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1、高血压治疗指南及相关药高血压治疗指南及相关药物物唐山市人民医院：庄伟指导教师：缪伟2016-05-10目录l我国人群高血压流行情况我国人群高血压流行情况 l高血压的定义、分级及危害l高血压治疗原则及药物l血压控制目标l高血压防治的对策和策略我国高血压流行病学特点患患病病率率呈呈上上升升趋趋势势。每每1010个个成成年年人人中中有有2 2人人患患有有高高血血压压；总总数数约有约有2 2亿亿患病率从南方到北方递增，不同民族之间存在差异患病率从南方到北方递增，不同民族之间存在差异知晓率、治疗率和控制率知晓率、治疗率和控制率低低高高钠钠、低低钾钾膳膳食食是是主主要要危危险险因因素素之之一一；超超重重和
2、和肥肥胖胖将将成成为为又又一重要危险因素一重要危险因素冠冠心心病病事事件件迅迅速速增增加加，但但脑脑卒卒中中仍仍是是我我国国高高血血压压人人群群最最主主要要的的并发症并发症 我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压1000万人）5.1%7.7%12.6%18.8%20.0%19591980199120022010 我国高血压三率水平低46.582.741.176.513.851.890.080.070.060.050.040.030.020.010.00.0知晓率治疗率控制率中国美国中国居民营养与慢性病状况报告（2015）%目录l我国人群高血压流行情况 l高血压的定义、分级及危害l高血压治
3、疗原则及药物l血压控制目标l高血压防治的对策和策略高血压定义高血压诊断标准高血压诊断标准：在未使药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压=140mmHg和（或）舒 张 压=90Hmg。收 缩 压140mg和舒张压90mgHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。高血压的定义原原发发性性高高血血压压：原发性高血压即高血压病，是指以血压升高为主要临床表现的一种疾病，约占高血压患者的95%。继继发发性性高高血血压压：指在某些疾病中并发产生血压升高，仅仅是这些疾病的症状之一，故又称症状性高血压，约占所有高血压患者的1%-5%（
4、妊娠后期、产后、更年期的高血压或伴有全身性疾病的高血压，均应考虑继发型高血压。如果引起高血压症状的原发病症能够治好，那么高血压就可以消失。）血压水平分类分类分类 收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压舒张压（mmHg)mmHg)正常血压正常血压 120 120 和和 80=140=140 和（或）和（或）=90=90 1 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159 140-159 和（或）和（或）90-9990-992 2级高血压（中度）级高血压（中度）160-179 160-179 和（或）和（或）100-109100-109 3 3级高血压（重度）级高血压（重度）=180 =180
5、 和（或）和（或）=110=110 单纯收缩高血压单纯收缩高血压 =140 =140 和（或）和（或）9090 高血压患者心血管风险水平分层2010年高血压防治指南高血压危害血压水血压水平升高平升高大动脉及周围动脉病变危险增加大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加肾脏疾病发生危险增加 心力衰竭发病和死亡增加心力衰竭发病和死亡增加谷峰比值降压降压谷峰比值谷峰比值：是指药物的降压谷值（T）与降压峰值（P）的比值，降压峰值是指吃药后血压下降的最大值，降压谷值是指下一次吃药前的血压下降值。如何如何判断降压效果判断
6、降压效果：如果一个药物要每日一次使用，其T/P比率不得低于50%-60%，越接近与100%越好，目录l我国人群高血压流行情况 l高血压的定义、分级及危害l高血压治疗原则及药物l血压控制目标l高血压防治的对策和策略药物治疗原则高血压治疗药物钙拮抗剂血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）受体阻滞剂利尿剂钙拮抗剂钙拮抗剂作用机制：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。代表药物：二氢吡啶类：硝苯地平、尼莫地平、氨氯地平非二氢吡啶类：地尔硫卓、维拉帕米主要作用于血管平滑肌上的钙通道，发挥舒张血管和降低血压的作用对心脏负性变时、负性传导、负性变力
7、作用是二氢吡啶类CCB 不具备的。钙拮抗剂分分类适适应症症绝对禁忌症禁忌症相相对禁忌禁忌二氢吡啶类（硝苯地平）老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉硬化无快速型行心律失常心力衰竭非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓）心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速2-3度房室传导阻滞心力衰竭不良反应：反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。中文通用药名 达峰时间（小时）半衰期（小时）常用剂量硝苯地平 0.5 1 1.7 3.4 10 30 mg，tid硝苯地平缓释 1.6 4 1.7 3.4 10 20 mg，bid硝苯地平控释 首剂达峰6 12 小时
8、1.7 3.4 30 mg，qd尼群地平 1 2 6.3 10 20 mg，tid尼莫地平 1 1.5 1.7 30 60 mg，tid佩尔地平 14.2 16.9 7.6 40 mg，bid氨氯地平 6 12 45 2.5 10 mg，qd左旋氨氯地平 6 12 35 50 2.5 5 mg，qd拉西地平 0.5 1.5 13 19 4 8 mg，qd 非洛地平 2.5 5 11 14 5 10 mg，qd西尼地平 2.8 3.7 5.2 8.1 5 10 mg，qd贝尼地平 0.8 11 0.9 1.7 2 12 mg，qd马尼地平 1 4 3.9 7.9 10 20 mg，qd地尔硫 1
9、 2 4 5 30 90 mg，bid tid地尔硫缓释 6 11 5 7 90 mg，bid维拉帕米缓释 5 7 4 7 120 240 mg，qdACEI类作用机制作用机制：抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用代表药物代表药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利。在欧美国家人群中进行了大规模临床试验。此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用肾素血管紧张素醛固酮ACEI适适应症症绝对禁忌症禁忌症相相对禁忌症禁忌症心力衰竭心肌梗死后左室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微量蛋白尿代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄血肌酐水
10、平显著升高（265 mol/L）高 钾 血 症（5.5 mmol/L）有症状的低血压（90mmHg）有妊娠可能的女性不良反应：持续性干咳，长期应用可导致高血钾。血管神经性水肿区别于ARB类药物的适应症中文药名 达峰时间（小时）半衰期（小时）常用剂量卡托普利 1 1.5 2 12.5 75 mg，tid依那普利 1 11 5 40 mg，qd贝那普利 2 4 11 5 40 mg，qd咪达普利 2 8 2.5 10 mg，qd 赖诺普利 6 8 12 5 40 mg，qd培哚普利 2 4 10 4 8 mg，qd雷米普利 1 13 17 2.5 10 mg，qd群多普利 1 16 24 1 4
11、mg，qd福辛普利 3 12 10 40 mgqdACEI常用剂量ARB作用机理作用机理：ARB 通过有效拮抗Ang 与AT1 受体结合引起的各种有害作用，增加了Ang 和AT2 受体结合所产生的有益效应，同时也使Ang 转化为Ang 1-7，发挥心血管保护作用常用药物常用药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙ARB类适适应症症绝对禁忌症禁忌症相相对禁忌症禁忌症糖尿病肾病尿蛋白/微量尿蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纤颤预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄不良反应：低血压，头昏、头痛等，中文通用药名 达峰时间（小时）半衰期（小时）常用剂量氯沙坦 3 4 6 9 50 100 mg
12、，qd缬沙坦 2 9 80 160 mg，qd厄贝沙坦 1 1.5 11 15 150 300 mg，qd坎地沙坦 2 4 9 4 16 mg，qd替米沙坦 0.5 1 20 40 80 mg，qd奥美沙坦 1 2 13 20 40 mg，qd依普沙坦 1 3 5 7 400 800 mg，qd阿利沙坦 1.5 2.5 10 80 240 mg，qdARB受体阻滞剂作用机制作用机制：通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用代表药物代表药物:（1）非选择性受体阻滞剂：竞争性阻断1和2 受体代表药物为普萘洛尔。该类药物在临床已较少应用。(2）选择性1受体阻滞剂：特异性阻
13、断1 受体，对2 受体的影响相对较小。代表药物为比索洛尔和美托洛尔，是临床常用的受体阻滞剂(3)有周围血管舒张功能的受体阻滞剂：该类药物通过阻断1 受体，产生周围血管舒张作用，如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔或通过激动3受体而增强一氧化氮的释放，产生周围血管舒张作用，如奈必洛尔。受体阻滞剂适应症适应症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症心绞痛心肌梗死后快速型心律失常稳定性心绞痛2-3度房室阻滞哮喘严重心动过缓慢阻肺周围血管病糖耐量低 受体阻滞剂常见的不良反应包括疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖脂代谢。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即撤药综合征。阻滞剂中文通用药名 名达峰
14、时间（小时）半衰期（小时）常用剂量普萘洛尔 1 1.5 2 3 20 90 mg，tid阿替洛尔 2 4 6 10 12.5 50 mg，bid拉贝洛尔 1 2 5.5 50 100 mg，tid比索洛尔 3 4 10 12 2.5 10 mg，qd美托洛尔酒石酸盐 1 2 3 4 50 100 mg，bid美托洛尔琥珀酸盐 3 7 12 24 47.5 190 mg，qd卡维地洛 1 6 7 12.5 50 mg，bid阿罗洛尔 2 10 12 10 15 mg，bid奈必洛尔 0.5 2 12 19 5 mg，qd利尿剂作用机制作用机制：通过利钠排水、降低高血容量负荷和发挥降是压作用。主要
15、药物主要药物：噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米醛固酮受体拮抗剂：螺内酯在我国，常用降压的利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。利尿剂分分类适适应症症绝对禁忌症禁忌症相相对禁忌症禁忌症袢利尿剂（呋塞米）肾功能不全心力衰竭噻嗪类利尿剂心力衰竭老年高血压单纯收缩性高血压痛风妊娠利尿剂（醛固酮类）心力衰竭心肌梗死后肾功能衰竭高血钾不良反应：与剂量有关，故通常应采用小剂量。可引起低血钾，长期应用应定期检测血钾，并适量补钾利尿剂中文通用名 作用持续时间（小时）半衰期 常用剂量氢氯噻氢 16-24 9-10 12.5-25mg，QD苄氯噻嗪 12-18 9 5-15mg，QD氯噻酮 48
16、-72 50-60 25-100mg，QD吲达帕胺 24 18 1.25-2.5mg，QD阿米洛利 6-10 6-9 5-10mg，QD螺内酯 12-96 13-24 10-40mg，QD-BID降压治疗初始用药参考强调血压强调血压160/100mmHg或高危患者起始联合或高危患者起始联合总体用药比例利尿剂中枢性降压药钙通道阻滞剂血管扩张剂血管紧张素转化酶抑制剂受体阻滞剂血管紧张素受体阻断剂0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%Series1单一用药CCBACEI 受体阻滞剂0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.
17、00%Series15.3%54.3%5.4%对2005 2010 年纳入项目管理的来自近1000个社区的25万例在社区接受治疗管理的高血压患者相关情况的统计联合治疗方案推荐参考优先推荐一般推荐不常规推荐CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类CCB+保钾利尿剂中枢性用药+阻滞剂ACEI+噻嗪类噻嗪类+保钾利尿剂ACEI+ARBCCB+噻嗪类CCB+阻滞剂研究证实，D-CCB+噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生风险前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，可以抵消受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两药合用可使不良反应减轻D
18、-CCB+噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂D-CCB+ACEI或或ARBD-CCB+受体阻断受体阻断剂剂前者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药两药有协同作用。D-CCB常见产生的踝部水肿，可被ACRI或ARB消除。ACEI或或ARB+噻噻嗪类利嗪类利尿剂尿剂ACEI和ABR由于可使血钾水平略有上升，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应联合用药联合用药利尿剂与利尿剂与受体受体阻滞剂阻滞剂：联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，因此应尽量避免该两种药物联合使用单药单药ACEI和和ARB治疗对血压控制不佳时治疗对血压控制不佳时：应考虑加量或
19、采用联合治疗方案，避免ACEI 与ARB 联合使用。固定复方制剂联合治疗的新趋势联合治疗的新趋势优点：使用方便，改善治疗依从性优点：使用方便，改善治疗依从性 缺点：不易调整剂量缺点：不易调整剂量应注意各组份的禁忌证及应注意各组份的禁忌证及不良反应不良反应传统复方制剂：复方降压片；降压传统复方制剂：复方降压片；降压0号，珍菊号，珍菊降压降压片片新型的固定复方：新型的固定复方：ACEI+噻嗪类利尿剂；噻嗪类利尿剂；ARB+噻噻嗪类利尿剂；嗪类利尿剂；D-CCBARB；特殊人群降压治疗特殊人群理想降压药物老年高血压平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用高血压伴
20、卒中常用的5种降压药物卒中一级均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用.卒中二级预防优先推荐利尿剂、ACEI，尤其是二者联用.高血压伴房颤主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用高血压伴冠心病JNC 8 对于合并冠心病的降压治疗推荐受体阻滞剂（A）和ACEI（A）/ARB（B）作为首选ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰优先选择ACEI 或ARB、受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂.推荐采取联合治疗，ACEI 或ARB 与受体阻滞剂联用，或ACEI 或ARB 与受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联用.高血压伴肾脏疾病ACEI或ARB为首选，
21、可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础代谢综合征主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗受体阻滞剂，ACEIl我国人群高血压流行情况 l高血压的定义、分级及危害l高血压治疗原则及药物l血压控制目标l高血压防治的对策和策略目录2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南普普 通通 高高 血血 压压 患患 者者 降降 至至140/90mmHg以下以下老老年年患患者者(65岁岁)收收缩缩压压降降至至150mmHg/90mmhg如如能能耐耐受受还还
22、可进一步降低可进一步降低伴伴肾肾脏脏疾疾病病、糖糖尿尿病病或或冠冠心心病病患患者者，血血压压降降至至130/80mmHg以以下下，脑卒中后血压目标脑卒中后血压目标140/90mmHg能能耐耐受受，逐逐步步达达标标。冠冠心心病病患患者者舒舒张张压压低低于于60mmHg时时，应应引引起起关注关注降压并非越快越好降压并非越快越好对对老老年年人人、病病程程较较长长或或已已有有靶靶器器官官损损害害或或并并发发症症的的患患者者，降降压压速速度度应应该慢一点该慢一点更强调缓和降压理念降压目标和方式l我国人群高血压流行情况 l高血压的定义、分级及危害l高血压治疗原则及药物l血压控制目标l高血压预防及危险人群目
23、录高血压防治的对策和策略 广泛宣传高血压防治知识；广泛宣传高血压防治知识；倡倡导导“合合理理膳膳食食、适适量量运运动动、戒戒烟烟限限酒酒、心理平衡心理平衡”的健康生活方式；的健康生活方式；改变不良行为和生活方式；改变不良行为和生活方式；易患高血压人群每易患高血压人群每6个月测血压一次。个月测血压一次。易患高血压的高危对象的标准收缩压收缩压130-139mmHg和和/或舒张压或舒张压85-89mmHg；肥胖和肥胖和/或腰围：男或腰围：男90 cm，女，女85 cm；长期膳食高盐；长期膳食高盐；男性男性55岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；高血压家族史（一、二级亲属）。高血压家族史（一、二级亲属）。中国居民营养与慢性病状况报告（2015）高血压合理用药指南 中国医学前沿杂志（电子版）2015年第7卷第6期中国高血压基层管理指南（2014年修订版）临床常用药物硝苯地平控释片（拜新同），一日两次是否合理？图左：普通片单次给药和多次给药的血药浓度随时间变化图图右：普通片和控释片给药后血药浓度随时间变化图图中MTC为最低中毒浓度，MEC为最小治疗浓度谢谢