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1、伤口的评估与记录伤口的评估与记录肛肠科肛肠科 孔婕孔婕前言前言在处理任何伤口前，须对患者状况进行在处理任何伤口前，须对患者状况进行客观评估，以判断伤口的严重程度及预客观评估，以判断伤口的严重程度及预后，并为实施有效的干预提供依据。伤后，并为实施有效的干预提供依据。伤口评估是一个动态的过程，便于不断地口评估是一个动态的过程，便于不断地调整处理方案。调整处理方案。PPT模板下载： 1、提供伤口现状，作为伤口治疗和评估进展的资料。、提供伤口现状，作为伤口治疗和评估进展的资料。2 2、用相同的方法及工具去评估伤口，便于沟通和统计。、用相同的方法及工具去评估伤口，便于沟通和统计。3 3、预知可能需要的治
2、疗时间及费用。、预知可能需要的治疗时间及费用。4 4、发展出有系统且实用的临床方法以供有效教学之用。、发展出有系统且实用的临床方法以供有效教学之用。病人一般资料的评估病人一般资料的评估伤口局部的评估伤口局部的评估病人整体状况的评估病人整体状况的评估完整的伤口评估：完整的伤口评估：一般资料的评估一般资料的评估姓名、性别、年龄、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、住院号、诊断、接受接受治疗的方法、效果，病人及家属对伤口的治疗的方法、效果，病人及家属对伤口的认识与反应、态度、期望值及经济承受能认识与反应、态度、期望值及经济承受能力。力。伤口局部评估伤口局部评估伤口的类型：愈合时间、颜色、伤口的类型：愈合
3、时间、颜色、致伤原因致伤原因伤口的位置伤口的位置伤口的大小、深度、潜行伤口的大小、深度、潜行或或窦道窦道渗出液：量、性质、颜色及气味渗出液：量、性质、颜色及气味伤口伤口边缘及边缘及周围皮肤情况周围皮肤情况疼痛疼痛感染感染伤口伤口的评估的评估伤口的类型伤口的类型愈合时间愈合时间急性急性伤口伤口:突然发突然发生和持续时间较短生和持续时间较短的伤口，愈合过程的伤口，愈合过程有规律、及时，并有规律、及时，并能维持解剖上的完能维持解剖上的完整性。整性。伤口的类型伤口的类型愈合时间愈合时间慢性慢性伤口伤口:长期存长期存在或反复复发的伤在或反复复发的伤口，如压疮、下肢口，如压疮、下肢血管性溃疡等。血管性溃疡
4、等。伤口的类型伤口的类型颜色颜色红红色色伤伤口：口：伤口有伤口有健康血流的肉芽组健康血流的肉芽组织，干净或正在愈织，干净或正在愈合中的伤口。合中的伤口。伤口的类型伤口的类型颜色颜色黄色黄色伤伤口：口：伤伤口内口内有腐肉、渗液和感有腐肉、渗液和感染。染。伤口的类型伤口的类型颜色颜色黑色黑色伤伤口：口：伤伤口内口内缺乏血流供缺乏血流供应应的坏的坏死死组织组织、软软或硬的或硬的结结痂。痂。伤口的类型伤口的类型颜色颜色混混合合伤口：伤口：伤口内混伤口内混有部分健康和不健康有部分健康和不健康的腐肉或结痂的组织。的腐肉或结痂的组织。例如红黄或黄黑例如红黄或黄黑，可，可用用“四分之几四分之几”、“八分之几八
5、分之几”或或12.5%12.5%、25%25%等描述。等描述。伤口的类型伤口的类型致伤原因致伤原因 压疮压疮 电击伤电击伤 烫伤烫伤 糖尿病足糖尿病足 动动静脉静脉溃疡溃疡 癌性癌性伤伤口口伤口的位置伤口的位置 伤口与身体解剖位置的关系，有些部位要伤口与身体解剖位置的关系，有些部位要考虑可能出现的护理问题，如骶尾、臀部考虑可能出现的护理问题，如骶尾、臀部的敷料容易被污染，且不易固定，四肢的的敷料容易被污染，且不易固定，四肢的伤口在包扎时要考虑到伤口在包扎时要考虑到功能功能位、血液循环位、血液循环等。等。伤口评估工具伤口评估工具无菌手套、换药包无菌手套、换药包伤口测量工具伤口测量工具数字疼痛评估
6、表数字疼痛评估表数码相机数码相机红外线测温仪、血糖仪等红外线测温仪、血糖仪等各种记号笔各种记号笔伤口情况记录表：伤口情况记录表：制作适用的表格，使伤制作适用的表格，使伤口记录系统化。口记录系统化。伤口测量工具伤口测量工具棒状棒状测量工具：无菌棉棒或探针，测量伤口深度。测量工具：无菌棉棒或探针，测量伤口深度。线状线状测量工具：厘米尺、同心圆尺测量工具：厘米尺、同心圆尺、伤口尺伤口尺等，测等，测量伤口的量伤口的长度及长度及宽度。宽度。描绘描绘伤口工具：无菌的透明薄膜、新式敷料中附带伤口工具：无菌的透明薄膜、新式敷料中附带有的测量格纸。有的测量格纸。伤口的测量伤口的测量伤口伤口大小及深度大小及深度：
7、测量表面最宽、最长处测量表面最宽、最长处。身体纵轴平行的为长身体纵轴平行的为长/垂直的为宽垂直的为宽。测量伤口：长测量伤口：长宽宽深深cmcm。伤口的二维测量伤口的二维测量 头头伤口的三维测量伤口的三维测量 用无菌棉棒或探针用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上分后放在厘米尺上测量。测量。不规则不规则伤口测量伤口测量注水法：注水法：无菌薄膜粘紧伤口，无菌薄膜粘紧伤口，将将生理盐水经薄生理盐水经薄膜注入，记录注入的水量，膜注入，记录注入的水量，即即伤口的容积。伤口的容积。描摹法描摹法潜行潜行或窦道的测量或窦道的测量潜行潜行-伤口皮肤边缘与
8、伤伤口皮肤边缘与伤口床之间的口床之间的袋状空穴袋状空穴。（1 1）测量方法：）测量方法：沿伤口四沿伤口四周边缘逐一测量。周边缘逐一测量。（2 2）记录方法：用顺时针）记录方法：用顺时针方向记录，如方向记录，如6 69 9点间点间1 1cmcm潜行。潜行。窦道：由体表通向深部组织的病理性盲管，窦道：由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表。仅有一个开口通向体表。伤口渗出液的评估伤口渗出液的评估（一）渗液量的评估（一）渗液量的评估无渗出：无渗出：2424小时更换的纱布是干燥的。小时更换的纱布是干燥的。少量渗出：少量渗出：2424小时小时5ml,5ml,更换更换1 1块。块。中等量渗出：
9、中等量渗出：2424小时小时5 510ml,10ml,更换更换1 13 3块。块。大量渗出：大量渗出：2424小时小时10ml10ml，更换，更换3 3块。块。（三）渗液颜色的评估（三）渗液颜色的评估澄清：通常正常，澄清：通常正常，注意葡萄球菌感染或泌尿道注意葡萄球菌感染或泌尿道 、淋巴道淋巴道。浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染。浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染。粉红色或红色：提示毛细血管损伤。粉红色或红色：提示毛细血管损伤。绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌，应用水凝绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌，应用水凝胶例外。胶例外。黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘肠瘘
10、的流出物。的流出物。灰色或蓝色：应用银离子敷料有关。灰色或蓝色：应用银离子敷料有关。伤口的气味伤口的气味 距离伤口距离伤口5-10cm5-10cm处嗅气味处嗅气味 无味无味恶恶臭味臭味：伤口感染时：伤口感染时 使用使用密闭性辅料密闭性辅料可能出现异味可能出现异味。伤口边缘及周围皮肤伤口边缘及周围皮肤 伤口边缘伤口边缘是否卷曲是否卷曲、浸渍。浸渍。伤口边缘及周围皮肤伤口边缘及周围皮肤水肿。水肿。伤口表皮增生伤口表皮增生：红或粉红的表皮在伤口内红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。或由伤口边缘增生。伤口周围的组织硬度伤口周围的组织硬度。周围皮肤感染、过敏、周围皮肤感染、过敏、脱屑脱屑或色素沉着或
11、色素沉着。疼痛疼痛口诉言词评分法：分为四级无痛、轻微疼痛、口诉言词评分法：分为四级无痛、轻微疼痛、中度疼痛、剧烈疼痛，每级一分。中度疼痛、剧烈疼痛，每级一分。视觉模拟评分法：视觉模拟评分法：使用使用10cm10cm疼痛评价尺（成人适用）疼痛评价尺（成人适用）无痛无痛无痛无痛0 0 0 0分分分分 非常痛非常痛非常痛非常痛10101010分分分分感染伤口的评估感染伤口的评估 感染伤口感染伤口：局部局部红、肿、热、痛红、肿、热、痛，伤口有脓性分泌伤口有脓性分泌物或渗出物，恶臭，肉芽物或渗出物，恶臭，肉芽组织停止生长，皮肤周围组织停止生长，皮肤周围湿疹，伤口细菌培养阳性，湿疹，伤口细菌培养阳性，全身
12、可全身可 发热、白细胞升高。发热、白细胞升高。病人病人整体状况的评估整体状况的评估（一）病人（一）病人营养状况营养状况 饮食结构饮食结构、饮食量、体质指数饮食量、体质指数及及白蛋白白蛋白 测量方法：测量方法：BMIBMI（体重（公斤）体重（公斤）/身高的身高的平方（米平方（米2 2）;白蛋白检测；红细胞检白蛋白检测；红细胞检查；查；24h24h尿液检查。尿液检查。（二）（二）血管功能不全血管功能不全（动脉动脉、静脉静脉）动脉功能不全：动脉功能不全：局局部动脉功能部动脉功能不不全，全，造成局部组织没有造成局部组织没有血流供应，缺血而血流供应，缺血而致缺氧，使局部组致缺氧，使局部组织溃疡。织溃疡。
13、静静脉功能不全：脉功能不全：瓣瓣膜功能不全膜功能不全，回流回流受阻受阻，静脉压力升静脉压力升高高 ，组织水肿组织水肿。静静脉脉溃疡（三）（三）新陈代谢疾病的评估新陈代谢疾病的评估糖尿病：糖尿病：血液循环受阻血液循环受阻使组织坏死；周围神经使组织坏死；周围神经病变致脚部感觉不灵敏病变致脚部感觉不灵敏或麻痹或麻痹；血；血糖过高糖过高增加增加感染机会感染机会（四）（四）年龄年龄老年人伤口愈合较为缓慢，细胞活性降低，组老年人伤口愈合较为缓慢，细胞活性降低，组织再生能力衰退而致伤口愈合延迟，愈合质量织再生能力衰退而致伤口愈合延迟，愈合质量下降。下降。（五）（五）免疫状态免疫状态免疫应答在伤口愈合中起着重
14、要作用，免疫力免疫应答在伤口愈合中起着重要作用，免疫力降低时，白细胞减少，蛋白质的摄取受损，延降低时，白细胞减少，蛋白质的摄取受损，延迟伤口的愈合迟伤口的愈合，如艾滋、癌症、化疗、放疗病，如艾滋、癌症、化疗、放疗病人人。（六）（六）药物药物（名称及持续时间）（名称及持续时间）类固醇类固醇激素：激素：使伤口愈合炎症期被抑制，血中使伤口愈合炎症期被抑制，血中锌量减少，使伤口愈合的每一过程都受阻。锌量减少，使伤口愈合的每一过程都受阻。化疗药物化疗药物：使炎性细胞和血小板数量降低，相使炎性细胞和血小板数量降低，相关生长因子不足，延迟了伤口的正常愈合。关生长因子不足，延迟了伤口的正常愈合。非甾类消炎药非
15、甾类消炎药：减慢炎性期过程：减慢炎性期过程，减慢前列腺减慢前列腺素的合成素的合成，减慢愈合速度减慢愈合速度。（七）（七）神经系统障碍神经系统障碍神经系统障碍神经系统障碍使病人使病人知觉、感觉和运动的受损，知觉、感觉和运动的受损，包括昏迷、半身麻痹、长期卧床、神智不清、包括昏迷、半身麻痹、长期卧床、神智不清、中风、脊髓损伤、大小便失禁及肢体活动受损中风、脊髓损伤、大小便失禁及肢体活动受损的患者。的患者。（八）（八）凝血功能凝血功能常见血友病、营养不良、血小板减少或接受抗常见血友病、营养不良、血小板减少或接受抗凝剂治疗的患者。由于凝血功能障碍，伤口出凝剂治疗的患者。由于凝血功能障碍，伤口出血时间过
16、长而影响伤口的愈合血时间过长而影响伤口的愈合，不宜清创，不宜清创。（九）（九）心理状态心理状态伤口是局部的，影响是身心整体的。伤口是局部的，影响是身心整体的。精神压力大、忧郁、失眠病人精神压力大、忧郁、失眠病人 自身免疫力减低自身免疫力减低 影响食欲影响食欲营养摄入不足营养摄入不足 积极、乐观、向上的心理积极、乐观、向上的心理 有利于伤口愈合有利于伤口愈合 消极、悲观、抑郁等负性心理消极、悲观、抑郁等负性心理 延迟伤口愈合延迟伤口愈合伤口的伤口的记录记录完整的伤口评估后，要进行认真客观的记录完整的伤口评估后，要进行认真客观的记录 1 1、数码相机、手机拍摄记录数码相机、手机拍摄记录 2 2、伤
17、口评估记录表伤口评估记录表 3 3、护理记录单上用文字记录、护理记录单上用文字记录伤口拍照说明伤口拍照说明相机设定相机设定:按出相机中近景模式按出相机中近景模式(带花的图标带花的图标)。对比光亮度对比光亮度,在室内开灯情况下不需开起闪光灯在室内开灯情况下不需开起闪光灯。(闪光灯会造成伤口渗液及敷料反光闪光灯会造成伤口渗液及敷料反光)校对日期校对日期,并显示出来并显示出来。伤口准备伤口准备:保持拍摄区域无杂物保持拍摄区域无杂物。拆除敷料后拆除敷料后,伤口清洁后伤口清洁后,贴附敷料后各拍一次贴附敷料后各拍一次。伤口测量尺在伤口下方伤口测量尺在伤口下方,产品标签在伤口上方产品标签在伤口上方。拍摄注意
18、拍摄注意:同一体位同一体位,角度角度,高度高度。对准伤口半按快门定焦一秒后按快门对准伤口半按快门定焦一秒后按快门。拍摄后回顾检索如果相片模糊需重新拍照拍摄后回顾检索如果相片模糊需重新拍照。思考一思考一部位：部位：右右小腿小腿前前侧，侧，踝踝上方上方大小：大小：5*4cm 5*4cm颜色：颜色：25%25%黄黄色色，75%75%红色红色渗液：渗液：少量少量气味：无气味：无伤口边缘：伤口边缘：浸渍、卷边浸渍、卷边周围皮肤：色素沉着周围皮肤：色素沉着皮温：正常皮温：正常疼痛：疼痛：未知未知感染：感染：未未见见周围动脉搏动：可触及周围动脉搏动：可触及下肢静脉溃疡下肢静脉溃疡思考二思考二病情描述与整体评
19、估病情描述与整体评估女，女，8585岁，岁，8 8年前发现血糖增高，诊断糖尿病。有年前发现血糖增高，诊断糖尿病。有高血压病史高血压病史2020年，年，2 2年余前因血糖增高，随机血年余前因血糖增高，随机血糖达糖达25.8mmol/L25.8mmol/L，而改胰岛素治疗。，而改胰岛素治疗。2 2年前出现年前出现脑梗塞，左侧肢体偏瘫，且言语不清。脑梗塞，左侧肢体偏瘫，且言语不清。9 9月前因月前因左侧股骨粗隆间粉碎性骨折而长期卧床左侧股骨粗隆间粉碎性骨折而长期卧床。半年前。半年前左足跟因受压而出现溃疡，经治疗效果不理想，左足跟因受压而出现溃疡，经治疗效果不理想，溃疡逐渐扩大而入我院。溃疡逐渐扩大而入我院。老年老年 制制动血糖高，血糖高，免疫力低免疫力低下下v部位：脚后跟部位：脚后跟v 大小：大小：3cm3cmv颜色：黑色色：黑色20%，白色白色70%。v 渗液：渗液：脓性分泌物，性分泌物，中量中量v气味：气味：+v伤口口边缘：浸：浸渍、卷卷边v周周围皮肤：湿疹皮肤：湿疹 感谢聆听感谢聆听 欢迎交流欢迎交流