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1、儿童消化道出血诊疗儿童消化道出血诊疗四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院神经消化儿科神经消化儿科谢咏梅谢咏梅快速评判病情程度（快速评判病情程度（1 1分钟内完成）分钟内完成）v循环状况：心率，脉搏，血压，休克表现v呼吸状况：有无与失血程度及肺部炎症不相平行的呼吸困难。v贫血程度：贫血程度与血色素水平及消化道出血量是否平行v出血速度：便血，呕血量，Hb下降速度快速简要问诊查体（快速简要问诊查体（5 5分钟内完成）分钟内完成）v出血部位、出血量、出血速度快速评判v既往病史：慢性贫血？咯血？皮疹？肝病？v其他症状：上感（NSAIDs）？腹痛?v生命体征：血压，心率、呼吸（肺体征）v皮肤情况：皮疹
2、HSP?ITP?黄疸？苍白?v腹部状况：外科情况？梗阻征象？腹胀？肝脾？腹壁静脉？肠鸣音？v神经系统：前囟张力？颅内出血？（小婴儿，纯母乳喂养），瞳孔情况首步快速处理（首步快速处理（1010分钟内完成）分钟内完成）v纠正循环不良及休克：首步20ml/kg等张晶体液快速扩容（NS），酌情补充胶体液v监测循环、血压、心率，尿量情况：v和血备血：输红悬指针-Hb低于60g/L，急性快速失血有休克表现的指针放宽。（交代病情，备血必要性）v小流量吸氧，暂禁食：v酌情小剂量镇静：贲门撕裂（氯丙嗪），静脉曲张谨慎肝昏倾向（氟哌啶醇，异丙嗪）急诊检查安排急诊检查安排v血常规：血色素，血小板（ITP?）v凝血功
3、能：DIC倾向？血友病？VK缺乏？v肝肾功：静脉曲张？HSP？v血型、输免全套：和血备血v大便常规及隐血：有脓血便的做培养v小便常规：血尿？血红蛋白尿？v急诊头颅CT平扫：颅内出血？v凝血因子：疑诊血友病的务必在输血前抽血v溶血全套：疑诊溶血性贫血的，务必在输血前抽血静脉全身性止血药静脉全身性止血药（适用于所有情况出血）（适用于所有情况出血）v酚磺乙胺（止血敏）：增强血小板凝集，10 20mg/kg/次，bidv氨甲环酸（止血环酸）：抗纤溶，常用，5 10 mg/kg/次，bid。v氨甲苯酸（止血芳酸）：抗纤溶，0.050.1g/次，bid，成人极量0.6g/天v血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇
4、蛇毒血凝酶，0.30.5u/次，ivgtt，iv or p.o，bid，可气管内给药。v维生素K1:510mg/次，iv 23天，小婴儿常规给药可配伍用血液制品治疗血液制品治疗v凝血酶原复合物：（含凝血因子 ）20u/kg/次，首剂可4060u/kg，4h后可重复用v纤维蛋白原：0.51g/次v新鲜冰冻血浆：扩容及补充各种凝血因子，1020ml/kg/次v冷沉淀：1u含80100u，1u/kg提高因子活性2%，1u/kg提高因子活性1%。v抗血友病球蛋白（因子）：轻度1015u/kg/次，中度20u/kg/次，重度50u/kg/次，q12h。v红细胞悬液：4ml/kg提升血色素10g/L，1u
5、红悬约150ml。鉴别诊断：再次详细问诊及查体鉴别诊断：再次详细问诊及查体v上呼吸道出血：鼻衄？咽部出血？口腔出血？v下呼吸道出血：肺含铁？（胸部增强CT）v全身性出血疾病：HSP？ITP？VK缺乏？血友病？v溶血性疾病：自免溶贫？遗传性血液疾病？v有无除消化道外的其他部位合并出血：颅内？内脏？消化道出血部位及病种判断：消化道出血部位及病种判断：v小量呕血：急性胃粘膜病变（NSAIDs），贲门撕裂，反流性食管炎，溃疡，HSPv大量呕血：溃疡，贲门撕裂，胃横径动脉出血，静脉曲张v黑便：上消化道出血，小肠出血，回肠淋巴滤泡增生症，慢性末段回肠炎v均匀混合血便：低位小肠出血（美克尔憩室，血管异常，肠
6、淋巴滤泡增生症），高位结肠病变（息肉，肠梗阻），HSPv便外带血：低位结肠病变（炎症，息肉，肛裂，痔疮）炎性肠病安排进一步平诊检查安排进一步平诊检查v锝99m扫描：美克尔憩室（华西医院-核医学科）v胃镜：溃疡v结肠镜：息肉，低位肠出血v钡餐检查：有梗阻风险的用欧乃派克造影v小肠镜：胶囊内镜（梗阻风险，浙医儿童胶囊内镜），袖套式小肠镜（上海瑞金，上海复旦，广州妇女儿童中心）v血管造影：华西医院可进行v腹部增强CT：肝、门脉系统异常v食物不耐受及过敏原（食物组）检测选择性静脉用止血药（缩血管药）选择性静脉用止血药（缩血管药）v生长抑素（施他宁）：昂贵，14肽，降低内脏血流3045%，对全身循环影响
7、小，抑制胃酸分泌，半衰期35秒，负荷量35ug/kg，维持量35ug/kg/h，成人250ug/h。较奥曲肽更安全，儿童尚缺乏足够系统评价。最好7天内使用。v生长抑素类似物（善宁，奥曲肽）：8肽，半衰期长，12ug/kg/d，IH bid，或0.30.5ug/kg/h。成人25ug/hv垂体后叶素：价廉，副作用大，成人0.20.4u/min，儿童0.20.4u/m2/min，对全身循环有影响，苍白（贫血貌重于贫血程度），青灰，腹痛，可诱发缺血损害局部止血药局部止血药v血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶，0.30.5u，p.o，临时或 q4h q12hv凝血酶（纤维蛋白酶，猪血提取物）：只
8、能外用不能入血，250500u，口服或灌肠，q4h12hv去甲肾上腺素：成人8%浓度，儿童4%浓度，520ml口服或灌肠，q412h，强烈缩血管，仅能短期使用，警惕粘膜坏死。v云南白药：“保险子”务必先口服，1/41/3瓶/次，p.o 或灌肠 tid制酸药制酸药v奥美拉唑（洛赛克）：PPI，0.6 0.8 mg/kg/天，qd，ivgtt or iv，溃疡者首选v西咪替丁：H2受体拮抗剂，兼有抗过敏及免疫调节作用，过敏性紫癜出血首选，510mg/kg/次，ivgtt bidv法莫替丁（高舒达）：1mg/kg/天，bid粘膜保护及促康复剂：粘膜保护及促康复剂：v磷酸铝凝胶（吉福士）：1/31/2
9、1包，p.o tid，警惕便秘v康复新（美洲大蠊提取物）：含抗菌肽及促粘膜修复成分，510ml p.o tidv谷氨酰胺（自维，谷参肠安，成人1.0 tid）：胃肠粘膜代谢供能，促粘膜修复v复合维生素B：B1，B2，B6，单片含量低，23片 tid内镜下止血治疗内镜下止血治疗v喷洒止血剂：肾上腺素水，去甲肾素水，仅能术中短暂止血。v钛夹钳夹止血：准确定位止血，对血管性出血效佳。脱痂时有再出血可能。v电凝烧灼止血：结痂及脱痂时有再出血可能。v食管静脉曲张套扎术：v内镜下息肉切除术：息肉切除，外科开腹已非首选常见消化道出血的内镜下表现：常见消化道出血的内镜下表现：常见消化道出血的内镜下表现常见消化
10、道出血的内镜下表现内镜下操作及治疗双囊三枪管双囊三枪管v风险：窒息、心律失常，食管撕裂、粘膜压迫坏死，极痛苦，一般小于24小时。v充分润滑，抽干胃内残血v胃底囊：首先注气，压力50 70 mmHgv食道囊：后注气，压力30 40 mmHgv重物牵引：成人0.5kgv撤管：饮入石蜡油1015ml，30 min 后，先放气食道囊。外科会诊及手术治疗外科会诊及手术治疗v疑诊梗阻的（腹部平片及右上水平位，腹部B超，空气灌肠）v疑诊阑尾炎的（阑尾B超）v食管静脉曲张：门脉分流术，脾切除v疑诊消化道穿孔的：v有明显急腹征的v内科治疗无效的大量消化道出血饮食安排饮食安排v急性出血期暂禁食数小时v大出血者严格禁食v小量出血：软食，规则三餐，有助于中和胃酸及促粘膜修复。v消化性溃疡：小量多次进餐，食物反复刺激胃酸分泌，反而不利于溃疡修复。vHSP禁食时间宜较长，至大便隐血阴性，低纤维软食。Hp根除治疗根除治疗v急性出血期不建议行Hp根除治疗vHp根除时间：出血停止后或出院带药v目前尚无统一意见，常用一线方案：v奥美拉唑0.60.8mg/kgd，qd口服v克拉霉素1520mg/kgd，v阿莫西林3050mg/kgdv分bid口服 710天谢谢 谢谢