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1、中心静脉置管中心静脉置管 及及CVPCVP监测监测蚌医一附院蚌医一附院ICU谢蕴秋谢蕴秋中心静脉置管中心静脉置管中心静脉压监测中心静脉压监测Company Logo主要内容中心静脉置管中心静脉置管 中心静脉置管术是监测中心静脉压是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给及建立有效输液给药途径的方法药途径的方法已广泛应用在已广泛应用在ICU监测中，并成为急诊科医生监测中，并成为急诊科医生的基本技能之一的基本技能之一Company Logo严重创伤、休克、急性循环衰竭严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人等危重病人需定期监测中心静脉压者需定期监测中心静脉压者需长期静脉营养或静脉输入高渗溶液或强酸强
2、碱类需长期静脉营养或静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者药物者体外循环下各种心脏手术体外循环下各种心脏手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术经静脉放置心脏起搏器者经静脉放置心脏起搏器者 适应症锁骨外伤、局部感染锁骨外伤、局部感染凝血功能障碍凝血功能障碍病人极为烦躁、兴奋、不合作病人极为烦躁、兴奋、不合作穿刺侧有明显肺气肿者穿刺侧有明显肺气肿者极度衰竭的病人极度衰竭的病人横膈上抬、纵隔移位等胸腔疾病者横膈上抬、纵隔移位等胸腔疾病者 禁忌症锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨上路锁骨上路锁骨下路锁骨下路颈内静脉颈内静脉前路前路中路中路后路后路股静脉股静脉 穿刺部位体
3、位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高平卧，最好取头低足高位，床脚抬高1525度，在两肩胛骨之间放一小枕，使双肩下度，在两肩胛骨之间放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高垂，锁骨中段抬高穿刺点选择：右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3与内与内1/3交交叉点处，锁骨下缘叉点处，锁骨下缘12cm 处，也可由锁骨中点内处，也可由锁骨中点内侧侧1-2cm进行穿刺进行穿刺 置管深度：10-15cm锁骨下静脉-下路穿刺最为广泛锁骨下穿刺途径锁骨下穿刺途径 颈内静脉-一般选用中路穿刺体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后病人仰卧，
4、头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧穿刺点选择：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈胸骨头所形成的三角区的顶点，颈 内静脉正好位内静脉正好位于此三角形的中心位置于此三角形的中心位置,与中线平行直接指向足端与中线平行直接指向足端置管深度：左侧左侧10cm，右侧，右侧1315cm右颈内静脉穿刺途径右颈内静脉穿刺途径股静脉体位：患者仰卧，将大腿外展与身体长轴成患者仰卧，将大腿外展与身体长轴成4545穿刺点选择：以左手示指和中指摸准股动脉以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约的确切位置，在股
5、动脉内侧约23mm23mm处进针，针尖处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈指向头侧，针干与皮肤呈3030角角置管深度：约约40cm40cm，如仅用与输液，置管深，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜度以进入股静脉为宜股静脉穿刺途径股静脉穿刺途径常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）注意事项严格无菌操作严格无菌操作置管时避免反复穿刺置管时避免反复穿刺穿刺过程中要严密观察患者生命体征变化穿刺过程中要严密观察患者生命体征变化机械通气的病人，置管时暂停呼吸机应用或减小机械通气的病人，置管时暂停呼吸机应用或减小潮气量潮气量CVP监测监测Central Venous Pressure CVP 是指右心
6、房或上下腔静脉胸腔段的压力是指右心房或上下腔静脉胸腔段的压力反应右心功能及血容量CVP组成：右心充盈压、静脉内壁压（静脉内血右心充盈压、静脉内壁压（静脉内血容量）、静脉外壁压（静脉收缩力和张力）、静容量）、静脉外壁压（静脉收缩力和张力）、静脉毛细血管压脉毛细血管压正常值：5-12cmH2O、3.7-8.8mmHg 什么是中心静脉压（CVP）ICU CCU 急诊科急诊科休克、心肺复苏后、体外循环心脏手术后、严重的高血压、严重创伤、外科大手术及大手术后患者及其它危重患者危重病人血流动力学监测Swan-GanzSwan-Ganz漂浮导管漂浮导管中心静脉导管中心静脉导管监测监测CVPCVP 适应症评估
7、血容量、心脏前负荷、右心功能评估血容量、心脏前负荷、右心功能指导液体治疗指导液体治疗了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的是心源性的鉴别鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭衰竭 临床意义异常原因异常原因 右心功能右心功能 循环血量循环血量 静脉张力静脉张力 胸腔及心包腔压力胸腔及心包腔压力 腹腔压力等腹腔压力等 结合动脉压变化综合分析结合动脉压变化综合分析 临床意义中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义CVPBP原因处理原则低低血
8、容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全/血容量相对过多强心药、纠酸高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低血容量不足/心功能不全收缩血管中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验：v取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入v若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足v若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全 CVP影响因素病理因素病理因素药物因素药物因素其他因素其他因素病理因素v张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩
9、、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压使肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压使 中心静脉压偏高中心静脉压偏高 v低血容量、脱水、周围血管张力下降使中心静脉低血容量、脱水、周围血管张力下降使中心静脉压偏低压偏低v测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高升高v应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降v病人应用吗啡或安定等镇静药物病人应用吗啡或安定等镇静药物使中心静脉压下使中心静脉压下降降药物因素v零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏
10、高）；体位改变；床头抬高或下降心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降v插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高心静脉压偏高vIPPVIPPV（间歇正压通气）和（间歇正压通气）和PEEPPEEP（呼气末正压通气）（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高可使中心静脉压升高2 2 5cmH5cmH2 2O O其他因素确定导管位置：尖端在右心房或近右心房的上下确定导管位置：尖端在右心房或近右心房的上下 腔静脉内腔静脉内平静呼气末、呼吸肌肉处于充分舒张时最准平静呼气末、呼吸肌肉处于充分舒张时最准正确校零：第四肋间隙腋中线（仰卧）正确校零：第四肋间隙腋
11、中线（仰卧）胸骨右缘第四肋间（侧卧）胸骨右缘第四肋间（侧卧）CVP监测用物设置CVP通道及标度 先将传感器通向病人端关闭，使传感器与大气相通，按归零键，屏幕显示对零结束，关闭大气端，将传感器与CVP导管相通校零监测CVP监测护理监测护理v保持通畅v预防栓塞v预防导管相关血行感染v正确校零v药物应用注意事项CVP的护理保持通畅避免管路扭曲避免管路扭曲保持测压管路正压保持测压管路正压 持续冲洗装置持续冲洗装置 疑有管路堵塞时不可强行冲注，立即用尿激酶疑有管路堵塞时不可强行冲注，立即用尿激酶10000u10000u注注入导管，入导管，2030min2030min后回抽，可将血块抽出后回抽，可将血块抽
12、出预防意外拔管预防意外拔管预防空气栓塞防止空气栓塞防止空气栓塞 测压前排尽管路中气泡，紧密连测压前排尽管路中气泡，紧密连接管路接管路防止中心静脉导管与压力传感器脱落防止中心静脉导管与压力传感器脱落注意手卫生注意手卫生使用一次性压力传感器使用一次性压力传感器保持压力监测部件、定标装置、冲洗溶液严格无菌保持压力监测部件、定标装置、冲洗溶液严格无菌不提倡通过压力监测系统管路输液不提倡通过压力监测系统管路输液敷料污染，及时消毒、更换敷料污染，及时消毒、更换在置管过程中一旦确认感染，应及时拔出在置管过程中一旦确认感染，应及时拔出CVPCVP导管导管并剪下导管近心端并剪下导管近心端2-3cm2-3cm行细
13、菌培养行细菌培养预防导管相关血行感染正确校零压力传感器置于心脏水平，即压力传感器置于心脏水平，即腋中线第四肋间腋中线第四肋间测压前要校正零点测压前要校正零点准确监测，尽可能排除影响准确监测，尽可能排除影响CVPCVP因素：因素：机械通气应用机械通气应用PEEPPEEP者，若病情允许可暂停者，若病情允许可暂停PEEPPEEP患者咳嗽、腹胀、烦躁时，应待其安静患者咳嗽、腹胀、烦躁时，应待其安静101015min15min后后测压测压 不宜在测压冲洗系统内加入血管活性药物及其不宜在测压冲洗系统内加入血管活性药物及其他急救药物或钾溶液，防止测压时中断上述药物他急救药物或钾溶液，防止测压时中断上述药物的输入或测压后药物随溶液快速输入体内而引起的输入或测压后药物随溶液快速输入体内而引起血压或心律的变化，甚至危及生命血压或心律的变化，甚至危及生命药物应用的注意事项CVPCVP相较于其他检查简便相较于其他检查简便是否输液：不能反映容量状态，高低均没有特定是否输液：不能反映容量状态，高低均没有特定意义，监测意义，监测CVPCVP时，一定要结合患者病情综合考虑时，一定要结合患者病情综合考虑小结Company Logo