沙班利伐沙班VKA阿司匹林单用IPCDVKA达比加群利伐沙班其他其他其他其他VTEVTE预防措施的局限之处预防措施的局限之处预防措施的局限之处预防措施的局限之处MichaelKGetalChest2012;141:e278S-e325S中国专家共识：骨科创伤患者推荐使用低分子肝素预防VTE中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识u2012年年中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识症预防的专家共识发布，共识指出：发布，共识指出：接受髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远
27、多发骨折手术治疗的患者建议术前、术后采用低分子肝素预防：住院后应用常规剂量至手术前12h，术后12h后继续应用接受膝关节以远单发骨折手术治疗患者，若不存在高龄、VTE病史等情况，术后预防方案与髋部骨折相同若存在危险因素，术前术后均需药物预防，方案与髋部骨折相同EAST指南：推荐低分子肝素用于骨科创伤VTE预防n n推荐推荐低分子肝素低分子肝素用于以下创伤类型患者的用于以下创伤类型患者的VTEVTE预防预防(II(II级推荐级推荐)：uu骨盆骨折需手术固定或长期卧床休息骨盆骨折需手术固定或长期卧床休息(5 5天天)uu复杂性下肢骨折复杂性下肢骨折(定义为开放式骨折或单肢多处骨折定义为开放式骨折或单肢多处骨折)需手术固定或长期需手术固定或长期卧床休息卧床休息(5 5天天)uu脊髓损伤并完全或不完全运动麻痹脊髓损伤并完全或不完全运动麻痹n n创伤患者创伤患者ISSISS9 9且可接受抗凝剂治疗的，应接受且可接受抗凝剂治疗的，应接受低分子肝素低分子肝素作为作为VTEVTE预防的预防的首选首选预防方式预防方式EAST：美国东部创伤外科学会JTrauma.2002;53:142164