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1、如何开展如何开展STEMISTEMI患者静脉溶栓治疗患者静脉溶栓治疗江门市五邑中医院胸痛中心江门市五邑中医院胸痛中心 于涛于涛2018.07.262018.07.261.STEMI1.STEMI病理机制病理机制稳定型稳定型心绞痛心绞痛不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛非非Q波心梗波心梗Q波心梗波心梗STEMIUA/NSTEMI动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成新术语新术语旧术语旧术语斑块破裂斑块破裂NSTE-ACSSTE-ACS2.再灌注治疗（30min30min决定再灌注方式）决定再灌注方式）lDTN 30minlFMC-B 120minlFMC-B FMC-B 120min120min3.
2、STEMI溶栓适应症(2Y3N)，A A 推荐推荐l发病发病12h以内以内lFMC-B 120minl排除溶栓禁忌症排除溶栓禁忌症aa，C C 推荐推荐l发病发病12-24h以内以内l进行性缺血性胸痛进行性缺血性胸痛lEKG:EKG:至少两个相邻导联至少两个相邻导联STST段抬高段抬高0.1 mV0.1 mVl或血液动力学不稳定的患者l若无直接若无直接PCIPCI条件条件1中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J.中华心血管病杂志,2015,(5):380-393.n计划进行直接PCI前，不推荐溶栓治疗(，A)；nST段压低的患者，不应采取
3、溶栓治疗(，B)；nSTEMI发病超过12 h，症状已缓解的患者，不应给予溶栓治疗(，C)。4.1绝对禁忌证n(1)既往脑出血史或不明原因的卒中；n(2)已知脑血管结构异常；n(3)颅内恶性肿瘤；n(4)3个月内缺血性卒中(不包括4.5 h内急性缺血性卒中)；n(5)3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；n(6)2个月内颅内或脊柱内外科手术；n(7)可疑主动脉夹层；n(8)活动性出血或出血素质(不包括月经来潮)；n(9)严重未控制的高血压收缩压180 mmHg和(或)舒张压110 mmHg，对紧急治疗无反应，对紧急治疗无反应。4.2相对禁忌证n(1)年龄75岁；n(2)3个月以上有缺血性卒中；n(
4、3)不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；n(4)创伤(3周内)或持续10 min心肺复苏；n(5)3周内接受过大手术；n(6)4周内有内脏出血；n(7)活动性消化性溃疡；n(8)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺；n(9)妊娠；妊娠；n(10)正在使用抗凝药物国际标准化比值(INR)水平越高，出血风险越大。5.溶栓机制纤溶酶原激活剂不同溶栓药物（纤溶酶原激活剂）比较体重90kg，最大剂量为50mg。溶栓药物溶栓药物 常规剂量常规剂量 纤维蛋白纤维蛋白特异性特异性 抗原性及过抗原性及过敏反应敏反应 全身纤维蛋全身纤维蛋白原消耗白原消耗 90分钟再通率分钟再通率(%)#TIMI 3级血流级
5、血流(%)尿激酶 30分钟,150万单位 否 无 明显5328链激酶 3060分钟,150万单位 否 有明显5032阿替普酶rt-PA 90分钟 50/100mg 是 无 轻度73-8454替奈普酶TNK-PA 3050mg根据体重*是 无 极小8563尿激酶原（pro-uk）50mg 30min是无极小78.560.8n 阿替普酶：全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg，随后0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50 mg)，继之0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注(最大剂量不超过35 mg)。半量给药法：50 mg溶于50 ml专用溶剂，首先静
6、脉推注8 mg，其余42 mg于90 min内滴完。n溶栓前普通肝素 60u/kg,12u/kg.h 维持，测APTT 1.5-2.0倍 或低分子肝素 30mg iv，1mg/kg iH q 12h6.溶栓方案n尿激酶：150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。溶栓前不抗凝，溶栓结束后12 h,皮下注射普通肝素7500 U 或低分子肝素。(前壁MI、左室血栓、房颤等)n静脉溶栓患者抗凝：至少接受48h抗凝治疗，最多8d或至血运重建。n负荷量抗血小板：75岁以下：拜阿司匹林 300mg 波立维片 300mg 75岁以上：拜阿司匹林 300mg 波立维片 75mg 7.溶栓后评估
7、溶栓开始后60180 min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。血管再通的间接判定指标间接判定指标包括：n(1)6090 min内心电图抬高的ST段至少回落50%。n(2)cTnI峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内。n(3)2 h内胸痛症状明显缓解。n(4)23 h内出现再灌注心律失常 最常见加速性室性自主心律 新出现房室传导阻滞(AVB)、束支阻滞突然改善或消失 下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓(thrombolysis in myo
8、cardial infarction，TIMI)2或3级血流表示血管再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 01级)。8.溶栓后处理n无冠状动脉造影和(或)PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院(，A)。n对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，应早期(224 h内)(2017ESC）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；9.溶栓治疗的并发症常见有牙龈、口腔黏膜和皮肤穿刺部位出血及尿中大量红细胞、消化道出血。最致命是颅内出血，发生率0.9%,死亡率达59.7%危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史以及入院时血压升高。一旦患者在开始治疗后24小时内出现神经系统状态变化，应怀疑ICH处理：1）立即停止溶栓、抗凝、抗血小板；2)急诊CT明确出血位置及出血量；3)请神经科和（或）神经外科和血液学专家会诊 4)降低颅压:抬高头部位置、甘露醇、开颅手术；4）冷凝蛋白和新鲜冰冻血浆：增加纤维蛋白原和凝血因子V、VIII；5）鱼精蛋白对抗肝素1：100；6）输入6-8U血小板；7）抗纤溶药物 8）呼吸机辅助通气