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1、非脱垂子宫阴式切除术的治疗探讨非脱垂子宫阴式切除术的治疗探讨 6/14/20241【关键词】非脱垂子宫 阴式切除术6/14/20242【摘要】n目目的的 探讨非脱垂子宫经阴道切除术的方法和经验。方方法法 对168例子宫小于14孕周无子宫脱垂的子宫良性病变患者,行经阴道全子宫切除术。结结果果 166例成功完成阴式全子宫切除术,2例中转开腹手术，无膀胱、输尿管、肠管损伤等并发症，手术时间平均72(40185)min,出血量平均126ml,术后病率18.5%，术后疼痛轻多数病人不需镇痛,术后肛门排气时间92%在48小时内,平均住院时间5.6天。随诊中发现3例残端线头外露予以剪除后愈合良好。结结论论
2、阴式子宫切除术创伤小、肠道干扰少、术后疼痛少、恢复快、术后病率低,具有广阔的应用前景。6/14/20243n随着生活质量的提高，微创技术备受关注，非脱垂子宫经阴道切除术（TVH）与传统的经腹手术相比具有损伤小、恢复快、术后疼痛轻、发热少、腹部无切口及疤痕、住院时间短等诸多优点，易被患者接受，现就我院开展此手术168例分析如下：6/14/202441 1 临床资料临床资料n11 一般情况 我院2002年1月至2005年6月共行非脱垂子宫经阴道切除术（TVH）168例，全组子宫均小于14孕周大小，活动性好，无附件病变。患者年龄3662岁，平均48.7岁。168例中子宫肌瘤138例,功能失调性子宫出
3、血20例,子宫腺肌症10例,其中并卵巢囊肿2例。有手术史18例,其中输卵管结扎术10例,剖宫产史2例,卵巢剥除术4例,子宫肌瘤剥除术2例。合并肥胖12例,糖尿病8例,高血压3例,心脏病2例。切下子宫最重600g。其中15例同时行单附件或双附件切除术。术前均详细询问病史、体格检查、B超及阴道细胞学检查，必要时行诊刮术，排除恶性肿瘤、急慢性盆腔阴道炎症、盆腔粘连及全身出血性疾病等，具有手术指征，无手术禁忌症1。6/14/20245n12 手术方法 麻醉成功后取膀胱截石位，钳夹宫颈往外牵拉，于准备切开宫颈阴道黏膜下注射含催产素的生理盐水，在膀胱沟下0.2cm处环切阴道粘膜深达宫颈筋膜,钝锐性分离膀胱
4、宫颈间隙和宫颈直肠间隙；钳夹切断缝扎子宫骶主韧带,于腹膜返折处剪开前后腹膜缝4号丝线作牵引,在子宫颈峡部水平钳夹切断子宫动静脉后双重缝扎，以钩形钳将固有韧带、圆韧带、输卵管近端一并钩住向外牵拉，钳夹切断后双道缝扎留线。若子宫小于10孕周大小直接取出，若子宫大于10孕周大小则用粉碎法缩小体积后取出。若需同时行附件切除术，待子宫取出后用组织钳钳夹附件稍向外牵拉，以大弯钳钳夹骨盆漏斗韧带切断缝扎。查盆腔无异常，将盆腔前后腹膜、阴道断端前后壁四层一次连续缝合以关闭盆底，术毕阴道塞纱2块，并留置导尿管。6/14/20246n2 2结果结果n由于术前慎重选择病例，故168例中有166顺利完成手术，2例中转
5、开腹手术，无膀胱、输尿管及肠管损伤等并发症，手术时间40分钟至185分钟不等，平均72分钟，术中出血多在100ml左右，最高达450ml，平均126ml，术后病率为18.5%,术后疼痛轻多数病人不需镇痛,术后肛门排气时间92%在48小时内,平均住院时间5.6天。随诊中发现3例残端线头外露予以剪除后愈合良好。6/14/20247n3 3讨论讨论n31 非脱垂子宫阴式切除与剖腹子宫切除相比具有无与比拟的优越性，通过我们对168例病例观察体会：n（1）患者手术时间短，由于进行水压分离解剖层次清楚，术中出血少，子宫侧断端不需缝扎，少了开、关腹步骤；n（2）阴式手术仅需腰骶部松驰，术中麻醉无须象经腹手术
6、那么深，减轻麻醉难度，减少麻醉药品应用，减轻病人经济负担；n（3）对肥胖病人因经阴道容易进入手术区操作，较经腹进行手术容易，对糖尿病、心脏病、高血压等内科并发症病人，因损伤小，又不存在腹壁切口感染及切口疝问题，深受病人欢迎；n（4）术后病率低仅18.3%,因腹膜只在盆腔最低处切开,其余部分完整无损,故腹膜炎发生率低，又无切口感染之虞；6/14/20248n(5)术后栓塞性疾病发生率也极低，因病人疼痛小，恢复快，术后早期嘱其活动下肢，每日次数大于300次，故病人能尽早进行下肢及下床活动；n（6）术后肠蠕动恢复快，进食早，盆腔干扰小，胃肠恢复快，48小时内肛门排气率达92%，无肠麻痹及肠粘连发生；
7、n（7）术后不需用镇痛泵，仅部分病人肛塞美斯康定60mg.6/14/2024932 对大子宫处理 在手术刚开始阶段，子宫体积较大，向外牵拉困难时不宜急于暴露，可先将宫颈旁结缔组织剪断缝扎后牵拉就变得容易，在缩小子宫体积前最好先结扎子宫动静脉，以减少出血，在粉碎肌瘤时最好在肌瘤边缘纤维组织中进行剥离，避免进入子宫血管以引起较大出血。在子宫从阴道牵拉出来时容易引起缝合线脱落致大出血，故在考虑手术安全性方面时应注意这一点，若子宫体积较大可在阴道前壁粘膜做一倒“T”型切口，若阴道过于狭窄可行会阴侧切术以增加宽度便利，但应少用。6/14/20241033 附件切除术 既往TVH加行附件切除术使术者感到困
8、难，本组同时行附件切除15例，先将子宫切除取出，然后将附件向外牵拉，夹切缝合骨盆漏斗韧带即可。若附件有粘连，宜先将子宫对半切开，向外牵拉同侧子宫及附件，钝锐性分离粘连后附件就可游离出来，牵拉到术野予以切除。3.4 术中2例中转剖腹手术，分析原因：术前妇检时病人肌瘤较大，前壁活动尚好，但术中发现子宫后壁中下段与盆底及肠管粘连，在寻找后腹膜过程中因组织粘连界限不清，见黄色脂肪样组织，使后腹膜难以打开，中转开腹手术后发现剥离处肠壁较薄，故为防止肠管损伤，建议在局部解剖层次不清时应及早更改手术方式。6/14/20241135 阴道残端处理 初学阶段我们采用新式非脱垂阴式子宫切除术，盆腹膜及阴道残端一层
9、缝合，在临床实践中发现患者在愈合过程中残端线头外露多，导致息肉形成及出血感染，改用分层缝合即盆腔前后腹膜4号丝线缝合，两侧圆韧带处残端线头对结加固盆底，后行阴道前后壁缝合，此后随访很少发生线头外露，另外在缝合腹膜时应避免将输卵管、大网膜及肠管缝扎而引起远期并发症。36 由于手术者对手术的不断熟练，逐渐扩大手术范围2，从原来小于12孕周扩大到小于14孕周，从无手术史扩大到有手术史，手术时间逐渐缩短，手术并发症少，术后手术恢复快，术者只要熟练解剖关系，手术组成员配合默契，技术操作正确，手术步骤完全符合标准要求，正确掌握适应症及禁忌症，这种优点多、对病人又无害的手术易被患者所接受，具有广阔的应用前景。6/14/202412