中风后吞咽障碍中医诊疗方案 .ppt

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1、中风后吞咽障碍中风后吞咽障碍中医诊疗方案中医诊疗方案一、吞咽障碍的概念一、吞咽障碍的概念二、吞咽障碍的诊断二、吞咽障碍的诊断三、吞咽障碍的评定三、吞咽障碍的评定四、吞咽障碍的治疗四、吞咽障碍的治疗五、吞咽障碍的注意事项五、吞咽障碍的注意事项一、吞咽障碍的概念一、吞咽障碍的概念神经神经功能功能三叉神经三叉神经V V面部牙齿感觉，颌肌及牙槽的本体感面部牙齿感觉，颌肌及牙槽的本体感觉，咀嚼活动觉，咀嚼活动面神经面神经VIIVII味觉，控制颌下腺、舌下腺、泪腺及味觉，控制颌下腺、舌下腺、泪腺及面部表情肌面部表情肌舌咽神经舌咽神经IXIX 喉部感觉，舌面上的味蕾，吞咽动作，喉部感觉，舌面上的味蕾，吞咽动

2、作，唾液腺分泌唾液腺分泌迷走神经迷走神经X X颌及咽喉的肌肉感觉颌及咽喉的肌肉感觉舌下神经舌下神经XIIXII舌内外肌和舌肌的运动舌内外肌和舌肌的运动副神经副神经XIXI协助迷走神经的活动协助迷走神经的活动吞咽的神经支配吞咽的神经支配颈部肌群颈部肌群摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段一般分为以下一般分为以下6 6个阶段个阶段 ：1.1.对食物的认识对食物的认识(认知期、先行期认知期、先行期)2.2.进食进食3.3.咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成4.4.食物入咽食物入咽（口腔期）（口腔期）5.5.食块通过咽部食块通过咽部（咽期）（咽期）6.6.食块通过食道食块通过食道（食管期）（食管期）吞咽动作吞咽动作3

3、 3个时相个时相准备期准备期1.对食物的认识（认知期、先行期）对食物的认识（认知期、先行期）是食物入口之前的阶段。是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。食物认知食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留。有进食残留。摄食程序摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症：进食速度；狼吞虎咽、异食症 纳食动作纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑：食具

4、失用、进食强迫哭笑摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段2.2.进食进食 口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。物送入口腔，亦多漏出。摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段3.3.咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成在在口口腔腔内内，食食物物与与唾唾液液混混合合，形形成成容易吞咽的食块。容易吞咽的食块。流质饮食流质饮食直接吞咽；直接吞咽；半半流流质质食食物物需需通通过过“推推压压咀咀嚼嚼”（舌舌体体上上下下活活动动，使使食食物物在在

5、舌舌与与硬硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；腭之间被推压、挤碎）形成食块；固固体体食食物物还还需需“磨磨碎碎咀咀嚼嚼”（下下颌颌做做上上下下、回回旋旋运运动动，舌舌体体左左右右活活动动、使使食食物物在在臼臼齿齿上上磨磨碎碎）以以形形成成食食块块。此此时时软软腭腭与与舌舌根根之之间间（口口峡峡部部）闭闭锁，避免食物进入咽部。锁，避免食物进入咽部。摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段4.4.食物入咽（口腔期）食物入咽（口腔期）咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，将抵达诱发吞咽反射的部位，随之，

6、口唇闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。舌肌运动障碍者完成困难。发生吞咽动作。舌肌运动障碍者完成困难。摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段5.5.食块通过咽部（咽期）食块通过咽部（咽期）食食块块抵抵咽咽，旋旋即即软软腭腭和和会会厌厌分分别别闭闭锁锁咽咽部部与与鼻鼻腔腔、气气管管的的通通路路，引引起起瞬瞬间间吞吞咽咽性性呼呼吸吸停停止止，同同时时，舌舌根根向向咽咽后后壁壁推推压压，咽咽壁壁产产生生蠕蠕动动，食食道道入入口口括括约约肌肌松松弛弛，将将食食块块送送入入食食道道。这这一一过过程程谓谓之之吞吞咽反射，正常人完成该反射历时约咽反射，正常人完成该反射历时约0.50.5s s。误误咽咽是是由由于于吞吞咽

7、咽动动作作无无力力，食食物物吞吞咽咽不不完完全全，残残留留于于咽咽部部的的食食物物于于呼呼吸吸时时进进入入气气管管，或或者者由由于于吞吞咽咽反反射射动动作作失失调调，气管闭锁不全所致。气管闭锁不全所致。摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段6 6、食块通过食道（食管期）、食块通过食道（食管期）食块进入食道后，以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段。食块进入食道后，以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段。三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）。气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）。摄食摄食-吞咽阶段吞咽

8、阶段口腔期口腔期:属随意性运动，主要由属随意性运动，主要由口轮匝肌、咬肌口轮匝肌、咬肌参与。参与。咽咽期期:在在正正常常情情况况下下，当当食食团团触触及及腭腭舌舌弓弓刺刺激激舌舌咽咽神神经经时时，即即可可触触发发自自发发性性吞吞咽咽反反射射，主主要要由由舌舌肌肌、咽咽喉喉肌肌参与。参与。食食管管期期：经经过过一一系系列列神神经经肌肌肉肉的的反反射射性性活活动动遮遮盖盖鼻鼻咽咽腔腔和和喉喉腔腔，食食团团快快速速通通过过口口咽咽和和喉喉咽咽，通通过过开开放放的的食食管管上上括括约约肌肌进进入入食食管管，再再通通过过食食管管的的蠕蠕动动经经贲贲门门入入胃胃，完成吞咽动作。完成吞咽动作。摄食摄食-吞咽

9、阶段吞咽阶段(肌肉肌肉)咽咽及及吞吞咽咽运运动动的的适适应应性性极极强强，能能根根据据吞吞咽咽物物的的特特性性做做出不同的反应，并调整咽的收缩速度和吞咽强度。出不同的反应，并调整咽的收缩速度和吞咽强度。当当咽咽部部某某一一结结构构出出现现欠欠缺缺或或活活动动受受限限时时，其其附附近近的的结结构构可可以以做做出出弥弥补补性性或或代代偿偿性性活活动动，使使吞吞咽咽仍仍能能顺顺利利进进行，称为行，称为吞咽障碍代偿期吞咽障碍代偿期。当当结结构构或或功功能能欠欠缺缺程程度度超超过过弥弥补补性性活活动动所所能能达达到到的的范范围和限度时，出现失代偿，亦即围和限度时，出现失代偿，亦即吞咽障碍吞咽障碍。摄食摄

10、食-吞咽阶段（特点）吞咽阶段（特点）吞咽反射过程吞咽反射过程外周感受器外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）孤束核孤束核（外周感受器信息汇总）（外周感受器信息汇总）延髓网状结构吞咽中枢延髓网状结构吞咽中枢（吞咽运动程序）（吞咽运动程序）运动神经元运动神经元（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）吞咽相关肌肉吞咽相关肌肉上位中枢上位中枢（大脑皮层）（大脑皮层）二、中风后吞咽障碍的诊断二、中风后吞咽障碍的诊断疾病诊断疾病诊断中医诊断中医诊断：参参照照中中华华人人民民共共和和国国中中医医药药行行业

11、业标标准准中中医医病病症症诊诊断断疗疗效效标标准准（ZY/T001.1-94ZY/T001.1-94）符符合合中中医医中中风风病病的的诊诊断断同同时时具具有有吞吞咽咽障障碍碍、饮饮水水呛呛咳咳、构构音音障障碍碍等等主主要要症状表现。症状表现。西医诊断西医诊断：参参照照中中华华医医学学会会神神经经病病学学分分会会编编写写的的中中国国脑脑血血管管病病防防治治指指南南（20102010年年）标标准准，符符合合急急性性脑脑梗梗死死或或脑脑出出血血的的诊诊断断标标准准；吞吞咽咽障障碍碍符符合合脑脑卒卒中中后后延延髓髓麻麻痹痹诊断标准。诊断标准。症候诊断症候诊断主证主证：吞咽障碍、饮水呛咳、构音障碍：吞咽

12、障碍、饮水呛咳、构音障碍兼证兼证：风痰阻络证风痰阻络证-肢体麻木拘急、关节酸痛、舌质淡红、肢体麻木拘急、关节酸痛、舌质淡红、苔薄白腻、脉弦滑。苔薄白腻、脉弦滑。肝肾亏虚证肝肾亏虚证-面红目赤、耳鸣、腰膝酸软、舌质淡面红目赤、耳鸣、腰膝酸软、舌质淡 红、少苔、脉沉细。红、少苔、脉沉细。气虚血瘀证气虚血瘀证-肢体倦怠、少气懒言、舌淡紫或有瘀肢体倦怠、少气懒言、舌淡紫或有瘀 斑、脉沉涩。斑、脉沉涩。中风后的吞咽障碍中风后的吞咽障碍吞咽障碍是脑中风后常见并发症之一，据文献报道，中风急性期吞咽障碍发生吞咽障碍是脑中风后常见并发症之一，据文献报道，中风急性期吞咽障碍发生率为率为41%41%，慢性期为，慢性

13、期为16%16%，脑干卒中吞咽障碍发生率为，脑干卒中吞咽障碍发生率为51%51%。主要是脑干与吞咽功能有关的颅神经核受损引起的延髓麻痹或双侧皮质延髓束主要是脑干与吞咽功能有关的颅神经核受损引起的延髓麻痹或双侧皮质延髓束损害产生的假性延髓麻痹引起的吞咽障碍。损害产生的假性延髓麻痹引起的吞咽障碍。多数患者伴有构音障碍和摄食困难，难以实现语言交流。多数患者伴有构音障碍和摄食困难，难以实现语言交流。吞咽障碍严重影响患者的生活质量，可并发吞咽障碍严重影响患者的生活质量，可并发吸入性肺炎、吸入性肺炎、营养不良、甚则窒息营养不良、甚则窒息等，危及生命。等，危及生命。通常将吞咽障碍分为以下几种类型：通常将吞咽

14、障碍分为以下几种类型：1 1、口腔准备期及口腔期障碍、口腔准备期及口腔期障碍 2 2、咽期障碍、咽期障碍 3 3、食管期障碍、食管期障碍1 1、口腔准备期及口腔期障碍、口腔准备期及口腔期障碍 主要表现为主要表现为:开口、闭唇困难开口、闭唇困难,流口水流口水,食物从口中食物从口中洒落洒落,咀嚼费力咀嚼费力,食物向口腔后部推进困难。食物向口腔后部推进困难。如果口腔控制食物的能力降低则可导致食物过早地如果口腔控制食物的能力降低则可导致食物过早地进入咽部进入咽部,甚至进入甚至进入(吸入吸入)喉和气管喉和气管,即发生即发生“吞咽吞咽前吸入前吸入”。2 2、咽期障碍、咽期障碍 吞咽期吸入吞咽期吸入吞咽时吞

15、咽时,食物逆流入鼻腔食物逆流入鼻腔,如误入喉及气管则引起呛咳。如误入喉及气管则引起呛咳。吞咽后吸入吞咽后吸入：吞咽动作完成后吞咽动作完成后,部分食物残留在咽壁、会厌谷和梨状窝部分食物残留在咽壁、会厌谷和梨状窝,随时有可能溢入喉随时有可能溢入喉及气管而引起呛咳。及气管而引起呛咳。食物吸入食物吸入(或称误咽或称误咽)：症状的严重程度取决于症状的严重程度取决于吸入物的性质和量吸入物的性质和量以及患者通过反射或主动以及患者通过反射或主动咳嗽清洁气道咳嗽清洁气道的能力的能力。吸入的量较少时吸入的量较少时,仅引起摄食时及摄食后的咳嗽、发声异常。如果吸入的食块较大仅引起摄食时及摄食后的咳嗽、发声异常。如果吸

16、入的食块较大,则引起咳嗽、喘息、呼吸困难、发绀、心动过速等。则引起咳嗽、喘息、呼吸困难、发绀、心动过速等。如果喉及声门下区的敏感性丧失如果喉及声门下区的敏感性丧失,吸入物进入气管后也不能引起咳嗽反射吸入物进入气管后也不能引起咳嗽反射,常导致常导致发热和肺炎发热和肺炎等。等。3 3、食管期障碍、食管期障碍此种障碍包括食管平滑肌蠕动障碍、环状咽肌和食管、胃括约肌的弛缓不能此种障碍包括食管平滑肌蠕动障碍、环状咽肌和食管、胃括约肌的弛缓不能或关闭不全或关闭不全,从而引起吞咽后胸部憋闷或吞入食物返流至口咽部。从而引起吞咽后胸部憋闷或吞入食物返流至口咽部。三、吞咽障碍的评定三、吞咽障碍的评定中风后吞咽障碍

17、应中风后吞咽障碍应 早期诊断、早期评定、早期治疗早期诊断、早期评定、早期治疗所有中风患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险。所有中风患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险。在进行吞咽障碍的评定时在进行吞咽障碍的评定时,应仔细了解病史、观察进食情况。应仔细了解病史、观察进食情况。吞咽障碍量表吞咽障碍量表-1 1吞咽困难评价标准吞咽困难评价标准。来来自自日日本本康康复复学学界界，分分为为0 01010分分，分分数数越越高高表表示示吞吞咽咽困困难难的的程程度度越越低，低，1010分表示正常吞咽。分表示正常吞咽。该该量量表表包包含含康康复复训训练练方方法法的的选选择择，以以营营养养

18、摄摄取取为为线线索索反反应应经经口口进进食食的的能力，分级较细。能力，分级较细。分分 数数 评评 价价 内内 容容 1 1 不不 适适 合合 任任 何何 吞吞 咽咽 训训 练练,不不 能能 经经 口口 进进 食食 2 2 仅仅 适适 合合 基基 础础 吞吞 咽咽 训训 练练,不不 能能 经经 口口 进进 食食 3 3 可可 进进 行行 摄摄 食食 训训 练练,不不 能能 经经 口口 进进 食食 4 4 在在 安安 慰慰 中中 可可 能能 少少 量量 进进 食食，但但 需需 静静 脉脉 营营 养养 5 5 1 1 2 2种种 食食 物物 经经 口口 进进 食食，需需 部部 分分 静静 脉脉 营营

19、 养养 6 6 3 3种种 食食 物物 可可 经经 口口 进进 食食，需需 部部 分分 静静 脉脉 营营 养养 7 7 3 3种种 食食 物物 可可 经经 口口 进进 食食，不不 需需 静静 脉脉 营营 养养 8 8 除除 特特 别别 难难 咽咽 的的 食食 物物 外外，均均 可可 经经 口口 进进 食食 9 9 可可 经经 口口 进进 食食，需需 临临 床床 观观 察察 指指 导导 1010 正正常常摄摄食食吞吞咽咽能能力力吞咽障碍量表吞咽障碍量表-2-2洼田饮水试验洼田饮水试验。日日本本学学者者洼洼田田俊俊夫夫提提出出，分分级级明明确确清清楚楚，操操作作简简单单，但但是是该该检检查查根根据

20、据患患者者主主观观感感觉觉，与与临临床床和和实实验验室室检检查查结结果果不不一一致致的的很很多多，并并要要求求患患者者意意识识清清楚楚并并能能够按照指令完成试验。够按照指令完成试验。患患 者者 端端 坐坐，喝喝 下下 3030毫毫 升升 温温 开开 水水，观观 察察 所所 需需 时时 间间 喝喝 呛呛 咳咳 情情 况况。1 1级级（优优）能能顺顺利利地地1 1次次将将水水咽咽下下2 2级级（良良）分分2 2次次以以上上，能能不不呛呛咳咳地地咽咽下下3 3级级（中中）能能1 1次次咽咽下下，但但有有呛呛咳咳4 4级级（可可）分分2 2次次以以上上咽咽下下，但但有有呛呛咳咳5 5级级（差差）频频繁

21、繁呛呛咳咳，不不能能全全部部咽咽下下正常：正常：1 1级，级，5 5秒之内；秒之内；可疑：可疑：1 1级，级，5 5秒以上或秒以上或2 2级；级；异异常常：3 35 5级级吞咽障碍量表吞咽障碍量表-3-3洼田吞咽能力评定法洼田吞咽能力评定法。该该表表提提出出3 3种种能能减减少少误误吸吸的的条条件件，根根据据患患者者需需要要条条件件的的多多少少及及种种类类逐逐步步分分级级，分分为为1 16 6及及，级级别别越越高高吞吞咽咽障障碍碍越越轻轻，6 6级级为为正正常常。评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。1 1级级：任任 何何 条条 件件 下下

22、 均均 有有 吞吞 咽咽 困困 难难 和和 不不 能能 吞吞 咽咽；2 2级级：3 3个个条条件件均均具具备备则则误误吸吸减减少少；3 3级级：具具备备2 2个个条条件件则则误误吸吸减减少少；4 4级级：如如 选选 择择 适适 当当 食食 物物，则则 基基 本本 上上 无无 误误 吸吸；5 5级级：如如 注注 意意 进进 食食 方方 法法 和和 时时 间间 基基 本本 上上 无无 误误 吸吸；6 6级级：吞吞咽咽正正常常。吞咽障碍量表吞咽障碍量表-4 4吞咽障碍程度分级吞咽障碍程度分级。分分为为正正常常轻轻中中重重4 4个个层层面面，从从严严重重吞吞咽咽困困难难到到正正常常吞吞咽咽功功能能共共

23、1010级级。该该量量表表以以所所能能吞吞咽咽食食物物的的种种类类及及营营养养摄摄取取途途径径为为线线索索，分分级级与与量量表表1 1非非 常常 接接 近近，因因 此此 从从 表表 面面 看看 二二 者者 的的 相相 关关 性性 应应 该该 最最 好好。重重度度（不不能能经经口口进进食食）1 1级级 吞吞 咽咽 困困 难难 或或 不不 能能 吞吞 咽咽，不不 适适 合合 做做 吞吞 咽咽 训训 练练2 2级级 大大量量误误吸吸，吞吞咽咽困困难难或或不不能能吞吞咽咽，适适合合做做吞吞咽咽基基础础训训练练3 3级级 如如 做做 好好 准准 备备 可可 减减 少少 误误 吸吸，可可 进进 行行 进进

24、 食食 训训 练练中中度度（经经口口及及辅辅助助营营养养）4 4级级 作作 为为 兴兴 趣趣 进进 食食 可可 以以，但但 营营 养养 摄摄 取取 仍仍 需需 非非 口口 途途 径径5 5级级 仅仅1 12 2顿顿的的营营养养摄摄取取可可经经口口6 6级级 3 3顿顿 的的 营营 养养 摄摄 取取 均均 可可 经经 口口，但但 需需 补补 充充 辅辅 助助 营营 养养轻轻度度（可可经经口口营营养养）7 7级级 如如 为为 能能 吞吞 咽咽 的的 食食 物物，3 3顿顿 均均 可可 经经 口口 摄摄 取取8 8级级 除除 少少 数数 难难 吞吞 咽咽 的的 食食 物物，3 3顿顿 均均 可可 经

25、经 口口 摄摄 取取9 9级级 可可吞吞咽咽普普通通食食物物但但需需给给予予指指导导正正常常：1010级级 进进食食，吞吞咽咽能能力力正正常常吞咽障碍量表吞咽障碍量表-5-5吞咽功能障碍评价标准吞咽功能障碍评价标准。日日本本洼洼田田提提出出，注注重重于于吞吞咽咽肌肌的的临临床床评评定定，以以肌肌力力减减弱弱的的程程度度分分为为4 4级级，1 1级级为为正正常常肌肌力力。舌舌肌肌：1 1级级：可可紧紧抵抵上上腭腭及及左左右右牙牙龈龈2 2级级：可可紧紧抵抵上上腭腭但但不不能能抵抵左左右右牙牙龈龈3 3级级：可可上上抬抬但但不不能能达达上上腭腭4 4级级：不不能能上上抬抬咀咀嚼嚼肌肌及及颊颊肌肌：

26、1 1级级：可可左左右右充充分分偏偏口口角角，鼓鼓气气叩叩颊颊不不漏漏气气，上上下下牙牙齿齿咬咬合合有有力力2 2级级：鼓鼓 气气 叩叩 颊颊 漏漏 气气，上上 下下 牙牙 齿齿 咬咬 合合 一一 侧侧 有有 力力 一一 侧侧 力力 弱弱3 3级级：鼓鼓 气气 扣扣 不不 紧紧，有有 咬咬 合合 动动 作作，但但 力力 弱弱4 4级级：鼓鼓气气完完全全不不能能，咬咬合合动动作作不不能能咽咽喉喉肌肌：1 1级级：双双软软腭腭上上举举有有力力2 2级级：一一侧侧软软腭腭上上举举有有力力3 3级级：软软腭腭上上举举无无力力4 4级级：软软腭腭不不能能上上举举吞咽障碍量表吞咽障碍量表-6-6吞咽功能的

27、分级吞咽功能的分级，评评定定难难度度最最小小。1 1级级：完完全全胃胃管管进进食食2 2级级：口口腔腔与与胃胃管管混混合合进进食食3 3级级：完完全全口口腔腔进进食食，但但需需辅辅以以代代偿偿合合适适应应等等方方法法4 4级级：完完 全全 口口 腔腔 进进 食食，无无 需需 代代 偿偿 适适 应应 等等 方方 法法吞咽障碍量表吞咽障碍量表-7-7吞咽功能分级标准吞咽功能分级标准。是是日日本本学学者者才才藤藤结结合合康康复复锻锻炼炼方方法法制制定定的的，该该量量表表将将症症状状和和康康复复治治疗疗的的手手段段相相结结合合，对对临临床指导价值较大。床指导价值较大。7 7级：级：正常范围正常范围：摄

28、食咽下没有困难，没有康复医学治疗的必要；：摄食咽下没有困难，没有康复医学治疗的必要；6 6级：级：轻度问题轻度问题：摄食咽下有轻度问题，摄食时有必要改变食物的形态，：摄食咽下有轻度问题，摄食时有必要改变食物的形态，5 5级级：口口腔腔问问题题：是是吞吞咽咽口口腔腔期期的的中中度度或或重重度度障障碍碍，需需要要改改善善咀咀嚼嚼的的形形态态，吃吃饭饭的的时时间间延延长长，口口腔腔内内残残留留食食物物增增多多，摄摄食食吞吞咽咽时时需需要要他他人人的的提提示示或或者者监监视视，没没有有误误咽咽。这这种种程程度度是是吞咽训练的适应症；吞咽训练的适应症；4 4级级：机机会会误误咽咽：摄摄食食吞吞咽咽有有误

29、误咽咽，调调整整姿姿势势或或一一口口量量后后可可充充分分防防止止误误咽咽。包包括括咽咽下下造造影影没没有有误误咽咽，仅仅有有多多量量的的咽咽部部残残留留，水水和和营营养养的的主主要要经经口口摄摄取取，有有时时吃吃饭饭需需要要选选择择调调整整食食物物，有有时时需需要要间间歇歇性性的的补补给给静静脉脉营营养养，如如果果用用这这种种方方法法可可以以保保持持患患者者的的营营养养供供给给就就需需要积极地进行咽下训练。要积极地进行咽下训练。3 3级级：水水的的误误咽咽：有有水水的的误误咽咽，吃吃饭饭只只能能吃吃咽咽下下食食物物，全全身身长长期期的的营营养养管管理理需需要要考考虑虑胃胃造造瘘瘘，适适当当采采

30、取取的的摄摄食食咽咽下下方方法法，同同样样可可以以保保证证水水分分和和营营养养的的供供应应，还还有有可可能能进进行行直直接接咽咽下下训练。训练。2 2级级：食食物物误误咽咽：有有误误咽咽，改改变变食食物物的的形形态态没没有有效效果果，水水和和营营养养基基本本上上由由静静脉脉供供给给，长长期期管管理理应应积积极极进进行行胃胃造造瘘瘘，间间接接训训练练不不管管什什么么时时间间都都可可以以进进行行，直直接接训训练练要要在在专专门门设设施施进进行。行。1 1级级：唾唾液液误误咽咽：连连唾唾液液都都产产生生误误咽咽，有有必必要要进进行行持持续续的的静静脉脉营营养养，由由于于误误咽咽难难以以保保证证患患者

31、者的的 生生 命命 稳稳 定定 性性，并并 发发 症症 的的 发发 生生 率率 很很 高高，不不 能能 试试 行行 直直 接接 训训 练练。吞咽障碍量表吞咽障碍量表-8-8神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难亚量表神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难亚量表。分分为为5 5个个评评分分级级别别，0 0分分为为正正常常。0 0分分：没没有有异异常常；2 2分分：有有一一定定困困难难，吃吃饭饭或或喝喝水水缓缓慢慢，喝喝水水时时停停顿顿比比通通常常次次数数多多；4 4分分：进进 食食 明明 显显 缓缓 慢慢，避避 免免 一一 些些 食食 物物 或或 流流 食食；5 5分分：仅仅能能吞吞咽咽一一种种特特

32、殊殊的的饮饮食食，如如单单一一的的或或绞绞碎碎的的食食物物；6 6分分：不不能能吞吞咽咽，必必须须用用鼻鼻饲饲管管。吞咽障碍量表吞咽障碍量表-9-9医疗床旁评估量表医疗床旁评估量表(SSA)(SSA)。是是南南曼曼彻彻斯斯特特大大学学医医学学院院语语言言治治疗疗科科Smithard Smithard DGDG及及Wyatt Wyatt R R编编写写的的。意意识识水水平平清清醒醒1 1，嗜嗜睡睡但但能能唤唤醒醒2 2，有有反反应应但但无无睁睁眼眼和和言言语语3 3，对对疼疼痛痛有有反反应应4 4头头与与躯躯干干的的控控制制正正常常坐坐稳稳1 1，不不能能坐坐稳稳2 2，只只能能控控制制头头部部

33、3 3，头头部部也也不不能能控控制制4 4呼呼吸吸模模式式正正常常1 1，异异常常2 2唇唇的的闭闭合合正正常常1 1，异异常常2 2软软腭腭运运动动对对称称1 1，不不对对称称2 2，减减弱弱或或缺缺乏乏3 3喉喉功功能能正正常常1 1，减减弱弱2 2，缺缺乏乏3 3咽咽反反射射存存在在1 1，缺缺乏乏2 2自自主主咳咳嗽嗽正正常常1 1，减减弱弱2 2，缺缺乏乏3 3吞咽障碍量表吞咽障碍量表-9-9第第1 1阶阶段段:给给予予1 1汤汤匙匙水水（5 5毫毫升升）3 3次次水水流流出出无无或或一一次次1 1，大大于于一一次次2 2有有无无效效喉喉运运动动有有1 1，无无2 2重重复复吞吞咽咽

34、无无或或一一次次1 1，一一次次以以上上2 2吞吞咽咽时时咳咳嗽嗽无无或或一一次次1 1，一一次次以以上上2 2吞吞咽咽时时喘喘鸣鸣无无1 1，有有2 2吞吞咽咽后后喉喉的的功功能能正正 常常 1 1，减减 弱弱 或或 声声 音音 嘶嘶 哑哑 2 2，发发 音音 不不 能能 3 3吞咽障碍量表吞咽障碍量表-9-9第第2 2阶阶段段：如如果果第第1 1阶阶段段正正常常（重重复复3 3次次，2 2次次以以上上正正常常），那那么么给给予予吞吞咽咽6060毫毫升升烧烧杯杯中中的的水水能能否否完完成成？能能1 1，不不能能2 2饮饮完完需需要要的的时时间间秒秒吞吞咽咽中中或或完完毕毕喉喉咳咳嗽嗽无无1

35、1，有有2 2吞吞咽咽时时或或完完毕毕喉喉喘喘鸣鸣无无1 1，有有2 2吞吞咽咽后后喉喉的的功功能能正正 常常 1 1，减减 弱弱 或或 声声 音音 嘶嘶 哑哑 2 2，发发 音音 不不 能能 3 3误误吸吸是是否否存存在在无无1 1，可可能能2 2，有有3 3如如果果患患者者不不能能正正常常吞吞咽咽5 5毫毫升升的的水水，即即尝尝试试3 3次次中中多多于于1 1次次出出现现咳咳嗽嗽或或者者气气哽哽，或或者者出出现现吞吞咽咽后后声声音音嘶嘶哑哑（即即喉喉功功能能减减弱弱），则则不不再再继继续续第第2 2阶阶段段。不不能能进进入入第第2 2阶阶段段，在在第第2 2阶阶段段中中出出现现咳咳嗽嗽或或

36、气气哽哽，或或出出现现吞吞咽后声音嘶哑，就认为是不安全吞咽。咽后声音嘶哑，就认为是不安全吞咽。吞咽障碍的其它评定吞咽障碍的其它评定1 1、录像吞咽影像检查、录像吞咽影像检查 浓稠钡剂吞咽检查是评估食管上括约肌功能异常和手术选浓稠钡剂吞咽检查是评估食管上括约肌功能异常和手术选择标准的有效手段。如果食管上括约肌处或下咽部钡剂残择标准的有效手段。如果食管上括约肌处或下咽部钡剂残留量咽下量的留量咽下量的5050，提示括约肌开放不良。，提示括约肌开放不良。2 2、光纤内窥镜结合气流刺激吞咽功能检查法、光纤内窥镜结合气流刺激吞咽功能检查法 通过用光纤内窥镜观察以一定压力和时间喷出的气流是否通过用光纤内窥镜

37、观察以一定压力和时间喷出的气流是否引起环状软骨的内收反射，来评价吞咽功能。引起环状软骨的内收反射，来评价吞咽功能。这是目前最可信的吞咽障碍检查这是目前最可信的吞咽障碍检查,但需要一定的设备但需要一定的设备,故其故其使用范围受到限制。使用范围受到限制。3 3、反复吞咽唾液试验、反复吞咽唾液试验 患者取坐位或卧位患者取坐位或卧位,检查者将手指放在患者的喉结检查者将手指放在患者的喉结(甲状软甲状软骨骨)及舌骨处及舌骨处,嘱患者尽量快速反复吞咽唾液嘱患者尽量快速反复吞咽唾液,如因口腔干如因口腔干燥无法吞咽时燥无法吞咽时,可在舌面上滴可在舌面上滴1ml1ml水再让其吞咽水再让其吞咽,如感觉喉如感觉喉结和

38、舌骨随着吞咽动作越过手指上、下移动结和舌骨随着吞咽动作越过手指上、下移动,即为吞咽动即为吞咽动作完成。作完成。一般情况下一般情况下,应观察应观察3030秒秒,确认完成的吞咽次数。确认完成的吞咽次数。患者能完成患者能完成3 3次即可次即可,少于少于3 3次即为吞咽反射引发低下次即为吞咽反射引发低下,这常这常是假性球麻痹等功能性吞咽障碍的主要表现。是假性球麻痹等功能性吞咽障碍的主要表现。患患者者坐坐位位,让让其其按按习习惯惯喝喝下下温温水水30ml,30ml,根根据据饮饮水水结结果果进进行分级。行分级。级级:能能1 1次喝完次喝完,无噎呛无噎呛;级级:分分2 2次以上喝完次以上喝完,无噎呛无噎呛;

39、级级:能能1 1次喝完次喝完,但有噎呛但有噎呛;级级:分分2 2次以上喝完次以上喝完,仍有噎呛仍有噎呛;级级:频发呛咳频发呛咳,难以全部喝完。难以全部喝完。对于对于、级患者级患者,处理的重点是给予进食方法的指导处理的重点是给予进食方法的指导,、级患者则需进行积极的级患者则需进行积极的康复治疗。康复治疗。洼田氏饮水试验洼田氏饮水试验洼田吞咽能力评定法洼田吞咽能力评定法洼田吞咽能力评定标准：洼田吞咽能力评定标准：评定条件：帮助的人；食物种类；进食方法和时间评定条件：帮助的人；食物种类；进食方法和时间1 1级：级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；2 2级：级：3

40、3个条件均具备则误吸减少；个条件均具备则误吸减少；3 3级：级：具备具备2 2个条件则误吸减少；个条件则误吸减少；4 4级：级：如选择适当食物，则基本上无误吸；如选择适当食物，则基本上无误吸；5 5级：级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；如注意进食方法和时间基本上无误吸；6 6级：级：吞咽正常。吞咽正常。脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难量表吞咽困难量表评评 分分 标标 准准得得 分分没有异常；没有异常；有有一一定定困困难难，吃吃饭饭或或喝喝水水缓缓慢慢，喝喝水水时时停停顿顿比通常次数多；比通常次数多；进食明显缓慢，避免一些食物或流食；进食明

41、显缓慢，避免一些食物或流食；仅仅能能吞吞咽咽一一种种特特殊殊的的饮饮食食，如如单单一一的的或或绞绞碎碎的食物；的食物；不能吞咽，必须用鼻饲管。不能吞咽，必须用鼻饲管。0 0分：分：2 2分：分：4 4分：分：5 5分：分：6 6分：分：床边吞咽功能评价量表（床边吞咽功能评价量表（SSASSA）床床边边吞吞咽咽功功能能评评价价量量表表共共2020项项，每每项项评评分分为为1-41-4分分。2020分分为为正正常常，21-3021-30分分为为轻轻度度吞吞咽咽障障碍碍，31-4031-40为为中中度度吞咽障碍，吞咽障碍，4040分为重度吞咽障碍。分为重度吞咽障碍。四、中风后吞咽障碍的治疗四、中风后

42、吞咽障碍的治疗 重建吞咽功能重建吞咽功能 避免因饮食摄入不足导致的液体缺失和营养不良避免因饮食摄入不足导致的液体缺失和营养不良 预防吸入性肺炎预防吸入性肺炎 提高患者独立进食能力提高患者独立进食能力治疗原则治疗原则药物治疗药物治疗 内科基础治疗内科基础治疗 辨证选择口服药辨证选择口服药 辨证选择静点药辨证选择静点药康复治疗康复治疗针灸治疗针灸治疗护理调摄护理调摄药物治疗药物治疗 内科基础治疗内科基础治疗 辨证选择口服药辨证选择口服药 辨证选择静点药辨证选择静点药康复治疗：康复治疗：吞咽障碍训练：吞咽障碍训练：口口腔腔期期障障碍碍：口口腔腔周周围围的的自自主主及及被被动动运运动动、舌舌肌肌运运动

43、动、冰冰块摩擦皮肤、冰块按摩咽喉等。块摩擦皮肤、冰块按摩咽喉等。咽咽喉喉期期障障碍碍：侧侧卧卧吞吞咽咽、遍遍低低头头边边吞吞咽咽、空空气气或或唾唾液液吞吞咽咽训练、小口呼吸、咳嗽、哼歌等。训练、小口呼吸、咳嗽、哼歌等。康复技术康复技术 （1 1）面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练：需根据障碍的不同采用：需根据障碍的不同采用不同的措施，可用指间扣机、冰块击打唇周、短暂的肌肉牵拉和不同的措施，可用指间扣机、冰块击打唇周、短暂的肌肉牵拉和抗肌肉运动、按摩等。颌运动可促进咀嚼所需要的转动运动，唇抗肌肉运动、按摩等。颌运动可促进咀嚼所需要的转动运动，唇运动可以改善食物或水从

44、口中漏出。运动可以改善食物或水从口中漏出。(2)(2)促进舌的运动促进舌的运动：让患者舌作水平、后缩及侧方主动运动和舌背：让患者舌作水平、后缩及侧方主动运动和舌背抬高运动，并用勺子或压舌板给予阻力。抬高运动，并用勺子或压舌板给予阻力。(3)(3)感觉刺激感觉刺激：常用的有冷刺激、触觉和压力刺激。：常用的有冷刺激、触觉和压力刺激。(4)(4)吞咽反射调节吞咽反射调节：以憋气反射调节呼吸反射调节较常用。：以憋气反射调节呼吸反射调节较常用。(5)(5)声带内收训练声带内收训练：通过声带内收训练以达到屏气时声带闭锁。：通过声带内收训练以达到屏气时声带闭锁。(6)(6)喉上提训练喉上提训练：其目的是改善

45、喉入口的闭合能力，扩大咽部的空间，增加：其目的是改善喉入口的闭合能力，扩大咽部的空间，增加食管上括约肌开放的被动牵引力。食管上括约肌开放的被动牵引力。(7)(7)咽收缩训练咽收缩训练：该训练的目的在于改善咽闭合功能，提高咽的清理能力。：该训练的目的在于改善咽闭合功能，提高咽的清理能力。(8)(8)空吞咽空吞咽：为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式。每次治疗之：为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式。每次治疗之后都要做吞咽动作，有吸入危险的病人则做空吞咽动作，因为改善吞后都要做吞咽动作，有吸入危险的病人则做空吞咽动作，因为改善吞咽功能最重要的训练就是吞咽。咽功能最重要的训练就是吞咽。(

46、9)(9)颈部的活动度训练颈部的活动度训练：活动颈部，增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动：活动颈部，增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，圆滑的抬高和喉头运动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，圆滑的抬高喉头，防止误吸。喉头，防止误吸。(10)(10)呼吸道的训练呼吸道的训练：呼吸训练：深吸气呼吸训练：深吸气-憋气憋气-咳出，目的是抬高咳出能力咳出，目的是抬高咳出能力 和防止误吸；和防止误吸；咳嗽训练：努力咳嗽建立排出气管异物的各种防御反射。咳嗽训练：努力咳嗽建立排出气管异物的各种防御反射。物理因子治疗物理因子治疗咽部肌肉的电刺激咽部肌肉的电刺激

47、可以刺激与吞咽有关的神经和肌肉，使吞咽肌群运动障碍可以刺激与吞咽有关的神经和肌肉，使吞咽肌群运动障碍得以缓解，提高吞咽动作的协调性，使运动和传感系统的脑细得以缓解，提高吞咽动作的协调性，使运动和传感系统的脑细胞再生、重组，同时防止防止吞咽肌群肌肉长期不用而萎缩。胞再生、重组，同时防止防止吞咽肌群肌肉长期不用而萎缩。1 1、神经肌肉电刺激神经肌肉电刺激-吞咽治疗仪，对喉部肌肉进行电刺激治疗，吞咽治疗仪，对喉部肌肉进行电刺激治疗，通过刺激舌骨上肌群促进喉上抬，从而有利于食物通过，减少通过刺激舌骨上肌群促进喉上抬，从而有利于食物通过，减少误吸。误吸。2 2、肌肉生物反馈疗法肌肉生物反馈疗法；表面电极

48、置于颈前舌骨与甲状软骨上缘之；表面电极置于颈前舌骨与甲状软骨上缘之间，通过生物反馈维持吞咽所需过程。间，通过生物反馈维持吞咽所需过程。针灸治疗：针灸治疗：中医经络学说认为：穴位是人体气血的有效通路。中医经络学说认为：穴位是人体气血的有效通路。通过穴位的有效刺激，可以促进气血运行，疏通通过穴位的有效刺激，可以促进气血运行，疏通经络，针刺可以改善脑部供血。经络，针刺可以改善脑部供血。1.1.“靳三针靳三针”疗法疗法项三针：风池、翳风、完骨项三针：风池、翳风、完骨舌三针：廉泉及左右旁开舌三针：廉泉及左右旁开1 1寸寸面三针：地仓透颊车、下关、牵正面三针：地仓透颊车、下关、牵正喉三针：天容、天鼎、人迎

49、喉三针：天容、天鼎、人迎2.2.于氏头穴丛刺于氏头穴丛刺：于氏头穴项区即风池、风府及两穴之间共于氏头穴项区即风池、风府及两穴之间共5 5穴。穴。3 3、项针疗法、项针疗法：风府、人迎、廉泉、百劳、承浆、颊车、水沟、地风府、人迎、廉泉、百劳、承浆、颊车、水沟、地仓、风池、翳明、供血（风池穴直下仓、风池、翳明、供血（风池穴直下50mm50mm）、治呛）、治呛（喉结与舌骨之间的凹陷中）、吞咽（舌骨与喉结（喉结与舌骨之间的凹陷中）、吞咽（舌骨与喉结之间，正中线旁开之间，正中线旁开16.7mm16.7mm凹陷中）等穴位。凹陷中）等穴位。取穴：风池取穴：风池 天柱天柱 完骨完骨 廉泉廉泉 旁廉泉旁廉泉 金

50、津金津 玉液玉液 针针刺刺方方法法：用用2828号号毫毫针针，风风池池，天天柱柱，完完骨骨震震颤颤进进针针，针针向向喉喉结结，入入1.51.52 2寸寸，施施以以约约100100转转/分分速速度度捻捻转转手手法法，各各约约1515秒秒，留留针针3030分分钟钟，期期间间施施手手法法2 2次次；廉廉泉泉，旁旁廉廉泉泉针针向向舌舌根根直直刺刺2 2寸寸，施施以以约约100100转转/分分速速度度捻捻转转手手法法，各各约约1515秒秒后后出出针针，针针感感强强烈烈；金金津津，玉玉液液 点点刺刺放放血血。每每日日2 2次次，6 6天天为为一一个个疗疗程程，休休息息1 1天天后后进进行行第第2 2疗疗程