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1、病例分析病例分析：静脉麻醉苏醒后意识静脉麻醉苏醒后意识障碍障碍1 1例例曙光医院 麻醉科王永强病史回顾诊断相关知识点拓展经验教训患者，男，60岁，160cm，62kg反复尿路感染4个月，6月27日因血尿入院既往，20年高血压病史，服用兰迪（苯磺酸氨氯地平片），自述血压控制良好，130/80mmHg左右。入院后，核磁共振提示：直肠可疑占位。遂行肠镜检查。术前心电图：窦性心律；呈QS型，aVF 呈Qrs型。病史回顾病史回顾7月1日晨，禁食，遵医嘱服用兰迪5mg。麻醉前，发现患者口唇发紫。询问：“嘴唇颜色怎么发紫？一直以来都是这个颜色吗？”。患者回答：“一直都是这个颜色。”9点多（具体不详），实施静
2、脉麻醉（朱湛明），丙泊酚130mg，肠镜检查，检查过程中追加过一次丙泊酚40mg。麻醉中，氧饱和度正常，血压未测。肠镜检查过程顺利。后转送复苏室吸氧，由家属陪护。病史回顾病史回顾9:40左右巡视复苏室，发现患者已麻醉苏醒，意识清晰。氧气管拿掉，想要从床上坐起来，上半身已坐起抬高约30。嘱：“不要急着起来，年纪大了，多躺一会。”患者遵医嘱，躺下继续休息。病史回顾病史回顾9:47，患者家属呼救，说患者“叫不应了”迅速赶到复苏室，查看患者情况：复苏室内，患者无监护无监护+无静脉无静脉输液输液+无吸无吸氧氧。拍打，大声呼叫患者，发现呼之不应；口唇发紫，呼之不应；口唇发紫，未未见呼吸见呼吸动作动作。病史
3、回顾病史回顾你会作何反应？你会作何反应？当时的紧急处理：初步判断：心跳骤停？！误判!胸外按压2次，发现有胸腹壁动作，停止按压。鼻吸氧。查看瞳孔：双侧瞳孔稍大，等大等圆，有对光反射。转而考虑：脑梗？让胃镜室护士，通知朱老师过来帮忙。（胃肠镜护士应急反应性较差）病史回顾病史回顾9:50，电话袁主任，简短汇报，请求帮助。随后处理：吸氧、接监护仪，血压140/100mmHg，HR 85 bmp，心电图没能显示；让护士开放静脉；电话通知神经内科医生急会诊；电话通知泌尿科医生到场。病史回顾病史回顾9:57，电话通知俞丽萍，找人帮忙送血气针，血气分析。袁主任到场，体检，检测BIS值90。神经内科龚帆医生到场
4、会诊，用力掐患者肩部皮肤，患者无体动反应；查瞳孔对光反射正常，巴彬斯基征（-）。建议进一步头颅CT或MRI检查，首选MRI。病史回顾病史回顾解建到场，采血，血气分析，10:04回报，结果正常。泌尿科葛旻垚医生到场，简单沟通后。葛旻垚医生去放射科联系，安排MRI检查。病史回顾病史回顾10:15左右，患者逐渐清醒，四肢肌力也逐渐恢复正常，血压136/103mmHg，HR 75 bmp。BIS值：97。后送放射科进行头颅核磁共振检查，结果：1.两侧额叶深部白质、两侧基底节区多发腔隙性缺血灶。2.右侧上颌窦炎症病史回顾病史回顾7月1日，18:00左右，患者自己电子血压计：100/70 mmHg；7月1
5、日，21:00术后访视：患者神志清晰，活动自如。胸骨处有压痛。袖带血压130/100 mmHg；患者对昏迷前“不要急着起来，年纪大了，多躺一会”的口头医嘱内容记忆清晰、明确。自述：“躺下后，眼睛就闭起来了，之后的事就不知道了”。建议患者次日行心脏彩超检查(泌尿科医生未采纳)。病史回顾病史回顾7月3日头颅MRI：1.两侧额叶深部白质及基底节区多发缺血灶。2.左额窦及右上颌窦少许炎症，左侧乳突少许炎症。患者发生了什么？患者发生了什么？诊断：晕厥诊断：晕厥概念：概念：突发、短暂的意识丧失伴晕倒。突然脑灌注不足一过性脑缺血一过性脑缺血癫痫癫痫脑血管窃流综合征脑血管窃流综合征晕厥晕厥的的原因原因体位性体
6、位性心律失常心律失常心肺器质病变心肺器质病变2 2药物诱发药物诱发*主动脉狭窄主动脉狭窄肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病肺动脉高压肺动脉高压1 1血管迷走神经性血管迷走神经性颈动脉窦颈动脉窦反射异常反射异常咳嗽咳嗽排尿后排尿后3缓慢性缓慢性病窦病窦房室传导房室传导快速性快速性室速室速室上室上速速5脑血管病变脑血管病变神经介导神经介导不明原因不明原因=18%56%2%20%3%1%Alboni P,et al.JACC 2001;37:1921-19281.短暂性脑缺血发作（TIA）？定义：是指伴有局部症状的短暂的脑循环障碍。症状发生迅速，消失亦快，通常持续数秒至数分钟并在24小时内完全缓解，不
7、留任何神经功能缺损。发病机制：脑血管痉挛；颈动脉系统或椎动脉系统某一动脉阻塞或狭窄；微栓塞；盗血现象。临床表现：发作突然，一般持续时间不超过15min。发作次数不定，有反复发作趋势，频繁发作可导致脑梗塞。颈内动脉系统：最常见症状为对侧上下肢或一上肢后一下肢无力，也可只限于一手无力。感觉障碍多为部分性肢体麻木，感觉异常，很少完全丧失。亦可出现一过性偏盲、失语、失计算能力等。精神症状和意识障碍偶见精神症状和意识障碍偶见。椎基底动脉系统：最常见症状为眩晕。亦可见一过性构音障碍、复视、枕部头痛、一肢共济失调、视物模糊、吞咽困难。偶可见意识障碍偶可见意识障碍。诊断：晕厥诊断：晕厥2.阿斯综合征？即心源性
8、脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性心律失常，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。临床表现：阿-斯综合征最突出的表现为突然晕厥，轻者只有眩晕、意识障碍，重者意识完全丧失，常伴有抽搐及大小便失禁、面色苍白，进而青紫，可有鼾声及喘息性呼吸，有时可见陈施呼吸（又称潮式呼吸）。24小时动态心电图或超声心动图有助于诊断。诊断：晕厥诊断：晕厥3.体位性低血压？定义：站立3分钟，收缩压下降20mmHg，或舒张压下降10mmHg。老年人尤为常见。发病机制：体位变化，血液重新分布；降低血容量和导致血管扩张的药物；原发和继发的神经功能障碍。可无症状，或伴头晕、视物模糊，心慌甚至晕厥。取卧位时，血压迅速回升，意识恢复。常在餐后或运动后发作。诊断：晕厥诊断：晕厥4.低血糖性晕厥？空腹时发生；常伴有冷汗；血压无明显降低；发作时血糖低于2.8mmol/L；静脉注射葡萄糖后可缓解。诊断：晕厥诊断：晕厥1.高血压病患者，肠道准备大量腹泻导致体液丢失，空腹，早晨还服用了降压药。麻醉前很可能存在容量不足。麻醉时血压多少？复苏室血压是多少？均未监测。2.无监护的昏迷患者，应如何有条不紊的判断、应对？3.科室现有条件下，复苏室应如何加强管理，保障患者的安全？经验教训经验教训