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1、中西医结合治疗哮喘中西医结合治疗哮喘宁夏自治区中医医院宁夏自治区中医医院宁夏自治区中医医院宁夏自治区中医医院张常喜张常喜张常喜张常喜u哮喘的诊断和分级哮喘的诊断和分级u中西医结合治疗哮喘中西医结合治疗哮喘u问题与展望问题与展望内容提要内容提要u哮喘的诊断和分级哮喘的诊断和分级内容提要内容提要哮喘是一种常见病，多发病，哮喘是一种常见病，多发病，严重影响患者的生活严重影响患者的生活在一年中，因在一年中，因哮喘而需要住哮喘而需要住院或急院或急诊治治疗的患者的患者33%因哮喘而失去因哮喘而失去就就业机会的患者机会的患者58%因哮喘而无法因哮喘而无法进行行运运动和休和休闲活活动的患者的患者79%因哮喘而
2、有睡因哮喘而有睡眠障碍的患者眠障碍的患者68%因哮喘而改因哮喘而改变自己自己原来生活方式原来生活方式的患者的患者63%因哮喘而无法因哮喘而无法进行行正常的体力活正常的体力活动的患者的患者74%Lai et al.J Allergy Clin Immunol 2003;111(2)263-268目前目前,全球范围的哮喘控制现状不容全球范围的哮喘控制现状不容乐观乐观Presented from ERS07,ATS07,ATS0840.65047.4020406080100控制或控制或ACT25分分未控制或未控制或ACT19分分患者比例（患者比例（%）美国（美国（AIA）西欧（西欧（AIRE）亚太（
3、亚太（AIRAP2）部分控制或部分控制或ACT20-24分分1.950.74010哮喘的定义哮喘的定义是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，酸粒细胞，肥大细胞，T T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症气道慢性炎症性疾病性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性可逆性气流受限气流受限并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在并引起反复发作的喘
4、息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和夜间和/或清晨发作、加剧。或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治多数患者可自行缓解或经治疗后缓解疗后缓解支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.炎炎 症症危险因素危险因素(哮喘的发生哮喘的发生)气道高反应性气道高反应性危险因素危险因素(哮喘的发作哮喘的发作)症状症状气道阻塞气道阻塞环境因素环境因素使易感的个体发生使易感的个体发生哮
5、喘，或诱发症状，哮喘，或诱发症状，或使症状加重或使症状加重/持续持续宿主因素宿主因素使个体易于或免于使个体易于或免于发生哮喘的因素发生哮喘的因素哮喘发病机制哮喘发病机制Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org急性炎症急性炎症发作发作时间时间慢慢 性性 炎炎 症症气道重塑气道重塑哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症增加炎症细胞数量胞数量上皮上皮损伤支气管收支气管收缩粘膜水粘膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反气道高反应性性降低气流可逆性降
6、低气流可逆性症状症状哮喘哮喘恶化化/加重加重细胞增殖胞增殖细胞外基胞外基质增多增多哮喘的病理生理改变哮喘的病理生理改变气流受限的形式气流受限的形式气道壁重塑气道壁重塑纤维化纤维化慢性粘液栓形成慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和粘液分泌增加和炎症渗出炎症渗出)急性支气管痉挛急性支气管痉挛(平滑肌收缩平滑肌收缩)继发于炎症的继发于炎症的气道壁水肿气道壁水肿直接和间接的气道直接和间接的气道高反应性高反应性Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org气道重塑气道重塑呼气呼气容积容积吸气吸气气流气流呼气呼气容积容积吸气吸气
7、气流气流其他因素其他因素炎症炎症哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔炎症是哮喘发病的核心因素炎症是哮喘发病的核心因素诊断标准诊断标准1.1.反复发作喘息、气急、胸闷反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、冷空气、物理、化学性刺物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。运动等有关。2.2.发作时在双肺可闻及散在或发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。鸣音，呼气相延长。3.3.上述症状可经治疗缓解或自上述症状可经治疗缓解或自行缓解。行缓解。4.4.除外其它疾病所引起的喘息、除外其它疾
8、病所引起的喘息、气急气急,胸闷和咳嗽。胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少明显喘息或体征）应至少具备以下一项具备以下一项支气管激发试验或运动试支气管激发试验或运动试验阳性；验阳性；支气管支气管舒张试验阳性舒张试验阳性一秒一秒钟用力呼气容积钟用力呼气容积（FEV1）12%以上，且以上，且FEV1增加绝对值增加绝对值200ml；最大呼气流量（最大呼气流量（PEF）日）日内变异率或昼夜波动率内变异率或昼夜波动率20%。符合符合1-4条或条或4+5条者，可以条者，可以诊断断为支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,
9、No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.www.ginasthma.org如何选择肺功能检查项目如何选择肺功能检查项目支气管激发试验（支气管激发试验（bronchial provocation test,BPTbronchial provocation test,BPT）用以测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组用以测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺、甘露糖醇等。吸入激发剂后其通气功能下降、气道阻胺、甘露糖醇等。吸入激发剂后其通气功能下降、气道阻力增加。运动亦可诱发气道痉挛，使通气功能下降。一般力增加。运动亦可诱发气道痉挛，使通气
10、功能下降。一般适用于通气功能在正常预计值的适用于通气功能在正常预计值的7070以上的患者。如以上的患者。如FEV1FEV1下降下降2O%2O%，可诊断为激发试验阳性。通过剂量反应曲线，可诊断为激发试验阳性。通过剂量反应曲线计算使计算使FEV1FEV1下降下降20%20%的吸入药物累积剂量（的吸入药物累积剂量（PD20-FEV1PD20-FEV1）或）或累积浓度（累积浓度（PC20-FEV1)PC20-FEV1)，可对气道反应性增高的程度作出，可对气道反应性增高的程度作出定量判断。定量判断。支气管舒张试验（支气管舒张试验（bronchial dilation test,BDTbronchial
11、dilation test,BDT）用以）用以测定气道可逆性。有效的支气管舒张药可使发作时的气道测定气道可逆性。有效的支气管舒张药可使发作时的气道痉挛得到改善，肺功能指标好转。常用吸入型的支气管舒痉挛得到改善，肺功能指标好转。常用吸入型的支气管舒舒张剂如沙丁胺醇、特布他林及异丙托溴铵等。舒张试验舒张剂如沙丁胺醇、特布他林及异丙托溴铵等。舒张试验阳性诊断标准：阳性诊断标准：FEV1FEV1较用药前增加较用药前增加12%12%或以上，且其绝或以上，且其绝对值增加对值增加200ml200ml或以上；或以上；PEFPEF较治疗前增加较治疗前增加60L/min60L/min或增或增加加2020。呼气峰流
12、速（呼气峰流速（PEFPEF）及其变异率测定：）及其变异率测定：PEFPEF可反映气道通气可反映气道通气功能的变化。哮喘发作时功能的变化。哮喘发作时PEFPEF下降。此外，由于哮喘有通下降。此外，由于哮喘有通气功能时间节律变化的特点，常于夜间或凌晨发作或加重，气功能时间节律变化的特点，常于夜间或凌晨发作或加重，使其通气功能下降。若使其通气功能下降。若2424小时内小时内PEFPEF或昼夜或昼夜PEFPEF波动率波动率2O%2O%，也符合气道可逆性改变的特点。，也符合气道可逆性改变的特点。哮喘的分期哮喘的分期支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3哮喘的分级哮喘的分
13、级哮喘的分级哮喘的分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3 分 级临 床 特 点间歇状态（第1级）症状每周1次短暂出现夜间哮喘症状每月2次FEV180%预计值或PEF80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%轻度持续（第2级）症状每周1次，但每月2次，但30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV160%预计值或PEF30%病情严重程度的分级病情严重程度的分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句
14、单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10mmHg可有，1025mmHg常有，25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100L/min或作用时间2hPaO2(吸空气,mmHg)正常6060PaCO2(mmHg)454545SaO2（吸空气,%）95919590pH降低支气管哮喘防治
15、指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘严重程度既涉及疾病本身的严重性，也涉及其对治疗的反应哮喘严重程度既涉及疾病本身的严重性，也涉及其对治疗的反应哮喘严重程度既涉及疾病本身的严重性，也涉及其对治疗的反应哮喘严重程度既涉及疾病本身的严重性，也涉及其对治疗的反应哮喘严重程度既涉及疾病本身的严重性，也涉及其对治疗的反应哮喘严重程度既涉及疾病本身的严重性，也涉及其对治疗的反应根据临床控制水平对哮喘进行分类根据临床控制水平对哮喘进行分类临床特征临床特征控控 制制部分控制部分控制（任何（
16、任何1 1周出现以下任何一项表现）周出现以下任何一项表现）未未 控控 制制白天症状白天症状无（2次/周）每周2次任何1周出现部分控制的表现3项活动受限活动受限无任何1次夜间症状夜间症状/憋醒憋醒无任何1次需要急救治疗需要急救治疗/缓缓解药物治疗解药物治疗无（2次/周）每周2次肺功能（肺功能（PEFPEF或或FEVFEV1 1）正常80%预计值或个人最佳值（若已知）急性加重急性加重无每年1次任何1周有1次GINA 2008 小小 结结分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括完整的诊断应包括疾病诊断疾病诊断 如：支气管哮喘如：支气管哮喘 分期分期 如
17、：急性发作期（重度）如：急性发作期（重度）分级分级 如：未控制如：未控制所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.3u中西医结合治疗哮喘中西医结合治疗哮喘内容提要内容提要哮喘治疗模式：哮喘治疗模式：评评 估估哮喘控制水平哮喘控制水平第一步第一步哮喘治疗模式：评估、治疗哮喘治疗模式：评估、治疗GINA2008指南指出：指南指出：哮喘治疗的目标是达到并哮喘治疗的目标是达到并维持维持临床控制临床控制治治 疗疗 以达到哮喘控制以达到哮喘控制第二步第二步第一步第一步评
18、评 估估哮喘控制水平哮喘控制水平第第1 1级级第第2 2级级第第3 3级级第第4 4级级第第5 5级级GINA 2008:GINA 2008:治疗分级治疗分级 哮喘教育 环境控制按需使用速效按需使用速效2 2-激动剂激动剂按需使用速效按需使用速效2 2-激动剂激动剂控制药物选择控制药物选择选择一种选择一种选择一种选择一种加用一种或更多加用一种或更多加用一种或两种加用一种或两种低剂量ICS低剂量ICS加LABA中或高剂量ICS加 LABA口服糖皮质激素(最低剂量)白三烯调节剂中或高剂量ICS白三烯调节剂抗-IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱降级降级升级升级ICS:
19、ICS:吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素LABA:LABA:长效长效2 2-激动剂激动剂不建议规律使用短效或长效不建议规律使用短效或长效2 2-激动剂，除非同时规律使用吸入糖皮质激素激动剂，除非同时规律使用吸入糖皮质激素监测以维持控制监测以维持控制u通常情况下，患者应该在初次就诊后通常情况下，患者应该在初次就诊后1-31-3月复诊，月复诊，以后每以后每3 3月复诊月复诊1 1次。一旦出现加重，应在次。一旦出现加重，应在2 2周周-1-1月月内就诊内就诊u为维持控制，并确立最低阶梯和治疗剂量，以达到为维持控制，并确立最低阶梯和治疗剂量，以达到花费最小化和安全性最大化，必须进行连续监测花费最小化和安全
20、性最大化，必须进行连续监测u每次随诊时作每次随诊时作ACTACT评分、检查用药情况和告知避免评分、检查用药情况和告知避免危险因素危险因素GINA 2006u患者必须达到并维持哮喘控制患者必须达到并维持哮喘控制3 3 3 3个月个月个月个月，才才可在确保维可在确保维持哮喘控制的情况下，考虑寻求最低级别控制治疗持哮喘控制的情况下，考虑寻求最低级别控制治疗u逐步减少逐步减少控制用药的剂量，控制用药的剂量，以以明确维持明确维持哮喘哮喘控制所需要控制所需要的最低有效剂量的最低有效剂量降级治疗降级治疗GINA 2006减量治疗原则减量治疗原则u当联合使用当联合使用ICSICS和和LABALABA达到哮喘控
21、制，并维持至少达到哮喘控制，并维持至少3 3个月时：个月时：最佳的减量方案是将激素剂量减少约最佳的减量方案是将激素剂量减少约5050，并继续使，并继续使用长效用长效22受体激动剂受体激动剂 如果仍能维持控制，可以进一步减少激素剂量，直至如果仍能维持控制，可以进一步减少激素剂量，直至激素剂量减少至最低有效维持剂量时，才可考虑停用激素剂量减少至最低有效维持剂量时，才可考虑停用长效长效22受体激动剂受体激动剂也可考虑将联合治疗减为每日一次也可考虑将联合治疗减为每日一次GINA2006 revised.www.ginasthma.org1、受体激动剂受体激动剂1.1受体分类及受体分类及受体激动剂作用机
22、制受体激动剂作用机制肾上腺素受体肾上腺素受体(简称简称受体受体)激动剂治疗哮喘有着激动剂治疗哮喘有着悠久的历史，我国早在五千年前就采用麻黄碱治悠久的历史，我国早在五千年前就采用麻黄碱治疗哮喘。研究表明，人支气管平滑肌的疗哮喘。研究表明，人支气管平滑肌的受体不受体不受交感神经支配，而受循环儿茶酚胺的调节。支受交感神经支配，而受循环儿茶酚胺的调节。支气管气管受体两个亚型，即受体两个亚型，即1和和2受体，主要为受体，主要为2受体。受体。受体广泛分布于呼吸道内的不同效应细受体广泛分布于呼吸道内的不同效应细胞上，调节着呼吸道多方面的功能。当呼吸道胞上，调节着呼吸道多方面的功能。当呼吸道受体激动时可产生多
23、种有利于平喘的作用。受体激动时可产生多种有利于平喘的作用。1.2受体激动剂的分类及临床应用受体激动剂的分类及临床应用受体激动剂大多是苯乙胺的衍生物，其儿茶酚受体激动剂大多是苯乙胺的衍生物，其儿茶酚胺环上的羟基的位置与作用持续时间有关，改变胺环上的羟基的位置与作用持续时间有关，改变羟基的位置或加上其他基团，可防止单胺氧化酶羟基的位置或加上其他基团，可防止单胺氧化酶(MAO)的破坏作用，延长作用时间，而氨基末端的破坏作用，延长作用时间，而氨基末端的结构与药物对的结构与药物对受体的选择性有关，其取代基受体的选择性有关，其取代基越大，对越大，对受体的选择性就越强。而儿茶酚环被受体的选择性就越强。而儿茶
24、酚环被水杨醇环取代，可防止被肺组织中的儿茶酚氧水杨醇环取代，可防止被肺组织中的儿茶酚氧位甲基转移酶位甲基转移酶(COMT)和肠道中的硫酸激酶所和肠道中的硫酸激酶所灭活。灭活。2受体激动剂分短效受体激动剂分短效2受体激动剂受体激动剂（SABA），如沙丁胺醇（舒喘灵、喘乐宁），），如沙丁胺醇（舒喘灵、喘乐宁），成人喷成人喷2下下/次（共次（共180g）、）、3次次/d4次次/d，可有，可有效治疗哮喘急性症状，也可即时预防运动不当引效治疗哮喘急性症状，也可即时预防运动不当引起的哮喘，同类的还有硫酸特布他林雾化吸入剂起的哮喘，同类的还有硫酸特布他林雾化吸入剂（博利康尼、喘康速）。（博利康尼、喘康速）。
25、长效长效2受体激动剂（受体激动剂（LABA）有福莫特罗、）有福莫特罗、沙美特罗等，需要指出的是并不推荐使用沙美特罗等，需要指出的是并不推荐使用LABA单药治疗，可用固定剂量的单药治疗，可用固定剂量的LCS加加LABA联用，联用，以降低以降低LCS的用量。的用量。该类药物副作用有震颤、焦虑、失眠、头痛、该类药物副作用有震颤、焦虑、失眠、头痛、心悸、发热感、出汗等，短期反复使用可致快速心悸、发热感、出汗等，短期反复使用可致快速耐受现象，甲亢、高血压、动脉硬化、心绞痛等耐受现象，甲亢、高血压、动脉硬化、心绞痛等病的患者禁用。病的患者禁用。2抗胆碱能支气管扩张剂抗胆碱能支气管扩张剂长期以来一直认为自主
26、神经系统支配着气管的舒长期以来一直认为自主神经系统支配着气管的舒缩反应。其中有一类叫做胆碱能神经系统，是引缩反应。其中有一类叫做胆碱能神经系统，是引起人类支气管痉挛和气道粘液分泌的主要神经系起人类支气管痉挛和气道粘液分泌的主要神经系统。气道胆碱能神经系统包括胆碱能神经、神经统。气道胆碱能神经系统包括胆碱能神经、神经递质乙酰胆碱和胆碱能受体三个方面。当胆碱能递质乙酰胆碱和胆碱能受体三个方面。当胆碱能神经兴奋时，其末梢释放乙酰胆碱，使用于效应神经兴奋时，其末梢释放乙酰胆碱，使用于效应器器(如气道平滑肌、腺体等如气道平滑肌、腺体等)上的胆碱能受体，从上的胆碱能受体，从而出现一系列功能变化，如心率减慢
27、、血管舒张、而出现一系列功能变化，如心率减慢、血管舒张、血压下降，支气管和胃肠道平滑肌收缩及腺体分血压下降，支气管和胃肠道平滑肌收缩及腺体分泌增加等。泌增加等。抗胆碱药就是一类能与胆碱受体结合，妨抗胆碱药就是一类能与胆碱受体结合，妨碍或阻止胆碱能神经递质或拟胆碱药与受碍或阻止胆碱能神经递质或拟胆碱药与受体相结合，从而产生抗胆碱作用的药物。体相结合，从而产生抗胆碱作用的药物。胆碱能受体分为两类，即毒草碱受体胆碱能受体分为两类，即毒草碱受体(M受体受体)和烟碱受体和烟碱受体(N受体受体)。作为支气管扩张剂而应用于临床的抗胆碱药，主作为支气管扩张剂而应用于临床的抗胆碱药，主要作用于要作用于M胆碱能受
28、体，本质上是抗毒草碱能胆碱能受体，本质上是抗毒草碱能药物。抗胆碱药物是通过拮抗支气管末端中丰富药物。抗胆碱药物是通过拮抗支气管末端中丰富的副交感神经而起作用的，副交感神经是对有害的副交感神经而起作用的，副交感神经是对有害刺激引起反射性支气管收缩的原因，抗胆碱药在刺激引起反射性支气管收缩的原因，抗胆碱药在临床上应用的历史很长。早在临床上应用的历史很长。早在17世纪，印度就有世纪，印度就有吸入曼陀螺的烟雾来治疗哮喘的记载。吸入曼陀螺的烟雾来治疗哮喘的记载。20世纪初，世纪初，各种拟肾上腺药物所代替。但近年来，抗胆碱药各种拟肾上腺药物所代替。但近年来，抗胆碱药又重新受到重视，且出现了一些新合成的抗胆
29、碱又重新受到重视，且出现了一些新合成的抗胆碱药，其选择性更强，毒副作用更少。药，其选择性更强，毒副作用更少。目前常用的药物有异丙托溴胺雾化剂（爱喘乐）、目前常用的药物有异丙托溴胺雾化剂（爱喘乐）、噻托溴胺干粉剂（思力华）以及异丙托溴胺和沙噻托溴胺干粉剂（思力华）以及异丙托溴胺和沙丁胺醇的复方气雾剂（可必特）等，此类药物的丁胺醇的复方气雾剂（可必特）等，此类药物的支气管扩张作用弱于支气管扩张作用弱于2肾上腺素受体激动剂，肾上腺素受体激动剂，对夜间发作的哮喘疗效较好，适用于急重症哮喘对夜间发作的哮喘疗效较好，适用于急重症哮喘及因颤抖、心悸等不宜应用及因颤抖、心悸等不宜应用2肾上腺素受体肾上腺素受体
30、激动剂的哮喘患者。激动剂的哮喘患者。由于这类药物对由于这类药物对M受体的选择性较差，剂量过受体的选择性较差，剂量过大会引发一系列的副作用如口干、瞳孔散大、皮大会引发一系列的副作用如口干、瞳孔散大、皮肤潮红等。肤潮红等。3茶碱茶碱由于茶碱既没有由于茶碱既没有2受体激动剂所具有的快速支气受体激动剂所具有的快速支气管扩张作用，也没有皮质激素那样强大的抗炎作管扩张作用，也没有皮质激素那样强大的抗炎作用，而且有非常显著的不良反应，很多国家把茶用，而且有非常显著的不良反应，很多国家把茶碱作为一种辅助治疗，美国碱作为一种辅助治疗，美国NIH和和WHO哮喘防治哮喘防治创议创议(GINA)将茶碱仅列为第二线的辅
31、助治疗药物。将茶碱仅列为第二线的辅助治疗药物。但很多临床研究显示，应用缓释型茶碱可有效控但很多临床研究显示，应用缓释型茶碱可有效控制哮喘症状和改善肺功能，由于它持续时间长，制哮喘症状和改善肺功能，由于它持续时间长，因而在控制夜间哮喘中十分有益，在一些国家，因而在控制夜间哮喘中十分有益，在一些国家，茶碱被推荐用于哮喘长期治疗的较早阶段。茶碱被推荐用于哮喘长期治疗的较早阶段。该类药物主要应用的有茶碱缓释剂、氨茶碱等，该类药物主要应用的有茶碱缓释剂、氨茶碱等，作用机制是通过抑制磷酸二酯酶活性，使细胞中作用机制是通过抑制磷酸二酯酶活性，使细胞中的的CAMP水平增高而发挥平喘作用。要注意的是水平增高而发
32、挥平喘作用。要注意的是此类药物在临床使用时需作血药浓度监测，以防此类药物在临床使用时需作血药浓度监测，以防止药物在体内蓄积中毒。止药物在体内蓄积中毒。近来研发了一种磷酸二酯酶近来研发了一种磷酸二酯酶4（PDE4）抑制剂，在多种离体动物实）抑制剂，在多种离体动物实验中发挥抑制作用，包括抑制细胞因子的合成、验中发挥抑制作用，包括抑制细胞因子的合成、细胞增殖和趋化、炎性介质的释放等，而且对动细胞增殖和趋化、炎性介质的释放等，而且对动物模型的在体气道炎症也有明显的抑制作用，有物模型的在体气道炎症也有明显的抑制作用，有望在今后的哮喘治疗中发挥重要的作用。望在今后的哮喘治疗中发挥重要的作用。4糖皮质激素糖
33、皮质激素目前，糖皮质激素是哮喘治疗中最有效的抗炎药目前，糖皮质激素是哮喘治疗中最有效的抗炎药物，研究证实它能改善肺功能，降低气道高反应，物，研究证实它能改善肺功能，降低气道高反应，缓解症状，减少急性发作的频率和减轻严重程度，缓解症状，减少急性发作的频率和减轻严重程度，改善生活质量。由于吸入性皮质激素的出现，已改善生活质量。由于吸入性皮质激素的出现，已使哮喘的治疗发生了巨大的变化，现居为慢性哮使哮喘的治疗发生了巨大的变化，现居为慢性哮喘患者治疗的主要方法。喘患者治疗的主要方法。1997年年NIH出版的哮喘出版的哮喘防治指南指出，凡需不定期吸入支气管扩张剂来防治指南指出，凡需不定期吸入支气管扩张剂
34、来控制症状的所有病人，均应推荐常规使用包括吸控制症状的所有病人，均应推荐常规使用包括吸入性糖皮质激素在内的抗炎治疗。入性糖皮质激素在内的抗炎治疗。近年逐渐应用增多的近年逐渐应用增多的ICS与吸入长效与吸入长效2受体激动受体激动剂（剂（LABA）联合疗法，主要有氟替卡松加沙美）联合疗法，主要有氟替卡松加沙美特罗（舒利迭）、布地奈德加福莫特罗（信必可）特罗（舒利迭）、布地奈德加福莫特罗（信必可）等复方干粉吸入剂（等复方干粉吸入剂（DPI）。临床前期的研究表）。临床前期的研究表明明LABA和和LCS在分子、受体和细胞水平上有互在分子、受体和细胞水平上有互补作用，临床研究也显示联合疗法增强了对中、补作
35、用，临床研究也显示联合疗法增强了对中、重度哮喘的控制，并减少了中度哮喘者吸入激素重度哮喘的控制，并减少了中度哮喘者吸入激素的剂量，对轻度持续哮喘者，联合疗法也可用来的剂量，对轻度持续哮喘者，联合疗法也可用来加强症状的控制，最终减少吸入激素的剂量加强症状的控制，最终减少吸入激素的剂量.值得注意的是新型值得注意的是新型ICSs经较长时间的治疗，经较长时间的治疗，可引起儿童生长迟缓，其他不良反应还有可引起儿童生长迟缓，其他不良反应还有皮肤青肿变薄、髋部骨折等，儿童使用高皮肤青肿变薄、髋部骨折等，儿童使用高剂量氟替卡松可引起肌病，另外使用气雾剂量氟替卡松可引起肌病，另外使用气雾吸入器，可引起口腔念珠菌
36、病和发音困难，吸入器，可引起口腔念珠菌病和发音困难，也可能引发骨质疏松。也可能引发骨质疏松。5色甘酸钠和奈多罗米钠色甘酸钠和奈多罗米钠糖皮质激素因其有强效的抗炎活性，故为治疗哮糖皮质激素因其有强效的抗炎活性，故为治疗哮喘的首选药物，但长期应用可出现明显的甚至是喘的首选药物，但长期应用可出现明显的甚至是不可逆的副作用，尤其对儿童。而且还有一部分不可逆的副作用，尤其对儿童。而且还有一部分哮喘患者对激素不敏感，这就促使人们不断探索哮喘患者对激素不敏感，这就促使人们不断探索新药来完善哮喘的治疗。新药来完善哮喘的治疗。Altoungen等于等于1965年首年首先人工合成色甘酸钠先人工合成色甘酸钠(SCG
37、)，并于，并于1968年应用于年应用于哮喘的治疗。其后又合成与哮喘的治疗。其后又合成与SCG具有类似作用的具有类似作用的色甘酸二钠色甘酸二钠(DSCG)。20世纪世纪80年代，具有更强药年代，具有更强药理作用的奈多罗米钠理作用的奈多罗米钠(NED)问世，为此类药物的问世，为此类药物的临床应用开辟了更加广阔的前景。临床应用开辟了更加广阔的前景。6炎症介质拮抗剂炎症介质拮抗剂6.1白三烯介质拮抗剂白三烯介质拮抗剂哮喘是一种以气道高反应性及可逆性气道阻塞为哮喘是一种以气道高反应性及可逆性气道阻塞为特点的慢性炎症性疾病。研究表明，有很多细胞特点的慢性炎症性疾病。研究表明，有很多细胞因子和炎症介质参与其
38、中，其中白三烯因子和炎症介质参与其中，其中白三烯(LT)是一是一个强效的炎症介质，无论体内、体外实验。白三个强效的炎症介质，无论体内、体外实验。白三烯引起的反应酷似哮喘的病理生理特征，如半胱烯引起的反应酷似哮喘的病理生理特征，如半胱氨酰白三烯氨酰白三烯(cysLT)可收缩气道平滑肌，增加微血可收缩气道平滑肌，增加微血管通透性，刺激粘液分泌，降低粘膜纤毛清除功管通透性，刺激粘液分泌，降低粘膜纤毛清除功能，募集嗜酸性粒细胞到气道等。能，募集嗜酸性粒细胞到气道等。目前认为白三烯介质拮抗剂是治疗哮喘最目前认为白三烯介质拮抗剂是治疗哮喘最有效的介质拮抗剂。虽然有人对抑制是某有效的介质拮抗剂。虽然有人对抑
39、制是某一种脂类介质是否起到抗哮喘作用持保留一种脂类介质是否起到抗哮喘作用持保留态度，但白三烯受体拮抗剂作为一种新的态度，但白三烯受体拮抗剂作为一种新的可口服给药的抗哮喘药物已经得到共识。可口服给药的抗哮喘药物已经得到共识。最近由最近由NIH(美国国家卫生署美国国家卫生署)修订的哮喘修订的哮喘诊断和处理指南中推荐，在诊断和处理指南中推荐，在12岁的轻度持岁的轻度持续性哮喘病人中，白三烯介质拮抗剂可作续性哮喘病人中，白三烯介质拮抗剂可作为一种可供选择的控制剂应用。为一种可供选择的控制剂应用。目前临床应用较多的有扎鲁司特目前临床应用较多的有扎鲁司特（zafirlukast）、孟鲁司特（）、孟鲁司特（
40、montelukast，顺尔宁）等，常被推荐用于治疗轻度哮，顺尔宁）等，常被推荐用于治疗轻度哮喘，尤其是不情愿使用喘，尤其是不情愿使用ICSs的患者。的患者。6.2组胺受体拮抗剂组胺受体拮抗剂支气管哮喘的显著特征是气道的可逆性阻塞和气支气管哮喘的显著特征是气道的可逆性阻塞和气道高反应性，组胺是引起支气管哮喘的主要炎症道高反应性，组胺是引起支气管哮喘的主要炎症介质。组胺主要存在于肥大细胞和嗜碱性粒细胞介质。组胺主要存在于肥大细胞和嗜碱性粒细胞内，当这些细胞受到抗原、化学和物理刺激后脱内，当这些细胞受到抗原、化学和物理刺激后脱颗粒并释放组胺。组胺经颗粒并释放组胺。组胺经H1受体产生各种病理生受体产
41、生各种病理生理反应，如扩张微血管，增强血管壁通透性和炎理反应，如扩张微血管，增强血管壁通透性和炎笥成分渗出；促进平滑肌痉挛；刺激腺体分泌。笥成分渗出；促进平滑肌痉挛；刺激腺体分泌。除了引起哮喘速发反应外，在迟发性炎症反应中除了引起哮喘速发反应外，在迟发性炎症反应中也有组胺参与。研究发现，在吸入过敏原的早期也有组胺参与。研究发现，在吸入过敏原的早期和晚期反应中，血浆组胺浓度升高；在哮喘的急和晚期反应中，血浆组胺浓度升高；在哮喘的急性发作期，血浆组胺浓度也增加。性发作期，血浆组胺浓度也增加。如罗拉他定对组胺引起的支气管收缩有保如罗拉他定对组胺引起的支气管收缩有保护作用，减轻吸入变应原引起的早、晚期
42、护作用，减轻吸入变应原引起的早、晚期气道反应，可用于哮喘的治疗。另外，三气道反应，可用于哮喘的治疗。另外，三环类环类H1受体拮抗剂还具有选样性防止组胺受体拮抗剂还具有选样性防止组胺释放的能力。罗拉他定还能抑制血小板激释放的能力。罗拉他定还能抑制血小板激活因子激发人嗜酸白细胞的趋化活性。活因子激发人嗜酸白细胞的趋化活性。罗拉他定对哮喘患者由组胺引起的支气管罗拉他定对哮喘患者由组胺引起的支气管收缩有保护作用，可显著减轻吸入变应原收缩有保护作用，可显著减轻吸入变应原引起的早、晚期气道反应。引起的早、晚期气道反应。西药治疗的利与弊西药治疗的利与弊u西药使用方便，可迅速起效，很快控制症状，但对缓解期巩固
43、治疗相对不足。u西药副作用较多:氨茶硷常有恶心、呕吐、心率增加。2受体拮抗剂，长期使用，会致受体疲劳而失效；长期使用激素，尤其是口服激素，可出现全身副作用。吸入型激素，亦可致鹅口疮。长期使用吸入激素，很多患者因为经济困难，难以维持。中医对哮喘的认识中医对哮喘的认识1.1.气阳虚弱是哮喘发病的气阳虚弱是哮喘发病的内因内因气阳虚弱的主要表现气阳虚弱的主要表现1.哮喘发作时，通常以半夜至凌晨最为严重。内经指出：“合夜至鸡鸣天之阴，阴中之阴也”，此阳不胜阳，阴胜则静，阳失运行，肺气郁闭，上逆则喘。2.大多数哮喘患者对气温，季节的变化敏感，尤其是对春、秋季节忽冷、忽热的气温变化适应能力极差，稍有不慎，则
44、遭受外邪，而诱发哮喘，这显然与气阴虚弱，卫外不强有着非常密切的关系，正如内经所云：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。3.哮喘患者多有背部冷，怯寒，鼻头清冷，四末欠温，易自汗，易感冒等一派不同程度的气阳虚弱的证候变化，而对温热治疗药有较强的知识能力，很少出现化热，化燥的副反应。因此，总体上治疗遵循古人“治肺不定温”的原则。在治疗发作期的哮喘，一般以小青龙汤为主方，即使是热哮，亦在该方基础上加生石膏，黄芩，收到较明显的效果。缓解期以温阳益气护卫为法，方用桂枝加附子汤，二仙汤，玉屏风散等。研究表明：温阳药可以抑制气道反应性升高，维持气道的稳定性，降低血清IgE水平的季节性升高，从而控制
45、哮喘的发作。2.2.痰瘀伏肺是哮喘发作痰瘀伏肺是哮喘发作的宿根的宿根景岳全书说：“喘有宿根”，对哮喘宿根的认识，长期以来认为是“痰”宿痰伏肺，“痰瘀伏肺”的发病观，认为：宿痰不会孤立存在。宿痰伏肺，气机郁滞，不仅会导致津聚成痰，又因气郁痰滞致血行不畅，最终出现痰瘀交结的局面。从痰瘀的关系来说：痰为瘀的基础，痰可致瘀，而瘀亦能变生痰水，二者互为因果。痰夹瘀血，结成巢曰，潜伏于肺，而成哮喘夙根。如遇气候变化，饮食不当，情志失调及劳累等多种因素引触，均可导致肺失宣降，气郁痰阻瘀滞，而哮喘发作。哮喘反复发作，极易损伤气津，使痰液更加粘稠难咯出，窒塞肺络，瘀热不散，又易形成顽痰胶固，进一步窒塞气道，加重
46、痰瘀气阻，临床上呈显肺气上逆为标，痰瘀胶结为本的证候特点：气憋气喘，张口抬肩，口唇紫绀，爪甲紫绀，咯痰粘稠难咯出，3.3.外邪是哮喘发作的诱因外邪是哮喘发作的诱因外感病邪：1)外感六淫2)外来过敏源。现代研究表明，寒冷空气刺激呼吸道，除减弱呼吸道粘膜的防御功能外，还能通过反射引起支气管平滑肌收缩，粘膜血液循环障碍和分泌物排出困难易于继发感染，加重气道慢性炎症和气道高反应性。外感风寒，虽是哮喘的诱发因素，但发病后，患者多不出现如头痛，鼻塞，身痛等外感表症，而是喘咳症状的加重，此为气阳虚弱，卫外不固，风寒直中手太阴肺所致。治疗立法以温肺散寒为主，可迅速解除标证，从而缓解哮喘，外源性过敏原，如花粉、
47、粉尘、螨虫、霉菌、动物皮毛以及刺激性异味(油漆，油烟等)，此类物质引发的过敏性哮喘，一般中药治疗难以凑效，且不及时，常须给予西药的激素，解痉平喘药，抗过敏药等，可迅速缓解症状。治疗原则与方药治疗原则与方药治疗原则：针对哮喘发病的因素，采取温肺散寒，疏散外邪，涤痰行瘀，温阳护卫等法，可分别使用，亦可联合运用。温肺散寒，疏散外邪法：常用于哮喘发作期，属寒哮，兼表者。代表方：小青龙汤，具有温肺散寒，降气定喘的功效，临床疗效显著。涤痰行瘀法：常用于慢性哮喘。常用方药：三子养亲汤，二陈汤，葶苈子，小牙皂，桃红四物汤去地黄，温阳护卫法：常用于哮喘缓解期，或慢性迁延期常用方药：玉屏风散，桂枝加附子汤，二仙汤
48、等。此法常与涤痰行瘀利气法配伍运行。温补肺肾之阳是温阳护卫的实质，而温补肺阳是基本立足点，温肾阳有助于肺之气阳的充实，温阳护卫总体上能取得温阳益气，调和营卫，振奋元气之效，达到增强御邪和抗敏能力，增强呼吸道对环境中刺激因子适应性，从而达到减少或减轻哮喘发作的目的。实践证明：中药扶正固本是预防复发的有效手段，研究表明：扶正固本中药往往能同时影响变态反应和非变态反应的主要环节，可能对不同哮喘患者，针对各自不同的薄弱环节而发挥作用。病例1患者方敏，男，45岁，因“胸闷、气喘伴咳嗽、咳痰2天”于2011年8月2日入院，现症见：口不渴，形寒怕冷，神疲乏力，才、纳差，小便清，大便正常，睡眠差，既往有支气管
49、哮喘病史，查体：体温：36.5C，心率：90次/分，呼吸：21次/分，血压：120/70mmHg，舌质淡，苔白滑，脉浮紧，口唇无紫绀，呼吸稍促，可见吸气性三凹征，两肺满布双相哮鸣音，散在湿罗音。诊断：中医：哮病-寒哮，西医：支气管哮喘入院后血常规：白细胞：12.7*109/L,中性粒细胞百分率：86%，肝肾功能、心肌酶谱、电解质正常，胸部CT：右上肺陈旧性病变，心电图：窦性心律，ST-T改变。过敏原试验：尘螨、点青霉过敏。入院后经左氧氟沙星、头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染，多索茶碱平喘，甲强龙抗炎及对症治疗。沙美特罗氟替卡松：50/250，中医辨证属外寒内饮，方选用小青龙汤。经治疗后病情缓解明显，
50、一周出院，并门诊继服中药治疗。激素依赖型哮喘的中医激素依赖型哮喘的中医药治疗药治疗不规范使用激素所带来的问题是：1.激素的含量不清楚，不利于减量停药；2.长期服用可导致全身性副作用：高血压，骨质松疏，下丘脑脑垂体肾上腺功能抑制(激素依赖)，糖尿病，白内障，皮肤变薄，皮肤真菌感染，肌肉软弱，消化性溃疡，影响生长发育(儿童)，激素依赖型哮喘，属难治型哮喘，至今中，激素依赖型哮喘，属难治型哮喘，至今中，西医治疗尚无理想的办法。西医治疗尚无理想的办法。病例病例2患者陈爱兰，女，66岁，因“反复发作性胸闷、气逼、咳嗽、咳痰10余年，再发4天伴发热。”于2009-6-14入院，患者平时病情发作较频，多于当