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1、透析病人高血压控制透析病人高血压控制维持性血透病人高血压2535病人透析前血压病人透析前血压:n血压:15223/8214mmHgn脉压:7017mmHgn心率:8012次/分n分分类:n正常血压:360(14%)n高血压:2173(86%)Agarwal.Am J Med.2003;115(4):291维持性血透病人高血压n正常血压(150/85mmHg)360(14%)n高血压 2173(86%)n未治疗高血压 252(12%)n控制不良高血压 1262(58%)n控制良好高血压 659(30%)Agarwal.Am J Med.2003;115(4):291维持性血透病人透前血压nJNC
2、-6(N=2535)合适血压(120/80)162(6%)正常血压(180/110)159(6%)Agarwal R.Am J Med.2003;115(4):291血透病人高血压后果n左心室肥厚(LVH)n动脉粥样硬化性心脏病n心律失常Zager PG.Kidney Int 54:561,1998血透病人收缩压和心脑血管死亡危险:1992-1996透析病人高血压对生存率影响透析病人高血压对生存率影响 Tomita J et al,AJKD 25:405,1995尿毒症病人高血压原因n容量负荷n钠摄入/透析液钠浓度n交感神经过度激活nEPO治疗贫血n继发性甲旁亢n遗传素质n尿毒症毒素(同型半胱
3、氨酸,二甲基精氨酸,内皮素-1)n气候引起的季节性变化n内源性洋地黄样物质n前列腺素类/缓激肽CRF病人高血压n合适的透析病人血压?nJNC-7(normal)120mmHg收缩压 80mmHg舒张压n高血压肾病 125/75mmHgn大多数透析病人 130/80mmHgn对每一个病人必须确立其目标值,越年青病人血压应降得更低盐与控制液体控制效果比较在非透析日要求病人n严格控制1g盐摄入，而自由液体摄入n正常常盐摄入，严格控制液体nIDWG明显差异：限盐/不限水1.90.2kg 不限盐/限水2.80.2 kgn限盐/不限水病人较少口渴和更舒服n盐的摄入决定ECV的：增高ECV的渗透压和刺激口渴
4、中枢n单纯水摄入并不ECV和血压Rigby-Mathew.JASN 10:A1348,1999血透高血压病人钠盐控制n在70年代Rocha 提出基础钠分泌概念(BSE)，BSE 是在正常血压下24-hour 总尿钠排泄n如钠摄入超过 BSE,病人将发生ECV过度和高血压n肾衰病人分成：(A)血压正常且不限钠;(B)血压正常且用速尿;and(C)血压正常且不限钠、用大剂量速尿.n结果：如果24-hour 尿钠排泄等于或高于钠摄入，肾衰病人能取得正常血压，利尿剂可增加尿钠排泄.n正常ECV和BP血透病人:透析间期钠摄入量应等于一次透析钠清除量。Rocha.Hypertension:Mechanis
5、ms and Management.New York:Grune&Stratton,1973:791血透高血压病人钠盐控制n大多数透析病人每天钠摄入量应小于2g，相当于盐摄入量5g。透析液钠浓度和透析高血压透析液钠浓度和透析高血压血透病人非容量依赖性高血压nRAS系统n交感神经系统血透病人非容量依赖性高血压外周血管阻力在高血压中作用nKin等证实:血透病人高血压和正常血压血透病人在外周阻力有明显不同,而心输出量无差异;n双肾切除后外周阻力明显降低,心输出量不变Kim.Circulation 46:456,1972血透病人非容量依赖性高血压RAS系统n正常情况:容量BP肾素产生nCRF:容量 B
6、P肾素产生或n透析高血压病人在一定钠/容量负荷下,较优正常血压病人肾素升高近二倍.Weidmann.N Engl J Med 285:757,1971血透病人非容量依赖性高血压肾实质损害 肾素升高 肾血管病n开始HD:40%肾A狭窄,仅1/4病人诊断明确n肾囊肿出血高血压van Ampting.NDT,18:1147,2003Bongu.JASN 5:2226,1994血透病人非容量依赖性高血压n交感神经系统n实验依据:肾传入N肾局部Ang激活抑制NOSmRNA 中枢交感N活性,Losartin阻断局部AngNOSmRNA上调.n临床依据:HD病人:血儿茶酚胺上升2倍;n自身肾脏仍产生较高的M
7、SNA(muscle sympathetic nerve activity);n 双肾切除后MSNA与健康对照组相同;n有良好肾功能的移植病人,MSNA与HD病人类似;n肾移植病人双肾切除后,MSNA与对照组相似,单侧肾切除不影响MSNAn这些结果表明:CRF病人病肾在提高MSNA起重要作用.Ye.Hypertension 39:1101,2002血透病人非容量依赖性高血压l增加透析频率:36次/周MSNA 外周阻力 ECV没有改变 恢复3次/周 MSNA恢复至最初水平l推测;透析次数增加交感N刺激因子 或交感N抑制因子l结论:明确的证据表明透析高血压病人存在:RAS和交感N系统激活 Zilc
8、h JASN 12:280A,2001血透病人非容量依赖性高血压n“常规”每周三次血透可能引起低血容量进一步激活肾素和交感N系统n在原发性高血压中,ACEI降低心交感N活性,CCB没有类似作用MSNA和交感N活性nACEI改善CV死亡率,也可能与降低心交感N活性有关.血透高血压病人药物治疗ParameterunitsMeanSDDemographicsAge years5814Gender%female55Race%black62Diabetic status%diabetic43MedicationsaPrescribedanyantihypertensivemedication%ofpat
9、ients72PrescribedACEinhibitors%ofpatients24Prescribedbetablockers%ofpatients21Prescribedcalciumchannelblockers%ofpatients48Prescribedalphainhibitors%ofpatients5Prescribedotherantihypertensivemedications%ofpatients20Leypoldt.KI 2002:266-75.血透高血压病人药物治疗n药物治疗基础:n低钠饮食n达到干体重n透析液钠调节n抗高血压药联合应用n降压同时能改善心血管功能,
10、如逆转LVH血透高血压病人药物治疗-ACEIEfrati.AJKD 40:1023,2002nACEI降低死亡风险血透高血压病人药物治疗-ACEInACEI/ARB能降低HD病人CRP水平nCRP是正常人群和HD病人心血管疾病、心血管死亡率和所有死亡原因的预测因素。nACEI可逆转HD病人LVH（独立于降压作用）血透高血压病人药物治疗-ACEIPaoletti.AJKD 40:728,2002药物治疗-ACEI安全性n高血钾 n抑制肾小管对钾分泌 n抑制钾在结肠分泌n抑制钾向细胞内转移n过敏反应:尤其应用AN69膜时n常发生于透析后10-20n在MHD病人发生率为:1.3%,其中0.25%有严
11、重过敏反应n原因:ACEI诱发缓激肽释放，并与带负电荷膜结合有关。药物治疗-ACEI安全性n贫血：n降低内源性EPO产生和钝 化了对促红素反应n需要更多外源性EPO补充药物治疗-ARBnLosartan能降低血尿酸水平（包括无残肾功能 HD病人）；nARB对单纯收缩压增高HD病人有明显降压作用，而不改变正常舒张压;nTepel等研究中等研究中:同时使用AN69膜时没有发现过敏反应发生,也不引起血色素降低。ShibasakiY.Nippon Rinsho 60:1992,2002TepelM.Kidney Blood Press Res 24:71,2001药物治疗-受体阻滞剂nMetoprol
12、ol经肝代谢,不需调整剂量,非常适合HD病人nAtenolol通过肾分泌,半衰期延长,服用可次数减少nCarvedilol等同时有改善左心功能和降低心血管死亡危险;n虽然受体阻滞剂能提高HD病人生存率,但仅8.5%病人应用；n非选择性受体阻滞剂可引起血钾升高。Cice G,.J Am Coll Cardiol 41:1438,2003Foley RN.Kidney Int 62:1784,2002药物治疗-CCBnKestenbaum等研究表明CCB能降低HD病人21%死亡危险和26%心血管死亡危险；nnifedipine 和 diltiazem联合应用治疗严重高血压也取得很好效果;nNife
13、dipine能降低CAPD病人残肾肌酐清除率,而ACEI和受体阻滞剂无类似作用。Kestenbaum B.Kidney Int 61:2157,2002 Ikeda Y.Clin Nephrol 51:127,1999Selgas.Nephrol Dial Transplant 13:2415,1998透析时间和频度对高血压影响Jose.Hemodialysis International 2005;9:309透析时间和频度对高血压影响n8H-TIW:每周三次,每次8小时,低通量膜n2H-QD:短时(90-120min)高通量膜n8H-QHS:长时(6-8H),每周6-7夜,低或高通量膜n4H-QID:常规HD,高通量膜,每周4次,每次4H透析时间和频度对高血压影响TN SN SHECV n%Katzarski.NDT 14:369,1999透析时间和频度对高血压影响透析时间和频度对高血压影响n增加透析时间和频度降低血压原因:n降低ECVn交感N正常化n血管反应性改善n睡眠呼吸暂停纠正n介导高血压的大分子物质清除结束语n血透病人高血压有较高的发生率,仅少数病人有效控制n血透高血压明显增加心脑血管发病率和病人长期生存率n血透高血压常与多种原因有关n容量和钠负荷是最基本原因n控制容量负荷后血压下降有迟后效应