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1、CRRT在临床的应用wCRRT（C Continuous ontinuous R Renal enal R Replacement eplacement T Therapyherapy）是近年来血液净化治疗技术的一项重要发展，是近年来血液净化治疗技术的一项重要发展，它不仅使急性肾损伤及多脏器衰竭的治疗出它不仅使急性肾损伤及多脏器衰竭的治疗出现了新局面，也为其他危重患者的救治带来现了新局面，也为其他危重患者的救治带来了新途径。了新途径。实际临床应用意义已远远超出了肾脏病的领域实际临床应用意义已远远超出了肾脏病的领域CRRT在临床的应用 定义：定义：采用每天持续采用每天持续2424小时或接近小时或
2、接近2424小时的一种长小时的一种长时间连续的体外血液净化疗法以替代受损的时间连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能肾功能 1995199519951995年第一届国际年第一届国际年第一届国际年第一届国际CRRTCRRTCRRTCRRT会议会议会议会议 美国美国美国美国 圣地亚哥圣地亚哥圣地亚哥圣地亚哥正式命名正式命名 至今未变至今未变CRRT在临床的应用1913年，人类产生了血液净化的设想1944年，人类历史上第一次血液净化实践即是 用于抢救急性肾损伤1977年，连续性肾脏替代治疗问世 单纯急性肾损伤的死亡率由上世纪四十年代的90%下降至目前的30%，归功于血液净化CRRT在临床的应用w方
3、式 标准碳酸氢盐透析 单纯超滤 （IRRT）血液（透析）滤过 连续性血液净化（CRRT）血浆置换和免疫吸附CRRT在临床的应用w透析剂量、频度、充分性透析剂量、频度、充分性 经验性的慢性肾衰竭透析方式不适合于经验性的慢性肾衰竭透析方式不适合于AKIAKI的的治疗治疗 每周每周KT/V6.0,KT/V6.0,死亡率死亡率16%16%每周每周KT/V3.0,KT/V35%)35%)35%)35%)，应采取前，应采取前，应采取前，应采取前稀释法稀释法稀释法稀释法CRRT在临床的应用 连续性血液透析连续性血液透析连续性血液透析连续性血液透析 CA(V)VHD CA(V)VHD CA(V)VHD CA(
4、V)VHD 连续性血液透析连续性血液透析连续性血液透析连续性血液透析 是是是是CRRTCRRTCRRTCRRT技术中其次描述的，它是技术中其次描述的，它是技术中其次描述的，它是技术中其次描述的，它是一个以弥散为基础的血液净化技术。当血液流经透一个以弥散为基础的血液净化技术。当血液流经透一个以弥散为基础的血液净化技术。当血液流经透一个以弥散为基础的血液净化技术。当血液流经透析器时，在血液与透析液之间有一浓度差梯度，使析器时，在血液与透析液之间有一浓度差梯度，使析器时，在血液与透析液之间有一浓度差梯度，使析器时，在血液与透析液之间有一浓度差梯度，使血液中的一些小分子物质经高浓度向低浓度弥散。血液中
5、的一些小分子物质经高浓度向低浓度弥散。血液中的一些小分子物质经高浓度向低浓度弥散。血液中的一些小分子物质经高浓度向低浓度弥散。而水分的清除靠人为施加在透析液侧的负压造成的而水分的清除靠人为施加在透析液侧的负压造成的而水分的清除靠人为施加在透析液侧的负压造成的而水分的清除靠人为施加在透析液侧的负压造成的跨膜压梯度。跨膜压梯度。跨膜压梯度。跨膜压梯度。CRRT在临床的应用适应症适应症毒素水平高伴水潴留毒素水平高伴水潴留高分解代谢高分解代谢因治疗和营养的需要，每天需补充一定量液因治疗和营养的需要，每天需补充一定量液体体CRRT在临床的应用特点特点特点特点 需要透析液需要透析液需要透析液需要透析液 应
6、用低流量透析器或高流量血滤器应用低流量透析器或高流量血滤器应用低流量透析器或高流量血滤器应用低流量透析器或高流量血滤器 血流速血流速血流速血流速50-200ml/min,50-200ml/min,50-200ml/min,50-200ml/min,透析液流速透析液流速透析液流速透析液流速10-20ml/min10-20ml/min10-20ml/min10-20ml/min平均平均平均平均每天清除水分每天清除水分每天清除水分每天清除水分3-6L3-6L3-6L3-6L 与与与与SCUFSCUFSCUFSCUF及及及及CA(V)V-HCA(V)V-HCA(V)V-HCA(V)V-H比较，提供了最
7、高的每日尿素比较，提供了最高的每日尿素比较，提供了最高的每日尿素比较，提供了最高的每日尿素的清除的清除的清除的清除CRRT在临床的应用 注意问题注意问题 用腹透液作为透析液时用腹透液作为透析液时不含钾不含钾乳酸盐乳酸盐含糖含糖CRRT在临床的应用 乳酸盐透析液乳酸盐透析液乳酸盐透析液乳酸盐透析液 碳酸盐透析液碳酸盐透析液碳酸盐透析液碳酸盐透析液 (mmolmmolmmolmmol/L)(/L)(/L)(/L)(mmolmmolmmolmmol/L)/L)/L)/L)钠钠钠钠 132 135-145132 135-145132 135-145132 135-145 钾钾钾钾 0 2.0-3.50
8、 2.0-3.50 2.0-3.50 2.0-3.5 钙钙钙钙 1.75 1.75 1.75 1.75 1.751.751.751.75 镁镁镁镁 0.5 0.25-0.50.5 0.25-0.50.5 0.25-0.50.5 0.25-0.5 氯氯氯氯 96 100-12496 100-12496 100-12496 100-124 乳酸根乳酸根乳酸根乳酸根 40 040 040 040 0 醋酸根醋酸根醋酸根醋酸根 0 2-40 2-40 2-40 2-4 碳酸根碳酸根碳酸根碳酸根 0 30-380 30-380 30-380 30-38 葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 1.5%-4.25%01
9、.5%-4.25%01.5%-4.25%01.5%-4.25%0CRRT在临床的应用连续性血液透析滤过连续性血液透析滤过连续性血液透析滤过连续性血液透析滤过 CA(V)VHDF CA(V)VHDF CA(V)VHDF CA(V)VHDF 在连续性血液滤过的基础上，在滤器外侧滴注透析在连续性血液滤过的基础上，在滤器外侧滴注透析在连续性血液滤过的基础上，在滤器外侧滴注透析在连续性血液滤过的基础上，在滤器外侧滴注透析液，是透析与滤过的结合，但因设置及操作更复杂液，是透析与滤过的结合，但因设置及操作更复杂液，是透析与滤过的结合，但因设置及操作更复杂液，是透析与滤过的结合，但因设置及操作更复杂一些，不如
10、连续性血液滤过和连续性血液透析应用一些，不如连续性血液滤过和连续性血液透析应用一些，不如连续性血液滤过和连续性血液透析应用一些，不如连续性血液滤过和连续性血液透析应用普遍普遍普遍普遍 适应症适应症需要清除大中小分子物质需要清除大中小分子物质需要清除大量水分需要清除大量水分CRRT在临床的应用特点特点需要置换液，置换液流速需要置换液，置换液流速10-30ml/min10-30ml/min需要透析液，透析液流速需要透析液，透析液流速10-20ml/min10-20ml/min需要高流量血滤器，血流速需要高流量血滤器，血流速50-200ml/min50-200ml/minCRRT在临床的应用 缓慢连
11、续超滤缓慢连续超滤 SCUF SCUF SCUF SCUF也是也是CA(V)VHCA(V)VH的一种类型，不同点是不的一种类型，不同点是不补充置换液，也不需要透析液。主要机制是补充置换液，也不需要透析液。主要机制是超滤脱水，对溶质清除不理想，不能保持肌超滤脱水，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平酐在可以接受的水平 Paganini EP et al:Paganini EP et al:Paganini EP et al:Paganini EP et al:Continuous slow ultrafiltration in oliguric acute renal failure.
12、Continuous slow ultrafiltration in oliguric acute renal failure.Continuous slow ultrafiltration in oliguric acute renal failure.Continuous slow ultrafiltration in oliguric acute renal failure.Trans Am Soc Artif Intern Organs.1980;26:201-4.Trans Am Soc Artif Intern Organs.1980;26:201-4.Trans Am Soc A
13、rtif Intern Organs.1980;26:201-4.Trans Am Soc Artif Intern Organs.1980;26:201-4.CRRT在临床的应用适应症适应症适应症适应症 液体潴留突出者，毒素水平不高液体潴留突出者，毒素水平不高液体潴留突出者，毒素水平不高液体潴留突出者，毒素水平不高 每天需接受一定量的液体，如药物治疗及营养物质每天需接受一定量的液体，如药物治疗及营养物质每天需接受一定量的液体，如药物治疗及营养物质每天需接受一定量的液体，如药物治疗及营养物质的供给的供给的供给的供给特点特点特点特点 既无透析液，亦无置换液既无透析液，亦无置换液既无透析液，亦无置
14、换液既无透析液，亦无置换液 应用高流量血滤器应用高流量血滤器应用高流量血滤器应用高流量血滤器 血流速血流速血流速血流速50-200ml/min,50-200ml/min,50-200ml/min,50-200ml/min,超滤率超滤率超滤率超滤率2-5ml/min2-5ml/min2-5ml/min2-5ml/min，平均每天，平均每天，平均每天，平均每天超滤量超滤量超滤量超滤量3-5L3-5L3-5L3-5LCRRT在临床的应用问题问题超滤量常常小于预定量超滤量常常小于预定量滤器凝血，导致超滤失败滤器凝血，导致超滤失败滤器血流量减少滤器血流量减少CRRT在临床的应用方式方式方式方式 治疗频度
15、治疗频度治疗频度治疗频度 治疗时间治疗时间治疗时间治疗时间 尿素清除尿素清除尿素清除尿素清除 （每周）（每周）（每周）（每周）（小时）（小时）（小时）（小时）（L/L/L/L/周）周）周）周）IHD 3-7IHD 3-7IHD 3-7IHD 3-7天天天天 3-5 80-350 3-5 80-350 3-5 80-350 3-5 80-350CAVH CAVH CAVH CAVH 每日每日每日每日 24 80-170 24 80-170 24 80-170 24 80-170CVVH CVVH CVVH CVVH 每日每日每日每日 24 170-340 24 170-340 24 170-34
16、0 24 170-340CVVHD CVVHD CVVHD CVVHD 每日每日每日每日 24 220-340 24 220-340 24 220-340 24 220-340CRRT在临床的应用 醋酸盐血透醋酸盐血透 碳酸氢盐血透碳酸氢盐血透 血滤血滤 CRRT CRRT 心排除量心排除量 外周阻力外周阻力 血压血压CRRT在临床的应用w w高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHFHVHF）High volume hemofiltration High volume hemofiltration 1992 1992年年GrootendorstGrootendorst在实验研究中发现，在连续血
17、在实验研究中发现，在连续血液滤过治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射动物液滤过治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射动物的血液动力学。人的研究也证明，置换液的血液动力学。人的研究也证明，置换液6L/h6L/h比比1-1-2L/h2L/h可减少正肾剂量。每天置换液大于可减少正肾剂量。每天置换液大于50L/h50L/h称为称为HVHFHVHF Grootendorst R et al:Grootendorst R et al:Grootendorst R et al:Grootendorst R et al:High volume hemofiltration improves right ventri
18、cular function in endotoxin-induced shock High volume hemofiltration improves right ventricular function in endotoxin-induced shock High volume hemofiltration improves right ventricular function in endotoxin-induced shock High volume hemofiltration improves right ventricular function in endotoxin-in
19、duced shock in the pig.in the pig.in the pig.in the pig.Intensive Care Med.1992;18(4):235-40.Intensive Care Med.1992;18(4):235-40.Intensive Care Med.1992;18(4):235-40.Intensive Care Med.1992;18(4):235-40.CRRT在临床的应用高容量血液滤过（HVHF）适应症需要清除大量炎症介质及大中分子毒素 特点使用大面积（0.6-2.0m2）高流量血滤器每天超滤量大于50LCAVHCVVH-DCVVHDFHV
20、 HF1 L/h2-3 L/hDiff.+Conv 4-6 L/hRonco Ronco C,C,Bellomo Bellomo R,R,Brendolan Brendolan A,A,Dan Dan M,M,Piccinni Piccinni P,P,La La Greca Greca G.G.Effect Effect of of different different doses in continuous veno venous hemofiltration on outcomes of acute renal failure.doses in continuous veno veno
21、us hemofiltration on outcomes of acute renal failure.The Lancet 2000 The Lancet 2000 The Concept ofPULSE HIGH VOLUME HEMOFILTRATION 很难保持超过很难保持超过24小时的高容量小时的高容量 数小时后高容量的溶质动力学即告无用数小时后高容量的溶质动力学即告无用 标准的标准的CVVH可以维持可以维持“冲击冲击”后的作用后的作用 可以做到很突然的转换并且没有治疗后反弹可以做到很突然的转换并且没有治疗后反弹6420PulseL/hCRRT在临床的应用w连续性高流量透析连续性高
22、流量透析 （CHFDCHFD）Continuous high flux dialysis Continuous high flux dialysis 将对流与扩散结合，弥补了中分子物质清除的不足将对流与扩散结合，弥补了中分子物质清除的不足将对流与扩散结合，弥补了中分子物质清除的不足将对流与扩散结合，弥补了中分子物质清除的不足 适应症适应症适应症适应症 清除小及中分子毒素，化学介质、血管活性物质、细胞因子，清除小及中分子毒素，化学介质、血管活性物质、细胞因子，清除小及中分子毒素，化学介质、血管活性物质、细胞因子，清除小及中分子毒素，化学介质、血管活性物质、细胞因子，高分解代谢状态高分解代谢状态高
23、分解代谢状态高分解代谢状态 特点特点特点特点 需要透析液（两个泵控制），透析液流速为需要透析液（两个泵控制），透析液流速为需要透析液（两个泵控制），透析液流速为需要透析液（两个泵控制），透析液流速为50-200ml/min50-200ml/min50-200ml/min50-200ml/min 超滤率为超滤率为超滤率为超滤率为2-8ml/min2-8ml/min2-8ml/min2-8ml/min 需要高流量血滤器需要高流量血滤器需要高流量血滤器需要高流量血滤器CRRT在临床的应用连续性血浆滤过吸附（连续性血浆滤过吸附（CPFACPFA）Continuous plasmafiltration
24、adsorptionContinuous plasmafiltration adsorptionContinuous plasmafiltration adsorptionContinuous plasmafiltration adsorptionCoupled plasmafiltration-adsorptionCoupled plasmafiltration-adsorption（CPFACPFA）适应症去除内毒素、细胞因子、促炎症介质、某些致病抗体及活化的补体等 特点需要血浆滤过器及含碳或树脂 等的吸附装置CRRT vs IHDCRRT vs IHDEstimating the imp
25、act of renal replacement therapy choice on outcome in severe acute renal failure.wCRRT may appear to afford a survival advantage for patients with severe AKI wAnalysis of 100-day mortality also suggested a potential survival advantage for CRRT Clin Nephrol.2005 May;63(5):335-45.Palevsky et al,NEJM 2
26、008;349(May 20)Multicenter RCT1124 patients（AKI）27 VA/NIH centersNov.2003-Jul.2007Intensive therapy:IHD or SLED 6/week or CVVHDF(pre-dilution)with 35 ml/kgminLess intensive therapy:IHD or SLED 3/week or CVVHDF(pre-dilution)with 20 ml/kgminPalevsky et al,NEJM 2008;349(May 20)Palevsky et al,NEJM 2008;
27、349(May 20)ATN Studyw70%maleswMean body weight 84 kgw40%surgical pat.wSepsis 60%wPre-dilution-CVVHDF IHD or SLED wRenal recovery 90%Palevsky et al,NEJM 2008;349(May 20)RENAL-Study(AU-NZL)Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level of RRTTarget:n=1500病人入选标准病人入选标准wICU 重症患者w年龄大于等于18岁w另外，必须满足
28、下列诊断标准中的任意一项:少尿（100ml/6hr）（6.5 mmol/L)严重的代谢性酸中毒 尿素氮 70 mg/dL 肌酐 3.4 mg/dL 临床诊断有主要器官组织水肿（如，肺水肿）治疗参数治疗参数w所有病人均选用CVVHDFw后稀释补入置换液w透析液与置换液量比为 1:1 w废液流速 25 ml/kg/hour(低剂量低剂量:“较低强度较低强度”)w废液流速 40 ml/kg/hour(高剂量高剂量:“较高强度较高强度”)w血流速 150 mL/minwAN 69膜滤器wHemosol(碳酸氢盐)透析液&置换液观察终点观察终点10 endpoint 90天内死亡20 endpoint
29、28天内死亡 于停止治疗前死亡30 endpoint ICU停留时间 住院时间肾脏及其他器官支持持续时间 不依靠透析治疗存活疑问CRRT在临床的应用 CRRTCRRTCRRTCRRT的特点（与传统的特点（与传统的特点（与传统的特点（与传统IHDIHDIHDIHD相比）相比）相比）相比）血浆渗透压变化小，能维持血液动力学的稳定性，血浆渗透压变化小，能维持血液动力学的稳定性，有利于脏器的灌注有利于脏器的灌注 能有效维持水平衡，控制氮质血症，纠正酸中毒及能有效维持水平衡，控制氮质血症，纠正酸中毒及电解质紊乱电解质紊乱 能清除一些炎症因子和化学致病因子能清除一些炎症因子和化学致病因子 为临床用药及营养
30、物质的供给创造条件为临床用药及营养物质的供给创造条件 技术简单，不需要复杂的机器技术简单，不需要复杂的机器 （？）（？）提高提高AKIAKI的存活率的存活率 （？）（？）常用透析方法的超滤速度常用透析方法的超滤速度*超滤率超滤率0.25ml/min/kg0.25ml/min/kg时，低血压的发生率呈指数型上升时，低血压的发生率呈指数型上升*70kg70kg体重的病人，常规透析体重的病人，常规透析4 4小时脱水小时脱水4000ml4000ml，超滤率为超滤率为0.23ml/min/kg0.23ml/min/kg，*延长每日透析（延长每日透析（EDDEDD）8 8小时，超滤率为小时，超滤率为0.1
31、2ml/min/kg0.12ml/min/kg*CRRT 24CRRT 24小时超滤率为小时超滤率为0.03ml/min/kg0.03ml/min/kg*MODSMODS病人病情多变，随时需调整输入量，病人病情多变，随时需调整输入量，CRRTCRRT可满足此可满足此要求要求清除液体与心血管的不稳定性清除液体与心血管的不稳定性*清除水份时必须保持心血管的稳定性。清除水份时必须保持心血管的稳定性。*IRRTIRRT时低血压的发生率时低血压的发生率25%-50%25%-50%延长肾脏恢复时间，增加死亡率延长肾脏恢复时间，增加死亡率*低血压是因超滤与再充盈之间的失衡低血压是因超滤与再充盈之间的失衡 超
32、滤速度是重要因素超滤速度是重要因素 再充盈决定于心脏功能、血管通透性和血管内皮再充盈决定于心脏功能、血管通透性和血管内皮 细胞屏障完整的前提下血浆的胶体渗透压细胞屏障完整的前提下血浆的胶体渗透压超滤率与低血压的关系超滤率与低血压的关系（Ronco 1998）超滤率超滤率 ml/min/kg ml/min/kg低低血血压压发发生生率率%CRRTorIHD?Acute Renal Failure in the ICUIndividualized Approach SLEDIHDCRRTCRRTCRRT在临床的应用改良的改良的改良的改良的CRRTCRRTCRRTCRRT技术技术技术技术-日间日间日间
33、日间CRRTCRRTCRRTCRRT日间的CRRT亦称为“延长的每日透析”（extended daily dialysis,EDD)。它不是持续它不是持续2424小时的治疗，但每日透析，采用较低小时的治疗，但每日透析，采用较低的血流速和透析液流速，治疗时间为的血流速和透析液流速，治疗时间为6-86-8小时或更长小时或更长一些一些 它不仅有利于体内毒素及过多水分的清除、维持血它不仅有利于体内毒素及过多水分的清除、维持血液动力学的稳定性，减少肝素的用量及出血的危险，液动力学的稳定性，减少肝素的用量及出血的危险，还可使病人夜间得到休息还可使病人夜间得到休息 可用于可用于CA(V)VHCA(V)VH或
34、或CA(V)VHDFCA(V)VHDFCRRT的临床应用wCRRT在肾脏病领域的应用wCRRT在非肾脏病领域的应用CRRT在肾脏病领域的应用CRRT在重症肾脏病中的应用Critical Care NephrologyCRRT在重症肾脏病中的应用重症肾脏病：重症肾脏病：各种原因造成的急性肾损伤各种原因造成的急性肾损伤 慢性肾衰竭（包括维持性透析患者）慢性肾衰竭（包括维持性透析患者）严重的肾病综合症水肿严重的肾病综合症水肿 肾移植后合并症肾移植后合并症 婴幼儿急性肾损伤婴幼儿急性肾损伤CRRT在重症肾脏病中的应用各种原因造成的急性肾损伤各种原因造成的急性肾损伤 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 外
35、科手术后（心脏、肺、肝等）外科手术后（心脏、肺、肝等）心肌梗塞心肌梗塞 败血症败血症 肾病综合症肾病综合症 其他合并症：心衰、脑水肿、高分解代谢其他合并症：心衰、脑水肿、高分解代谢复杂性复杂性AKIAKI的治疗目的的治疗目的*治疗治疗AKIAKI是治疗多器官功能障碍综合征的一部分是治疗多器官功能障碍综合征的一部分*维持水电解质、酸碱和溶质的平衡维持水电解质、酸碱和溶质的平衡*防止肾脏进一步损伤防止肾脏进一步损伤*支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进肾脏支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进肾脏的恢复的恢复*为其他支持疗法创造条件为其他支持疗法创造条件CRRT在临床的应用血液净化的时机CRRT在临
36、床的应用w时机（指征）早期透析 高容量性高血压、心衰 高血钾 6.0 mmol/L 严重代谢性酸中毒 氮质血症-尿毒症 Scr442mol/L？何时开始CRRT 治疗？w少尿少尿(尿量少于尿量少于200 ml/12200 ml/12小时小时)；w无尿无尿(尿量小于尿量小于50ml/1250ml/12小时小时)w严重的代谢性酸中毒严重的代谢性酸中毒(PH(PH 小于小于7 7。1)1)w氮质血症氮质血症(血尿素浓度大于血尿素浓度大于30 mmol/L);30 mmol/L);w高钾血症高钾血症(血钾浓度大于血钾浓度大于6 6。5 mmol/L)5 mmol/L)；w可疑尿毒症引起的多器官并发症可
37、疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎心包炎/脑病脑病/神经病变神经病变/肌病肌病)；w严重的钠失衡严重的钠失衡(血钠大于血钠大于160 160 或小于或小于115 mmol/L);115 mmol/L);w高热高热(体温大于体温大于3939。5 C)5 C)；w临床表现明显的脏器水肿临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿特别是急性肺水肿)；w可滤过或透析的药物过量；可滤过或透析的药物过量；w在有肺水肿在有肺水肿/ARDS/ARDS危险时需要输入大量血制品。危险时需要输入大量血制品。w临床符合其中一项，应开始临床符合其中一项，应开始CRRT CRRT 治疗；符合两项应立即开始治疗；符合两项应立即
38、开始治疗。治疗。R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999CRRT在非肾脏领域的应用适应症 专家讨论意见 济南 2007肾脏疾病非肾脏疾病重症急性肾损伤重症急性肾损伤：合并严重电解质酸碱 代谢 紊乱，心力衰竭，脑水肿，肺水肿，ARDS，血流动力学不稳定，外科手术后，严重感染慢性肾衰竭慢性肾衰竭：合并急性肺水肿，尿毒症脑病，心力衰竭，血流动力学不稳定多器官功能障碍综合征全身炎症反应综合征ARDS挤压综合征乳酸酸中毒急性坏死性胰腺炎心肺旁路慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量补液电解质和酸碱代谢紊乱CRRT治疗SIRS
39、和MODS依据w抗菌素和支持疗法的进展并未明显降低脓毒血症抗菌素和支持疗法的进展并未明显降低脓毒血症的死亡率（的死亡率（60%60%）w针对细菌产物和炎症介质的药物干预试验（抗内针对细菌产物和炎症介质的药物干预试验（抗内毒素、抗细胞因子）效果不理想毒素、抗细胞因子）效果不理想wCRRTCRRT（HVHF,CPFAHVHF,CPFA）近年来在临床上显示出）近年来在临床上显示出令人瞩目的效果令人瞩目的效果Removing Inflammatory MediatorsCRRTCRRT与其它策略相比具有的潜在优势与其它策略相比具有的潜在优势非特异性非特异性:清除多种物质清除多种物质(包括前炎症介质和抗
40、包括前炎症介质和抗炎症介质炎症介质).).Heering P.et al.Intensive Care Med.1997;23:288-96Heering P.et al.Intensive Care Med.1997;23:288-96仅影响循环中的和未结合的细胞因子仅影响循环中的和未结合的细胞因子按照循环中物质浓度的比例进行清除按照循环中物质浓度的比例进行清除Hirasawa et al.Blood Purif.1997;15:136Hirasawa et al.Blood Purif.1997;15:136CRRT时膜对炎症介质的清除作用w多数合成膜，如聚丙烯晴（多数合成膜，如聚丙烯晴（
41、PANPAN）、聚砜）、聚砜（PSPS）和聚胺（）和聚胺（PAPA）膜允许分子量）膜允许分子量30KD30KD以以下分子通过，而多数炎症因子分子量在下分子通过，而多数炎症因子分子量在10-10-20KD20KD，有生物活性，有生物活性TNFTNF三聚体分子量三聚体分子量50KD50KDw对流转运（血液滤过）较弥散转运（血液透对流转运（血液滤过）较弥散转运（血液透析）更有利于清除中分子物质析）更有利于清除中分子物质膜对炎症介质的吸附作用膜对炎症介质的吸附作用w合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附蛋白质蛋白质w水凝胶膜（水凝胶膜（AN69AN69）的膜表面与孔道均参
42、）的膜表面与孔道均参与吸附，故吸附量最大与吸附，故吸附量最大更高的滤过容量更高的滤过容量对流对流更高的膜分子截流量更高的膜分子截流量通透性通透性增加清除炎症介质的方法增加清除炎症介质的方法Grootendorst AF et al,1992Grootendorst AF et al,1992Bellomo R et al,1998Bellomo R et al,1998Leese T et al.1987Leese T et al.1987Berlot G et al.1997Berlot G et al.199712345678910111213-80-60-40-2002040608012
43、345678910111213Patient%Change in Plasma TNF Over TimeKellum et al.Crit Care Med 1998;26:1995-2000CVVHCVVHD(166%)P=0.02Kruskal WallisEffect of CVVH-D vs CVVH on Plasma TNF levels去甲肾上腺素需要量的变化Adapted from Cole et al.ICM 2001;27:978-86Adapted from Cole et al.ICM 2001;27:978-86IL-6 Removal in patients wi
44、th refractory septic shockAll 8 LVHF patients died4/8 HVHF patients“responded”(shock resolved)2/4 responders survived炎症介质的变化Honor et al.Crit Care Med.2000;28:3581-7Sepsis and CRRT:The Concentration Hypothesis （Peak Concentration Hypothesis）CRRT CRRT CRRT CRRTSIRSTIMETIMESIRS/CARSSIRS/CARSCARSTIMETIM
45、EIL-1,TNFPAFIL-10 Pro-inflammatoryPro-inflammatory Mediators MediatorsAnti-inflammatoryAnti-inflammatory Mediators MediatorsImmunohomeostasImmunohomeostasisisPro/AntiPro/Antiinflammatoryinflammatory Mediators MediatorsSIRSCARS “那些强行进入我们身体的微生物变成更像那些强行进入我们身体的微生物变成更像一个旁观者。我们与这些入侵者进行战斗的武一个旁观者。我们与这些入侵者进行
46、战斗的武器是如此之强大，致使我们遭受这些武器的危器是如此之强大，致使我们遭受这些武器的危险远远超过了入侵者带给我们的危险险远远超过了入侵者带给我们的危险。”Lewis ThomasCRRTCRRT不单纯是肾替代治疗不单纯是肾替代治疗肾脏替代治疗的指征是：肾脏替代治疗的指征是：危胁生命的指征危胁生命的指征高钾血症高钾血症酸中毒酸中毒肺水肿肺水肿 尿毒症合并症尿毒症合并症 控制溶质水平控制溶质水平 清除过度容量负荷清除过度容量负荷 调节电解质与酸碱平衡调节电解质与酸碱平衡肾脏支持治疗的指征是：营养补充 充血性心衰时清除液体 败血症时调节细胞因子 肿瘤化疗 ARDS时治疗呼吸性酸中毒多脏器衰竭时调节
47、液体平衡 由于由于CRRTCRRT主要用于治疗复杂的主要用于治疗复杂的AKIAKI，因此它的目的不仅是替代肾脏功能，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（renal supportrenal support）。）。CRRT在临床的应用适应症由单一到多样，由肾脏病领域到肾外领域设备由简单到复杂，由粗糙到精密价格由低到高基础研究尚薄弱简化操作 降低价格 提高效能 广泛普及CRRT在ICU发展迅速w全国近年来CRRT机器的分布肾内科ICU200395%5%200492%8%200589%11%200680%20%200766%34%两个专业的全国学术会议对比w肾脏内科 2006 厦门wICU 2006 北京CRRTCRRT究竟在用于什么究竟在用于什么CRRTCRRT究竟在用于什么究竟在用于什么How to dowDo you know kt/v?AndwDo you know Mt/p?！wM:medical doctorwt :time wp :patients medical doctor timeSo the Mt/p=patients再见