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1、1 1例老年脆性糖尿病并发高血糖危象病人的护理2017内分泌科 XXX0101病例简介事件发生经过焦点问题分析经验总结CONTENT020203030404病人基本情况病人基本情况病例简介床 号：U6床 姓 名：张*性 别：女年 龄：75岁住院号：386531既往史：3年前诊断1型糖尿病，化验胰岛细胞抗体和胰岛素自身抗体均为阳性，一直给予门冬30胰岛素早晚餐前皮下注射否认“高血压、肾病等”病史，无家族遗传史主 诉：因“乏力2d，意识不清2h”急诊入院诊 断：脆性糖尿病、DKA、糖尿病高渗状态、急性上呼吸道感染治疗予持续心电监护、吸氧、留置胃管、Q1监测血糖、补液、纠酸、小剂量胰岛素静脉输注降糖
2、，同时给予抗生素控制感染末梢血糖为Hi；急查尿糖(+)、尿酮体(+)；血常规：WBC22.0109，中性粒细胞0.82，淋巴细胞0.12；血液生化检查：血pH 值7.05，血钾6.1mmol/L；血浆渗透压350mOsm/kg，静脉血浆葡萄糖53.7mmol/L，血肌酐154mol/L，尿素氮15.9mmol/L，果糖胺5.81，血钠140mmol/L、血氯85mmol/L。病人基本情况病人基本情况病例简介生化指标查体体温36.7，脉搏127次/min，呼吸22次/min，血压138/79mmHg事件原由事件原由o事发事发2012017 7-1 1-2929患者突发意识不清入院，入院时嗜睡、精
3、神萎靡、体型消瘦、脱水貌。患者3年来反复发生低血糖及酮症，血糖波动范围大，曾2次以低血糖昏迷收入院，均予50葡萄糖40mL静脉注射后意识清醒2017-1-29 22:30 患者入院相关检查：心电图、血常规、生化、血气、尿常规、凝血四项2017-1-29 22:40 予液体治疗、胰岛素液体治疗、胰岛素“双双C”C”强化治疗强化治疗患者意识转清，血糖控制平稳高血糖危象治疗有效救治经过救治经过时间时间地点地点患者情况患者情况治疗用药治疗用药处理结果处理结果2017-1-29 22:40监护室嗜睡、精神萎靡、体型消瘦、脱水貌。末梢血糖、血常规、心电图、急诊生化、血气等。收入我科1-297:50监护室意
4、识转清醒继续严密观察病人病情，按医嘱补液、适当补钾、胰岛素降糖，监测餐前后、睡前及凌晨血糖测末梢血糖为21.9mmol/L（此前一直为Hi），复查血pH值7.36，血钾4.7mmol/L1-309:30监护室拔除胃管，病人恢复饮食开始使用动态血糖监测联合胰岛素泵持续皮下输注门冬胰岛素血糖波动在917mmol/L，尿酮体（+）救治经过救治经过时间时间地点地点患者情况患者情况治疗用药治疗用药处理结果处理结果2017-2-2 10:40监护室血常规：WBC 6.1109/L、N 0.74、L 0.20，血液生化检查：肌酐102umol/L、尿素氮9.58mmol/L、果糖胺4.7mmol/L、血钠1
5、39mmol/L、血钾4.4mmol/L、血氯99mmol/L；尿常规：尿糖（+）、尿酮体（-）；血糖2.3mmol/L22.1mmol/L持续监测血糖并皮下胰岛素泵持续输注调糖血糖逐步控制，转普通病房2-7与2-11中餐前病房分别出现低血糖低血糖发作改门冬胰岛素30注射液，餐前皮下注射并于针对护理空腹血糖稳定，未有低血糖事件发生2017 2-26 患者出院空腹血糖稳定在6.6mmol/L12.9mmol/L，餐后血糖稳定在6.7mmol/L16.1mmol/L最终转归最终转归加强家庭功能支持，给予个体化糖尿病饮食及门冬胰岛素Tid+甘精QN降糖治疗，随访半年未出现酮症酸中毒或严重低血糖焦点问
6、焦点问题分析题分析如何对脆性糖尿病患者进行如何对脆性糖尿病患者进行高血糖危象的救治与处理？高血糖危象的救治与处理？脆性糖尿病与高血糖危象的相关知识点脆性糖尿病与高血糖危象的相关知识点脆性糖尿病（不稳定型糖尿病），属型糖尿病中病情最不稳定和最严重1。特点：血糖波动幅度大、病情不稳定、不易控制及容易发生低血糖和酮症、酮症 酸中毒的特点，是糖尿病的一大难题2。焦点问题分析焦点问题分析高血糖危象：包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）及高血糖高渗性综合征（HHS）在内的糖尿病急性并发症，危害大。老年糖尿病病人由于生理、病理等多方面的原因，在糖尿病的治疗期间更易合并低血糖反应，且容易出现负性情绪个案护理高血糖危
7、象的高血糖危象的救治与护理救治与护理胰岛素泵强化护理胰岛素泵强化护理个体化饮食个体化饮食及运动护理及运动护理心理护理与心理护理与健康教育健康教育焦点问题分析焦点问题分析焦点问题分析焦点问题分析高血糖危象的救治与护理紧急评估及处置：快速而全面地评估意识、实验室检查结果等。给予心电监护、氧气吸入，迅速建立静脉通道，立即通知医生接诊。予留置胃管（每小时注入温开水100mL），开放2条静脉通道：第1条通道，静脉输注等渗盐水，前4h补液2000mL，以后根据病情酌减；第2条通道，将重组人胰岛素50u+0.9%NS 50mL，按0.1/(kgh)速度(5mL/h)小剂量持续静脉微量泵注入。Q1h监测血糖，
8、血糖下降速度不宜过快，以每小时降低3.9mmol/L6.1mmol/L为宜；若血糖下降过快或过慢，则调整胰岛素微量泵注射速度。入院时末梢血糖Hi，静脉血糖53.7mmol/L，持续每小时静脉泵入5U胰岛素，直至9h后静脉血糖降至16.3mmol/L，改为5GS 500mL加入胰岛素8U并加入10氯化钾10mL缓慢输注5碳酸氢钠125mL纠正酸中毒（病人入院时pH值7.1）、头孢美唑钠抗感染等治疗液体治疗的护理：降糖、补液、纠酸、抗感染焦点问题分析焦点问题分析个体化饮食与运动指导根据体重、体型、年龄及活动量计算每日所需总热量，适当搭配主副食，在每日饮食总量固定的情况下进行少量多餐的配餐方案该病人
9、中餐前易出现低血糖，每天安排6餐饮食，少食多餐，早餐2/10，早餐与中餐之间加餐1/10，中餐2/10，中餐与晚餐之间加餐1/10，晚餐2/10，夜间睡前加餐1/10高血糖危象未缓解时，予卧床休息，缓解后根据血糖情况合理安排运动运动前监测血糖，当血糖6.7或16.7mmol/L不宜运动运动强度不宜过大，量力而行，每次运动不超过30min，运动在早餐、中餐后1h进行，运动时心率控制在（170年龄）/min，运动后微微出汗为适宜焦点问题分析焦点问题分析胰岛素强化治疗的护理：分两阶段第阶段“双”治疗即“持续葡萄糖监测（CGMS）”和“持续皮下胰岛素输注（CSII）”的联合应用。由责任护士皮下植入、监
10、测血糖Qid并输入CGMS，医生下载数据调整剂量。每班警惕异常血糖的发生，及时分析原因并排除故障；检查置泵部位（腹部）皮肤的情况，密切观察注射部位有无红肿、疼痛、渗血、针头脱出及胶布过敏现象；常规3d4d更换注射部位，更换输注软管及针头，不同注射部位之间相隔2cm 以上。焦点问题分析焦点问题分析胰岛素强化治疗的护理：分两阶段第2阶段门冬胰岛素tid+甘精胰岛素QN皮下注射由责任护士进行胰岛素注射及血糖监测指导：告知病人胰岛素类似物的优点及应用嘱病人注射后按时进餐指导病人配合每日多次指尖血糖监测（主要包括空腹、餐前、餐后、睡前及凌晨1:003:00时的血糖监测）及时调整治疗方案，避免低血糖。心理
11、护理主动介绍医院的环境及管理制度，消除病人陌生感；主动与病人沟通，了解病人的需求，提供饮食指导和疾病相关知识，使其感受到关心与照顾；及时发现情绪变化，与病人沟通，耐心倾听病人的倾诉；予支持性心理治疗，通过解释、说理、疏导、安慰等进行，与病人家属联系，寻求家庭功能支持，帮助病人消除消极情绪；给予病人认知疗法，帮助病人对糖尿病基本知识的了解，消除不适当的预测、误解和错误观念。主动耐心支持帮助本例病人以高血糖危象急诊入院，经紧急评估，给予及时补液、谨慎补碱、适时补钾、合理应用胰岛素等对症处理住院期间对其进行心理和行为干预，让其了解精神、应激、饮食及运动等与血糖控制的关系，指导个性化饮食、运动治疗、分阶段胰岛素强化治疗，患者血糖控制稳定，生命体征平稳增加了科室收治此类老年脆性糖尿病患者的诊疗护理经验，高血糖危象的救治能力得以提高经验总结THANK YOUEND