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1、一，心电图对心肌梗塞的诊断一，心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义有着重要意义心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义l冠冠脉脉成成形形术术及及溶溶栓栓术术的的广广泛泛开开展展，对对心心电电图诊断又提出了新的要求图诊断又提出了新的要求l在心梗极早期（症状发作后在心梗极早期（症状发作后6小内）诊断小内）诊断l对梗死相关冠脉的确定对梗死相关冠脉的确定l再梗死的诊断和鉴别再梗死的诊断和鉴别l再灌注的诊断标准再灌注的诊断标准l左束枝阻滞时心梗的诊断等左束枝阻滞时心梗的诊断等l这这些些都都是是在在传传统统的的心心电电图图学学外外，需需解解决决的的新课题新内容新课题新内容心电图对
2、心肌梗塞的诊断有着重要意义心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义lECG包含有关罪犯动脉和阻塞位置信息包含有关罪犯动脉和阻塞位置信息lECG同样提供有关缺血程度和再灌注的信息同样提供有关缺血程度和再灌注的信息l是是在在数数秒秒内内追追踪踪缺缺血血进进程程“实实时时”变变化化唯唯一一可可用用的的工具工具lAMI新的治疗更突出新的治疗更突出ECG解释技能的重要性解释技能的重要性l唯一可以立刻决定治疗形式唯一可以立刻决定治疗形式心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义lACC/AHA推推荐荐使使用用现现代代技技术术直直接接地地传传输输ECG到到有有网网络络浏浏览览能能力力的的
3、心心脏脏病病专专家家（移动电话或便携袖珍式计算机）（移动电话或便携袖珍式计算机）l在几分钟内以获得专家的意见在几分钟内以获得专家的意见l可可以以节节省省时时间间和和金金钱钱，并并且且可可以以改改善善病病人的治疗人的治疗12导联心电图为决定治疗策略的关键导联心电图为决定治疗策略的关键l如如果果心心电电图图显显示示ST段段抬抬高高则则为为确确定定病病人人实实施施再再灌灌注治疗受益的有力证据注治疗受益的有力证据l应应在在病病人人到到达达急急诊诊室室后后的的10分分钟钟之之内内，完完成成12导导联心电图联心电图l如如果果最最初初的的心心电电图图不不能能诊诊断断STEMI，但但病病人人仍仍有有症症状状且
4、且临临床床高高度度怀怀疑疑为为STEMI，应应每每间间隔隔5-10分分钟钟再再做做一一次次心心电电图图或或持持续续进进行行12导导联联ST段段监监测测以发现潜在的以发现潜在的ST段抬高段抬高l下下壁壁STEMI的的病病人人应应加加做做右右胸胸导导联联心心电电图图，以以发发现有无右室梗死现有无右室梗死ACC/AHA2004 AMI美国心脏病学会（美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会）和美国心脏协会（AHA）1990年推出年推出“急性心肌梗死病人早期治疗指南急性心肌梗死病人早期治疗指南”1999年再版年再版“急性心肌梗死治疗指南急性心肌梗死治疗指南”2004年再次重点推出年再次重点推出“ST段抬
5、高心段抬高心肌梗死（肌梗死（STelevationmyocardialinfarction,STEMI）治疗）治疗指南指南”急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACS）分类方）分类方法法 lACS分为两大类：分为两大类：lST段不抬高段不抬高ACS：NSTEMI，UAlST段抬高段抬高ACS：STEMI，UA Pathophysiology of ACSFuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38,II46Lipid poolLipid poolMacrophage
6、sMacrophagesStress,tensile,Stress,tensile,internalinternalShear forces,Shear forces,externalexternalFissureFissureLargefissureSmallSmallfissurefissureMural thrombusMural thrombus(unstable angina/(unstable angina/non-Q-wave MI)non-Q-wave MI)Occlusive thrombus(Q-wave MI)AtheroscleroticAtheroscleroticp
7、laqueplaquePlaquePlaquedisruptiondisruptionThrombusThrombusOne example of atherothromboticdisease progressionSTEMI流行病流行病lSTEMI一一直直是是发发达达国国家家的的重重要要公公众众健健康康问题，近年来正迅速危及发展中国家问题，近年来正迅速危及发展中国家l美美国国有有资资料料分分析析仅仅2001年年就就有有168万万人人是是因为因为ACS出院。出院。l据据美美国国NRMI-4注注册册资资料料的的保保守守估估计计，30的的ACS患者为患者为STEMIl可以推测美国每年约有可以推测
8、美国每年约有50万例万例STEMI二，急性二，急性心肌梗死诊断的新标准心肌梗死诊断的新标准AMIAMI诊断的新标准诊断的新标准 l急性演变中或新近心肌梗死诊断：急性演变中或新近心肌梗死诊断：l心肌坏死生化标志（心肌坏死生化标志（cTnT或或cTnI）或（）或（CK-MB）的典型升高）的典型升高l伴下列情况之一者：伴下列情况之一者：l心肌缺血心肌缺血症状症状l心电图新出现心电图新出现病理性病理性Q波波l心电图示新的心肌缺血（心电图示新的心肌缺血（ST段抬高或压低段抬高或压低）心肌梗死的心电图表现心肌梗死的心电图表现1,心肌缺血：心肌缺血：l相邻两个或更多导联有新的相邻两个或更多导联有新的ST段抬
9、高，段抬高，在在V1V2或或V30.2mv，在其它导联，在其它导联0.1mvl无无ST段抬高但有新的段抬高但有新的ST段压低和段压低和/或或T波波对称性倒置对称性倒置0.1mv心肌梗死的心电图表现心肌梗死的心电图表现2,心肌坏死：心肌坏死：lV1-V3导联任何导联任何Q波时限波时限30ms;lI、II、III，avL,avF或或V4至至V6相邻两个导相邻两个导联中出现异常联中出现异常Q波深度至少波深度至少1mml左（或右）束枝传导阻滞中出现新的左（或右）束枝传导阻滞中出现新的Q波波3,心电图正常不能排除心肌梗死的诊断心电图正常不能排除心肌梗死的诊断2001中华心血管病学会中华心血管病学会/中华
10、心血管病中华心血管病杂志编委会杂志编委会急性心肌梗死诊断和治疗指南急性心肌梗死诊断和治疗指南l“指南指南”规定急诊科对疑诊规定急诊科对疑诊AMI的患者的患者应争取在应争取在10min内完成临床检查，描记内完成临床检查，描记18导联心电图导联心电图l缺血性胸痛患者心电图缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断段抬高对诊断AMI的特异性为的特异性为91%。敏感性为。敏感性为46%AMI分为分为ST段抬高及无段抬高及无ST段抬高组段抬高组l根根据据GUSTO-I,IV，的的资资料料，目目前前AMI性性分分为为ST段抬高及无段抬高及无ST段抬高梗塞段抬高梗塞l在在AMI早期，还未形成早期，还未形成Q波，仅
11、有波，仅有ST-T改变改变l由于溶栓治疗或由于溶栓治疗或PTCA，大部分，大部分AMI不形成不形成Q波波l最近的多数临床试验表明，最近的多数临床试验表明，Q波性和无波性和无Q波性梗波性梗塞，临床预后无明显差别塞，临床预后无明显差别 新的分类方法对治疗具有指导作用新的分类方法对治疗具有指导作用ST段段抬抬高高型型心心肌肌梗梗死死反反映映冠冠状状动动脉脉纤纤维维素素红色血栓红色血栓性闭塞性闭塞,应采用应采用溶栓溶栓治疗治疗非非ST段段抬抬高高型型心心肌肌梗梗死死反反映映以以血血小小板板为为主主的的白白色色血血栓栓造造成成冠冠状状动动脉脉不不完完全全性性闭闭塞塞,溶栓治疗无益溶栓治疗无益,应采用应采
12、用抗血小板抗血小板治疗治疗三，三，ST段抬高心段抬高心肌梗死肌梗死(STEMI）ECGECG进展性进展性AMIl相邻两个或更多导联有新的相邻两个或更多导联有新的ST段抬高段抬高:V1V3导联导联ST段抬高段抬高0.2mV其他导联（其他导联（aVR以外以外)ST段抬高段抬高0.1mV上述改变出现于上述改变出现于2个或个或2个以上导联个以上导联确定的确定的AMIQ波时间波时间30ms，深度，深度0.1mV上述改变出现于上述改变出现于2个或个或2个以上导联个以上导联ST段抬高伴段抬高伴T波对称性倒置波对称性倒置l1，ST段段抬抬高高同同时时常常伴伴有有T波波对对称称性性倒倒置置，R波降低波降低l2，
13、T波波倒倒置置持持续续时时间间可可长长达达数数月月，而而ST段抬高常在段抬高常在24-48小时后恢复小时后恢复l3，在在24-48小小时时出出现现的的T波波倒倒置置，常常提提示示此局部有心包炎此局部有心包炎l4 4，ST抬高组和无抬高组和无ST抬高组都可演变为抬高组都可演变为Q波性或无波性或无Q波性梗塞波性梗塞四，四，ST抬高抬高AMIAMI罪犯冠脉的确定罪犯冠脉的确定STEAMI罪犯冠脉的确定罪犯冠脉的确定l由由于于冠冠脉脉成成形形术术的的广广泛泛开开展展，体体表表心心电电图图不不但但应应确确定定梗梗死死部部位位，还还应应大大致致确确定定梗梗死死相相关关冠冠脉脉以以便便在在术术前对治疗方案的
14、选择有所指导前对治疗方案的选择有所指导下壁下壁AMI右冠病变右冠病变l下壁由右冠（下壁由右冠（80%人群）和左廻旋支人群）和左廻旋支（20%）供血）供血lSTIIISTIIlSTI，STaVL1mml因为因为IIISTIIST，ST向量指向右向量指向右(III)l如伴如伴STV1提示右冠近端病变及可能有右室提示右冠近端病变及可能有右室梗塞梗塞STIIISTII,I,avlST1mm;RBBB+SB,右冠近端病变右冠近端病变STIIISTII及及STI,avl1mmV1-ST右冠近端阻塞右冠近端阻塞+右室梗塞右室梗塞下壁下壁AMI左廻旋支左廻旋支闭塞闭塞lSTIISTIIIlSTI，STaVL1
15、mmlST向量指向左向量指向左(II)，提示左廻旋支闭塞，提示左廻旋支闭塞lV1andV2 ST提示左廻旋支闭塞伴左后提示左廻旋支闭塞伴左后壁梗塞壁梗塞右室梗塞右室梗塞l右室梗塞总是由于右冠近端阻塞右室梗塞总是由于右冠近端阻塞l右室梗塞最敏感的右室梗塞最敏感的ECG标志是标志是ST-V4R1mm伴直立伴直立T波波（AMI后后12hours内）内）lV1-ST常有常有II,III,andaVFST(IIIII)也是也是右室梗塞的重要指标右室梗塞的重要指标STIIISTII及及STI,avl1mm+-右冠闭塞右冠闭塞右冠闭塞右冠闭塞敏感性敏感性91%特异性特异性70%还伴还伴还伴还伴V V1 1
16、及及及及/或或或或V4RSTV4RST右冠近端闭塞及右室梗塞右冠近端闭塞及右室梗塞右冠近端闭塞及右室梗塞右冠近端闭塞及右室梗塞敏感性敏感性79%特异性特异性100%I,avl,VI,avl,V5 5V V6ST6ST及及及及V1V2V3V1V2V3 ST ST左廻旋支闭塞左廻旋支闭塞左廻旋支闭塞左廻旋支闭塞敏感性敏感性83%特异性特异性96%Zimetbaumetal.,1Herzetal.,2Baireyetal.,3Hasdaietal.,4andLopez-Sendonetal.5前壁前壁AMI1，V1,V2和和V3ST左前降支闭塞，左前降支闭塞，ST向量指向上（向量指向上（V1,aVL
17、,aVR）2，V1V2V3ST及及aVLST伴伴aVF1mm左前降支左前降支近端近端闭塞闭塞3，V1V2和和V3ST无下壁无下壁ST或或2.5mm2.5mm及及及及/或或或或RBBBRBBB伴伴伴伴QQ波波波波左前降支第一对角左前降支第一对角支分枝后闭塞支分枝后闭塞敏感性敏感性12%特异性特异性100%左前降支近端闭塞左前降支近端闭塞左前降支近端闭塞左前降支近端闭塞敏感性敏感性78%特异性特异性62%II,III,avf II,III,avf ST ST 1mm1mm左前降支近端闭塞左前降支近端闭塞左前降支近端闭塞左前降支近端闭塞II,III,avf II,III,avf ST ST 50-7
18、0%,并在并在36小时内持小时内持续降低。是再通的最佳指标续降低。是再通的最佳指标再灌注的再灌注的ECG指证指证l2，T波倒置：波倒置：l溶栓后溶栓后24h内内ST段抬高的导联段抬高的导联T波由波由直立转为倒置直立转为倒置(深度深度1mm),可作为冠可作为冠脉再通的独立指标脉再通的独立指标l但在溶栓后但在溶栓后24小时后出现的小时后出现的T波倒置波倒置则不是再通的指标则不是再通的指标再灌注的再灌注的ECG指证指证l3，室性自主心律（，室性自主心律（60-120/分），室分），室性自主性逸搏都是再通的特异性指性自主性逸搏都是再通的特异性指标标再梗死的诊断再梗死的诊断l急急性性心心梗梗后后，梗梗死
19、死部部位位心心肌肌产产生生不不可可逆逆改改变变一一般般都都在在24小小时时内内逐逐步步坏坏死死。以以后后则梗死范围相对稳定则梗死范围相对稳定l故故临临床床上上一一般般把把急急性性心心梗梗24小小时时后后，发发生生新新的的心心肌肌坏坏死死称称为为再再次次梗梗死死为为又又一一次次冠冠脉事件所致脉事件所致心梗扩展（心梗扩展（Extension），再梗死，），再梗死，l目目现现把把原原梗梗死死部部位位发发生生新新的的心心肌肌坏坏死死称为称为心梗扩展（心梗扩展（Extension）l远远离离原原梗梗死死部部位位的的新新的的心心肌肌坏坏死死称称为为再再梗死梗死l心梗扩展和再梗死均为又一次冠脉事件心梗扩展和
20、再梗死均为又一次冠脉事件心梗扩展和再梗心梗扩展和再梗l心心梗梗扩扩展展和和再再梗梗，虽虽都都属属于于再再次次梗梗死死范范畴畴。但但两两组组在在累累及及血血管管范范围围，临临床床表表现现和预后均有不同故目前将此分两组和预后均有不同故目前将此分两组l心心梗梗24个个时时后后发发生生新新的的Q波波或或STT改改变变出现在远隔导联为出现在远隔导联为再次梗死再次梗死l出现在原梗死区域周围，则为出现在原梗死区域周围，则为梗死扩展梗死扩展梗死伸展（梗死伸展（Expansion）l原原梗梗死死区区室室壁壁变变薄薄、扩扩张张、甚甚至至膨膨出出，称称为为梗梗死死伸伸展展（Expansion），此此时时坏坏死死心心
21、肌肌数数量量不不增增加加多多见见于于大大的的透透壁壁性性心心肌梗死患者，以前壁和尖部梗死多见肌梗死患者，以前壁和尖部梗死多见l心心梗梗伸伸展展则则是是一一次次的的冠冠脉脉堵堵塞塞后后继继发发性性病理过程恶化的结果病理过程恶化的结果五，五，NSTEMINSTEMIl心肌坏死生化标志的典型升高和逐渐下降心肌坏死生化标志的典型升高和逐渐下降（cTnT或或cTnI）或（）或（CK-MB）较快增高和）较快增高和下降伴下列情况者下降伴下列情况者l心肌缺血症状心肌缺血症状l无无ST段抬高但有新的段抬高但有新的ST段压低和段压低和/或或T波对称波对称性倒置性倒置0.1mv心电图心电图 R波为主导联波为主导联T
22、波倒置波倒置（1mm）2个相邻导联个相邻导联ST段压低段压低1mm；胸前导联胸前导联深而对称、倒置深而对称、倒置T波波常与冠脉左常与冠脉左前降支近端严重狭窄有关前降支近端严重狭窄有关NSTEMIl非非ST段段抬抬高高型型心心肌肌梗梗死死反反映映以以血血小小板板为为主主的的白白色色血血栓栓造造成成冠冠状状动动脉脉不不完完全全性性闭闭塞塞,不不宜宜溶溶栓栓，溶栓治疗无益溶栓治疗无益,应采用抗血小板治疗应采用抗血小板治疗l应应对对这这类类病病人人进进行行危危险险分分层层，在在有有效效抗抗栓栓治治疗疗的基础上冠状动脉造影的基础上冠状动脉造影l高危者早期介入干预，防止病情进展高危者早期介入干预，防止病情
23、进展STST下移下移/T/T倒（疑倒（疑AMIAMI）肝素肝素+阿司匹林阿司匹林硝酸酯类（心绞痛）硝酸酯类（心绞痛）既往未用既往未用/用量不足用量不足-阻滞剂阻滞剂既往曾用既往曾用/不能耐受不能耐受-阻滞剂阻滞剂加足量加足量-阻滞剂阻滞剂加钙拮抗剂加钙拮抗剂评价临床情况评价临床情况高危病人高危病人临床稳定临床稳定CAG：适合血运重建？：适合血运重建？继续住院观察，考虑负荷试验继续住院观察，考虑负荷试验是是否否血运重建血运重建药物治疗药物治疗六，关于六，关于Q波性梗塞波性梗塞一）、病理性一）、病理性 Q波形成条件波形成条件l近近年年的的病病理理和和实实验验资资料料表表明明，心心梗梗时时病病理理性
24、性Q波波的的形形成成，需需要要具具备备以以下下三个条件三个条件梗死的直径梗死的直径l大大于于2.02.5cm。心心梗梗中中约约20左左右右，其其梗梗死死直直径径在在23cm之之间间，累累及及左左室室的的10左右。这类小梗死一般不形成病理性左右。这类小梗死一般不形成病理性Q波。波。梗死的厚度梗死的厚度57mml累及左室壁厚度的累及左室壁厚度的50以上，才形成以上，才形成Q波波l人人的的心心内内膜膜厚厚度度约约占占50，如如梗梗死死厚厚度度不不足足50一一般般不不产产生生Q波波仅仅引引起起QRS波波型型的的改改变，如顿挫、切迹、变，如顿挫、切迹、R波丢失等波丢失等梗死的部位梗死的部位l即即使使梗梗
25、死死面面积积足足够够大大梗梗死死区区还还必必需需是是在在QRS起始起始40ms部位才会引起典型的部位才会引起典型的Q波波l约约10的的梗梗死死发发生生在在基基底底部部该该部部位位的的去去极极化化是是在在QRS波波最最后后40ms处处故故引引起起QRS终终末末40ms部分的改变部分的改变梗死的部位梗死的部位lR波丢失及或波丢失及或S波加大波加大左左室室中中部部和和心心尖尖处处梗梗死死，则则可可引引起起QRS中中间间部部位位向向量量丢丢失失而而形形成成R波波丢丢失失及及或或S波加大波加大lQRS波波向向上上部部分分的的切切迹迹、顿顿挫挫、模模糊糊或或小小Q波波位位于于QRS波波前前40ms的的梗梗
26、死死，如如面面积积不不够够大大，则则可可形形成成QRS波波向向上上部部分分的的切切迹迹、顿顿挫挫、模模糊糊或或小小Q波波亦亦不不形形成成典典型型的的病病理性理性Q波波梗死的部位梗死的部位l大大多多数数大大的的心心梗梗（直直径径4cm，累累及及左左室室范范围围12），则则一一般般多多累累及及左左室室起起始始40ms去极化部位均能引起病理去极化部位均能引起病理Q波。波。梗死部位对梗死部位对QRS波的影响波的影响二）、等位性二）、等位性Q波概念波概念l由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部或在心梗极早期梗死尚未充分发展，在部或在心梗极早期梗死尚未充分发展，在体
27、表心电图上都不形成典型的病理性体表心电图上都不形成典型的病理性Q波波l为认识这些不典型的心电图改变，我们应用为认识这些不典型的心电图改变，我们应用一个新的术语，即一个新的术语，即“等位性等位性Q波波”的概念的概念来形容这些不典型的心梗心电图改变来形容这些不典型的心梗心电图改变等位性等位性Q波波l是指因梗死的面积或部位等原因，不形是指因梗死的面积或部位等原因，不形成典型的病理性成典型的病理性Q波波l而产生各种特征性而产生各种特征性QRS波群形态改变，波群形态改变，这种这种QRS波群形态改变和病理性波群形态改变和病理性Q波一样波一样，可作为诊断心梗的指标，可作为诊断心梗的指标小小Q波波l当当梗梗死
28、死面面积积小小时时虽虽位位于于左左室室去去极极化化起起始始40ms处处。但但不不能能形形成成典典型型的的病病理理Q波波，仅仅引起小引起小Q波波lTakaten等等对对小小Q波波的的定定义义是是：胸胸前前导导联联q波波不不够够病病理理性性Q波波标标准准，但但宽宽于于和和深深于于下下一个胸前导联一个胸前导联Q波波l即即QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6l或或V1V3均出现均出现q波波QRS波群起始部的切迹、顿挫波群起始部的切迹、顿挫lQRS波群起始部的切迹、顿挫波群起始部的切迹、顿挫lSelvester等等提提出出在在QRS波波群群起起始始40ms内内,V4V6导导联联上上R波波出出现现0.
29、05mV负负向向波波，和小面积心梗有关和小面积心梗有关QRS波群起始部的切迹、顿挫波群起始部的切迹、顿挫进展性进展性Q波波l进展性进展性Q波波l是是指指同同一一病病人人在在相相同同体体位位下下动动态态观观察察原原有有Q波波导导联联上上Q波波进进行行性性增增宽宽和和加加深深或或无无Q波波导导联联出出现现新新的的小小q波波，并能除外间歇性束支阻滞或预激并能除外间歇性束支阻滞或预激存在存在Q波区波区lQ波区是指面向梗死区的导联周围（上下波区是指面向梗死区的导联周围（上下或左右）均可录得或左右）均可录得Q波波l对某导联的可疑对某导联的可疑Q波可了解是否有波可了解是否有Q波波区存在。如有区存在。如有Q波
30、区，则较单一导联波区，则较单一导联Q波波更支持心梗的诊断更支持心梗的诊断l这是在体表等电位图的基础上，发展形这是在体表等电位图的基础上，发展形成的新概念成的新概念R波丢失波丢失lR波波丢丢失失是是指指由由于于使使梗梗死死使使相相关关导导联联R波波振振幅幅降降低低。R波波丢丢失失的的诊诊断断标标准准尚尚不不统统一一，我我们认为以下标准在临床上较为实用和可靠：们认为以下标准在临床上较为实用和可靠：l1、V1V4。导联。导联R波递增顺序改变波递增顺序改变l2、两个连续的胸前导联、两个连续的胸前导联R波振幅相差波振幅相差50l3、动态观察同一导联、动态观察同一导联R波进行性丢失波进行性丢失等位性等位性
31、Q波概念波概念l等等位位性性Q波波概概念念有有助助于于提提高高心心电电图图对对心心梗梗的的诊诊断断符符合合率率以以及及极极早早期期诊诊断断心心梗梗，但但需注意鉴别诊断需注意鉴别诊断.l心前导联心前导联R波顺序改变，需注意除外波顺序改变，需注意除外l肺气肿肺气肿l右室肥大右室肥大lA型预激型预激l束支传导阻滞等束支传导阻滞等七，七，Q波性梗死相关动脉的确定波性梗死相关动脉的确定Q波性梗死相关动脉的确定波性梗死相关动脉的确定l 由由于于冠冠脉脉成成形形术术的的广广泛泛开开展展，体体表表心心电电图图不不但但应应确确定定梗梗死死部部位位，还还应应大大致致确确定定梗梗死死相相关关冠冠脉脉以以便便在在术术
32、前前对对治治疗疗方方案案的选择有所指导的选择有所指导lQ波波性性梗梗死死相相关关动动脉脉的的确确定定，和和病病理理性性Q波的部位有关波的部位有关左前降支闭塞和前壁心梗左前降支闭塞和前壁心梗l 左左前前降降支支走走行行于于前前室室间间沟沟，分分出出斜斜角角支支等等分分支支。下下行行支支可可包包绕绕到到心心尖尖下下部部，其其长长度度和和后后降降支支成成反比。因此，前降支闭塞可形成：反比。因此，前降支闭塞可形成：l前间壁心梗前间壁心梗QV1V3，有时可至有时可至V4l前壁心梗前壁心梗QV2，V4，l前侧壁心梗前侧壁心梗QI、aVL、V56，l广泛前壁广泛前壁QS波见于波见于V1V6、aVL、I导导l
33、左左前前降降支支闭闭塞塞主主要要累累及及前前壁壁，常常同同时时累累及及心心尖尖部，有时可局限于前侧壁（斜角支闭塞）部，有时可局限于前侧壁（斜角支闭塞）左回旋支闭塞和后壁梗死左回旋支闭塞和后壁梗死l左左回回旋旋支支供供应应左左室室侧侧和和后后壁壁，约约10的的病病例例可可超超过过房房室室十十字字交交叉叉；形形成成后后降降支支，称称为为优优势势型型左左回回旋支。回旋支阻塞部位不同可有以下表现。旋支。回旋支阻塞部位不同可有以下表现。l侧侧壁壁梗梗死死，多多为为高高侧侧壁壁和和后后侧侧壁壁，前前侧侧壁壁少少见。见。l非非优优势势型型左左回回旋旋支支近近端端闭闭塞塞，引引起起典典型型的的后后壁壁心梗和心
34、尖扩展心梗和心尖扩展常可伴后侧壁梗死常可伴后侧壁梗死 优势型优势型左回旋支闭塞和下壁梗死左回旋支闭塞和下壁梗死l优优势势型型左左回回旋旋支支远远端端闭闭塞塞，可可引引起起下下壁壁梗梗死死，无无右右室室梗梗死死，并并可可累累及及左左右右后后分分支支，与典型的右冠脉阻塞常不易区分。与典型的右冠脉阻塞常不易区分。l优优势势型型左左回回旋旋支支近近端端闭闭塞塞，引引起起后后侧侧壁壁和和下下壁壁梗梗死死，表表现现为为RV1V2升升高高，V6V8可可有有Q波波及及ST-T改改变变。并并伴伴典典型型的的下下壁壁梗梗死改变常可合并左后分支阻滞死改变常可合并左后分支阻滞3右冠脉闭塞和下壁心梗右冠脉闭塞和下壁心梗
35、l右右冠冠脉脉主主要要形形成成后后降降支支和和右右室室支支，供供应应右右室室和和下下壁壁。90的的房房室室结结和和希希氏氏束束及及左左束束支支近近端端由由右右冠冠脉脉的的后后降降支支供供血血，85左左束束支支的的后后分分支支由由右右冠冠的的后后下下分分支支供供血血，故故下下壁壁梗梗死死时时易易引引起起AVB或或LBBB、LPHB。l典典型型的的下下壁壁梗梗死死常常是是右右冠冠闭闭塞塞所所致致，右右室室梗梗死死大大多多是是右右冠冠闭闭塞塞所所致致，小小部部分分右右室前壁梗死可是左前降支闭塞的结果室前壁梗死可是左前降支闭塞的结果心电图对心电图对Q波性梗死相关动脉的预测波性梗死相关动脉的预测l心心电
36、电图图急急性性前前壁壁心心梗梗预预测测左左前前降降支支闭闭塞塞有很高的特异性（有很高的特异性（95）l急急性性下下壁壁梗梗死死如如无无正正后后壁壁或或侧侧壁壁变变化化，则对则对右冠脉右冠脉闭塞有高度持异性。闭塞有高度持异性。l如如单单纯纯正正后后壁壁或或侧侧壁壁梗梗死死，无无下下壁壁梗梗死死则高度提示则高度提示左回旋支左回旋支闭塞闭塞l左左回回旋旋支支闭闭塞塞常常可可无无特特异异性性心心电电图图改改变变（因因侧侧枝枝循循环环）故故心心电电图图预预测测值值最最低低，有报导仅有报导仅56的符合率。的符合率。八，左束支阻滞时八，左束支阻滞时AMI的诊断的诊断左束支阻滞时左束支阻滞时AMI的诊断的诊断
37、(一一)MILIS标准标准l根根据据MILIS的的研研究究，Wackes在在1981年年提提出出以以下下几个诊断点，特异性高但敏感性低：几个诊断点，特异性高但敏感性低：l在在I,aVL,V5,V6,导有导有病理性病理性Q波波；l心前导联心前导联R波递减顺序波递减顺序改变；改变；lV1-V4导导S波波降降支支上上存存在在0.05s0.05s切切迹迹(CaberaCabera信号信号)；lV4-V6导导 R波波 升升 支支 上上 出出 现现 0.05s0.05s的的 切切 迹迹(Chapman信号信号)l原发性原发性ST-T改变（和改变（和R波方向一致）波方向一致）lTV5及及/或或TV6而而V6
38、有有Q波波左束支阻滞时左束支阻滞时AMI的诊断的诊断(二二)Sgarbossa)Sgarbossa 标准标准l2，根根据据GUSTO-I的的研研究究，Sgarbossa又又提提出出几几点补充：点补充：l1）在）在S波为主的导联，波为主的导联，ST段抬高段抬高1mm(5分分)l2）在在V1-V3导联，导联，ST压低压低1mm(3分分)l3)3)在在R波为主的导联，波为主的导联，ST抬高抬高 5mm(2分分)l计分计分3者诊断者诊断AMI的特异性为的特异性为90%,计分计分2者者为为80%。左束支阻滞时左束支阻滞时AMI的诊断的诊断l今今年年,GulaLJ的的研研究究指指出出.Sgarbossa的
39、的标标准准敏敏感感性性和和特特异异性性都都较较低低。所所以以左左束束支阻滞时支阻滞时AMI的诊断还是个难题的诊断还是个难题l因此，因此，ACC/AHA提出提出新出现的或可能是新出现的或可能是新出现的新出现的LBBB应采用溶栓治疗应采用溶栓治疗AMI+LBBB左束支阻滞时左束支阻滞时AMI的诊断的诊断远隔（远隔（remote）导联）导联ST段压低段压低 争议较大争议较大,未成共识未成共识l在在一一些些大大面面积积梗梗塞塞病病人人，远远隔隔导导联联ST段段压压低低代代表简单的电学的镜象改变；表简单的电学的镜象改变；l在在大大部部分分病病人人，远远隔隔导导联联ST段段压压低低，反反映映缺缺血血在扩展
40、，及多支血管病变；在扩展，及多支血管病变；lV1-V3导的导的ST压低，常反映后壁缺血压低，常反映后壁缺血；l镜镜像像改改变变抑抑或或是是梗梗死死扩扩展展，目目前前认认为为在在心心梗梗数数小小时时内内出出现现的的STST段段下下移移并并持持续续 2424小小以以上上振振幅幅0.5 0.5 mVmV，则则常常为为梗梗死死扩扩展展。反反之之，则则为为镜镜像像改变改变下壁心肌梗死鉴别下壁心肌梗死鉴别l正常人可以在正常人可以在、aVF导联上出现导联上出现QS、QR或或Qr波，而类似于下壁心肌梗死波，而类似于下壁心肌梗死l其产生与心脏的位置有关。心尖向前其产生与心脏的位置有关。心尖向前转位时，心脏后基底
41、部表面的电位转位时，心脏后基底部表面的电位(呈呈Qs或或QR波形波形)下壁心肌梗死鉴别下壁心肌梗死鉴别l鉴别方法：鉴别方法：l1,ST-T动态改变动态改变、aVF均出现均出现ST-T动态改变，则可确诊为下壁心肌梗死动态改变，则可确诊为下壁心肌梗死l2,aVR导联呈现导联呈现rS波波正常人由于初始向量正常人由于初始向量不变，故不变，故aVR导联常不表现导联常不表现rs波形，而应表波形，而应表现为现为QS、QR、或、或Qr波；下壁心肌梗死时，波；下壁心肌梗死时，由于初始向量常指向上方，可使由于初始向量常指向上方，可使aVR导联导联呈现呈现rS波波RBBB与下壁心肌梗死与下壁心肌梗死lRBBB时时可可在在、aVF出出现现QR(或或Qr)波，而非原来的波，而非原来的rSR波波l机机制制：此此与与右右室室负负荷荷增增加加，心心脏脏顺顺钟钟向转位有关向转位有关RBBB与下壁心肌梗死与下壁心肌梗死l鉴别要点鉴别要点l导联上出现导联上出现QR波波l单单纯纯的的RBBB虽虽偶偶尔尔可可在在、aVF导导联联呈呈现现QR波波，但但不不应应在在导导联联上上出出现现QR波波。故故、aVF导导联联均均呈呈现现QR波波时时，支支持下壁心肌梗死持下壁心肌梗死